田茂磊　綜述，黃桂林　審校

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院貴州遵義563000）

·綜述·

腮腺良性腫瘤功能性外科手術(shù)的研究進(jìn)展

田茂磊綜述，黃桂林審校

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院貴州遵義563000）

隨著醫(yī)學(xué)上對(duì)良性腫瘤組織病理學(xué)的不斷深入認(rèn)識(shí)，腮腺區(qū)良性腫瘤的手術(shù)治療不再是單純的摘除腫瘤，如何提高手術(shù)質(zhì)量，成為腮腺良性腫瘤研究的主題。面癱、手術(shù)區(qū)域感覺(jué)麻痹、Frey's綜合征、涎瘺及手術(shù)切口造成的面部可視瘢痕，面部畸形是腮腺術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，極大地影響了腮腺手術(shù)患者術(shù)后的生活。為了解決和預(yù)防這些手術(shù)并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了大量的研究，其原則主要以保存和修復(fù)手術(shù)區(qū)域組織為主，預(yù)防和處理手術(shù)并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，體現(xiàn)出了功能性外科的原則。

腮腺手術(shù)；功能性外科；良性腫瘤；生活質(zhì)量；并發(fā)癥

腮腺區(qū)腫瘤手術(shù)必須以徹底切除腫瘤，避免術(shù)后復(fù)發(fā)為基礎(chǔ)，以腫瘤復(fù)發(fā)率為主的研究一直以來(lái)都是熱點(diǎn)。隨著對(duì)良性腫瘤的認(rèn)識(shí)，提升手術(shù)效果成為了腮腺手術(shù)的另一關(guān)鍵，而功能性外科的理念也逐漸滲入腮腺腫瘤治療中。功能性外科分為保存性功能外科和修復(fù)性功能外科兩大部分，手術(shù)以盡可能保留腮腺正常器官組織為原則，在不能保留的情況下，要求盡可能修復(fù)腮腺區(qū)域的功能，減少不良反應(yīng)，提高手術(shù)質(zhì)量，使患者感到滿意。本文旨在闡述當(dāng)前腮腺良性腫瘤功能性外科手術(shù)中常需要涉及的幾大方面。

1　保留性功能外科的體現(xiàn)

1.1手術(shù)術(shù)式的選擇

腮腺腫瘤以良性為主，約占70%～80%，其中80%位于淺葉［1］，面神經(jīng)的外側(cè)。最早的腮腺手術(shù)可追溯至1785年［2］，在1823年，腮腺腫物摘除術(shù)第一次以剜除術(shù)的方式被Bernard報(bào)道［3］。由于腮腺區(qū)腫瘤剜除術(shù)復(fù)發(fā)率可達(dá)到20%～40%［4-5］，Janes和Bailey分別在1940年和1941年對(duì)腮腺區(qū)良性腫物手術(shù)進(jìn)行了改良［6］。1958年，Patey and Thackray等［7］認(rèn)為腮腺良性腫瘤的包膜常常是不完整的。由于對(duì)良性腫瘤組織病理學(xué)的認(rèn)識(shí)受限，為保證腮腺良性腫瘤手術(shù)的徹底性，傳統(tǒng)腮腺切除術(shù)以廣泛切除腫瘤周圍組織為主，主要包括不保留面神經(jīng)的腮腺全切，保留面神經(jīng)的腮腺全切，腮腺淺葉摘除術(shù)。這種手術(shù)方式切除范圍大，手術(shù)之后的并發(fā)癥多，對(duì)此，改進(jìn)手術(shù)方式是當(dāng)時(shí)腮腺腫瘤手術(shù)的研究熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者以多形性腺瘤等良性腫瘤為例，進(jìn)行大量臨床實(shí)驗(yàn)研究，普遍認(rèn)為以腫瘤周圍0.5～1.0cm為邊界切除腫瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)率與廣泛切除腮腺組織的術(shù)式無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，確定了腮腺良性腫瘤手術(shù)的安全邊界。經(jīng)過(guò)大量腮腺淺葉部分切除術(shù)與舊式手術(shù)比較分析結(jié)果顯示，兩者在切除腫瘤后的復(fù)發(fā)率上沒(méi)有明顯區(qū)別。而選擇性深葉腫瘤摘除術(shù)，由于保留淺葉，最大程度地保留了腮腺正常組織，保存了腮腺的功能，涎瘺發(fā)生率明顯降低，同時(shí)，由于較少的解剖分離面神經(jīng)，避免了面神經(jīng)的損傷，使得面癱發(fā)生率較舊式切除術(shù)降低，目前研究認(rèn)為復(fù)發(fā)率尚需長(zhǎng)時(shí)間觀察［8］?？傊?，腮腺部分切除術(shù)可以不受腮腺腫瘤位置限制，是腮腺功能性外科手術(shù)的基礎(chǔ)。

1.2保留腮腺組織及相關(guān)器官

1.2.1腮腺組織及導(dǎo)管（Stensen’s duct）的保留：腮腺通過(guò)腺體組織分泌唾液，由腮腺導(dǎo)管排入口腔，起到濕潤(rùn)粘膜，保持口腔衛(wèi)生等作用。傳統(tǒng)腮腺腫瘤手術(shù)常常需要切除大量與腫瘤無(wú)關(guān)的腮腺實(shí)質(zhì)，術(shù)后造成口感等不適癥狀，同時(shí)手術(shù)難度增加，面癱、瘢痕及畸形等并發(fā)癥更易出現(xiàn)。腮腺部分切除術(shù)，可以有效保留腮腺實(shí)質(zhì)及腮腺導(dǎo)管，保護(hù)腮腺原有功能，并且由于組織缺損較少，術(shù)后凹陷等并發(fā)癥也較舊式手術(shù)輕。術(shù)中得以保留腮腺實(shí)質(zhì)和腮腺導(dǎo)管的患者，術(shù)后平均涎液總流率較術(shù)前降低，但明顯優(yōu)于不保留者［9］，對(duì)腮腺功能保存具有重要意義。保留的腮腺剩余組織分泌涎液，使腮腺部分切除術(shù)患者不可避免地會(huì)出現(xiàn)涎瘺，造成手術(shù)區(qū)域長(zhǎng)期不愈合。對(duì)此，手術(shù)預(yù)防和早期積極處理尤為重要。術(shù)中仔細(xì)結(jié)扎腮腺殘端，放置負(fù)壓引流，術(shù)后加壓包扎促進(jìn)組織愈合，禁酸辣刺激性飲食2周，可明顯降低涎瘺的發(fā)生率。術(shù)后涎瘺發(fā)生率4%～14%，大多數(shù)較局限，治療的首要原則是減少唾液分泌，并區(qū)別早期涎瘺與永久性涎瘺，治療效果良好。國(guó)外學(xué)者使用A型肉毒毒素治療早期涎瘺取得了良好療效，并且安全性高［10］。若為永久性涎瘺則需要考慮放射治療。

1.2.2保護(hù)面神經(jīng)的相關(guān)內(nèi)容及其最新研究：面神經(jīng)支配面部表情肌，是頜面部最重要的神經(jīng)之一。腮腺手術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)是繼腫瘤邊界之后較早被認(rèn)識(shí)到需要解決的手術(shù)問(wèn)題。由于對(duì)面神經(jīng)解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的局限，早期腮腺手術(shù)并未對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行保留或保護(hù)，往往造成永久性面癱。隨著腮腺手術(shù)術(shù)式的改良，保存和避免損傷面神經(jīng)成為腮腺手術(shù)的關(guān)鍵問(wèn)題。腮腺手術(shù)造成的面癱分為暫時(shí)性面癱和永久性面癱，發(fā)生率分別為46.1%和1.9%～3.9%［11］。術(shù)中以逆行法和順行法解剖面神經(jīng)為主，前者是以解剖面神經(jīng)下頜緣支等分支至面神經(jīng)主干，予剝離腫瘤與神經(jīng)，后者以解剖面神經(jīng)主干至腫瘤周圍分支，分離面神經(jīng)與腫瘤。國(guó)內(nèi)外研究均認(rèn)為順行法在降低面癱率的作用上優(yōu)于逆行法，被普遍使用。腮腺術(shù)中影響面癱相關(guān)因素眾多，常包括手術(shù)術(shù)式、解剖方法、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、腫瘤的組織學(xué)、腫瘤大小、炎癥及患者年齡等，但是對(duì)最為關(guān)鍵的影響因素尚無(wú)定論。當(dāng)前有研究者將腮腺區(qū)腫瘤的位置分為淺葉、深葉、前部、后部、上部、下部探究面癱發(fā)生率，即在腮腺區(qū)MRⅠ上建立兩條分割腮腺區(qū)的假想線，以經(jīng)過(guò)翼內(nèi)肌后緣的冠狀線確定腮腺前后部和以經(jīng)過(guò)樞椎劍突的水平線確定腮腺的上下部，再根據(jù)腫瘤最大徑的位置確定腫瘤在腮腺區(qū)的位置，實(shí)驗(yàn)證明上部、前部及后部的腫瘤發(fā)生術(shù)后面癱的可能性更高［12］。研究者認(rèn)為腮腺上部的組織普遍較薄，面神經(jīng)分支與該區(qū)的腫瘤位置更接近，解剖時(shí)容易損傷，而腫瘤位于腮腺前部，需要解剖更長(zhǎng)距離的面神經(jīng)，此外，深葉的腫瘤，常常需要解剖多條面神經(jīng)分支，解剖難度增加。位于這些區(qū)域的腫瘤，與面神經(jīng)聯(lián)系緊密，增加了解剖面神經(jīng)的范圍和難度，更容易損傷面神經(jīng)［13］。因此，該研究認(rèn)為影響暫時(shí)性面癱發(fā)生的首要因素是腫瘤位于腮腺區(qū)的位置。如何保護(hù)面神經(jīng)，降低面癱率是腮腺手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，改良術(shù)式及新技術(shù)的引入均不同程度降低了面癱率，有研究表明，在腮腺部分切除術(shù)中使用超聲刀可降低對(duì)面神經(jīng)的損傷［14］。術(shù)中不慎切斷面神經(jīng)或者必須切除面神經(jīng)，需考慮術(shù)中神經(jīng)游離移植修復(fù)。

1.2.3耳大神經(jīng)的保留原則：耳大神經(jīng)源于頸叢，解剖上常分為耳前支、耳垂支、耳后支，當(dāng)前有研究發(fā)現(xiàn)耳大神經(jīng)在下頜角水平以下可能發(fā)出腮腺支進(jìn)入腮腺實(shí)質(zhì)，發(fā)生率約為25%［15］，是支配腮腺區(qū)域感覺(jué)的重要神經(jīng)。早期腮腺手術(shù)中，耳大神經(jīng)并沒(méi)有和面神經(jīng)一樣受到重視，往往未予以保留，術(shù)后造成支配區(qū)域感覺(jué)功能障礙，發(fā)生刮傷、灼傷時(shí)不易察覺(jué)。1989年，Brown and Ord［16］第一次通過(guò)研究數(shù)據(jù)支持了保護(hù)耳大神經(jīng)耳后支具有恢復(fù)術(shù)區(qū)感覺(jué)功能障礙的意義。對(duì)照組實(shí)驗(yàn)證明，保留耳垂、耳后分支的患者，術(shù)后感覺(jué)功能障礙將在6～12個(gè)月恢復(fù)，不保留耳大神經(jīng)的手術(shù)患者手術(shù)區(qū)域的感覺(jué)功能障礙將逐步恢復(fù)到術(shù)前水平［17］。因此，保留耳大神經(jīng)可以加快感覺(jué)功能的恢復(fù)。國(guó)內(nèi)外研究表明，由于耳前支可能存在進(jìn)入腮腺區(qū)小分支及上頜神經(jīng)的感覺(jué)代償作用，術(shù)中損傷該分支對(duì)該區(qū)感覺(jué)的影響不大，而耳后支在損傷后，由于感覺(jué)神經(jīng)纖維的再生或是枕小神經(jīng)對(duì)該區(qū)的感覺(jué)代償，術(shù)后感覺(jué)功能障礙并不明顯，與此同時(shí)，損傷耳大神經(jīng)耳垂支后，耳垂及耳垂下區(qū)域出現(xiàn)感覺(jué)功能障礙較其他區(qū)域重，術(shù)中保留耳垂支，術(shù)后該區(qū)域感覺(jué)功能將在恢復(fù)時(shí)間上更短，感覺(jué)區(qū)域更完整。研究表明，在不影響腫瘤摘除時(shí)，保留耳后支、耳前支意義均不大，而保留耳大神經(jīng)耳垂支最為重要，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量具有積極意義［18］。

2　修復(fù)性功能外科的體現(xiàn)-組織的修復(fù)和屏障的建立

以腮腺部分切除術(shù)為基礎(chǔ)的腮腺功能性外科手術(shù)，盡可能地減少了組織的缺損，并保留腮腺功能，但術(shù)后仍不可避免面部因組織缺失而形成面部凹陷性畸形，造成患者面容的改變。同時(shí)，摘除腫瘤后，耳顳神經(jīng)的副交感和交感神經(jīng)損傷后錯(cuò)位再生導(dǎo)致有味覺(jué)刺激時(shí)，耳顳部皮膚潮紅或出汗，即味覺(jué)出汗綜合征，1923年，Lucy Frey［19］第一次描述該癥狀，它是最早被認(rèn)識(shí)的腮腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥之一，較早文獻(xiàn)顯示該癥狀發(fā)生率為2%～100%［20］，而最新文獻(xiàn)［20-21］顯示該癥狀發(fā)生率約為2.6%～14.3%。對(duì)于手術(shù)造成的面部缺損，均以自體組織轉(zhuǎn)移為主，而依據(jù)迷走神經(jīng)再生學(xué)說(shuō)，手術(shù)常采用自體組織或人工合成材料移植到腮腺切除的手術(shù)部位作為隔離屏障預(yù)防神經(jīng)纖維的錯(cuò)位愈合。因此，腮腺手術(shù)對(duì)缺損進(jìn)行組織修復(fù)的同時(shí)，應(yīng)考慮形成交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間的隔離屏障，預(yù)防味覺(jué)出汗綜合征。其目的在于修復(fù)面部外形，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

術(shù)中最常使用的是胸鎖乳突肌肌瓣，該瓣屬于腮腺區(qū)臨近組織，血供較好，存活率高，效果明顯，為當(dāng)前首選修復(fù)方法。為了避免轉(zhuǎn)移肌肉組織過(guò)多導(dǎo)致下頜后區(qū)凹陷，國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為通過(guò)轉(zhuǎn)移淺表部分胸鎖乳突肌，約1/2厚，1/3至1/2長(zhǎng)，形成肌組織瓣，范圍上可達(dá)顴弓，前可達(dá)咬肌中部［22］，同時(shí)降低了全切損傷副神經(jīng)的可能性，適用于腮腺區(qū)中等類型的缺損［23］，然而長(zhǎng)期去神經(jīng)化的肌肉萎縮有可能使凹陷再次出現(xiàn)。對(duì)于缺損較大的患者，可考慮使用血管化肌肉組織筋膜瓣，如：顳肌筋膜瓣顳淺動(dòng)脈肌肉瓣，自由皮瓣如：前臂瓣、帶蒂皮瓣如頦島瓣，腹直肌肌皮瓣等可適用［18-24］，但手術(shù)的難易度應(yīng)考慮在其中。

近年來(lái)，有研究表明真皮脂肪移植在預(yù)防味覺(jué)出汗綜合征和術(shù)后凹陷上取得了較好效果［25］，但是脂肪存在吸收和液化壞死等供區(qū)并發(fā)癥，因此，術(shù)中術(shù)后需要仔細(xì)觀察。對(duì)腮腺區(qū)解剖學(xué)的深入認(rèn)識(shí)，表淺肌肉腱膜系統(tǒng)瓣（SMAS）可作為填補(bǔ)腮腺手術(shù)后的組織缺損，同時(shí)具有屏障功能。SMAS聯(lián)合脫細(xì)胞體真皮基質(zhì)（ADM）修補(bǔ)凹陷和預(yù)防味覺(jué)出汗綜合征效果顯著［26］，不過(guò)有學(xué)者認(rèn)為，屏障的建立并不能降低味覺(jué)出汗綜合征的發(fā)生率，只能降低發(fā)生的嚴(yán)重程度和范圍，但總體上肯定了以胸鎖乳突肌為主的屏障隔離在預(yù)防味覺(jué)出汗綜合征中的積極作用［27-29］。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的味覺(jué)綜合征，可選擇皮下注射肉毒桿菌毒素治療。國(guó)外有研究者在患區(qū)皮下注射自體脂肪治療味覺(jué)出汗綜合征，并獲得了較好的臨床效果［30］。

3　切口的美容處理

手術(shù)切口的可視瘢痕一直以來(lái)是腮腺外科手術(shù)的研究熱點(diǎn)，減少術(shù)后瘢痕的影響，必然會(huì)提升患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度。因此，盡可能地去除瘢痕對(duì)患者的影響是腮腺手術(shù)切口改良和選擇的原則。1903年，Gutierrez第一次描述了腮腺手術(shù)切口的路徑問(wèn)題，1912年，Blair描述了由耳屏前至下頜后區(qū)皮膚，類似刺刀狀的經(jīng)典切口，稱之為S形切口。它是腮腺手術(shù)的經(jīng)典切口，被廣泛使用，但術(shù)后會(huì)留下明顯頸部瘢痕。為了提高手術(shù)效果，1967年，Appiani第一次提出了美容切口的概念，美容切口逐漸被改良，并獲得良好的美容效果［31］。美容切口起止耳屏前，繞耳垂至耳后發(fā)際線，需要時(shí)可向顳部延展。腫瘤的切除需要良好的視野，有文獻(xiàn)證明，美容切口在暴露腮腺上可等同于Blair切口［32］，可完全滿足手術(shù)野要求，而由于美容切口耳后部分位于發(fā)際線內(nèi)，做到了較好的隱藏，不同文獻(xiàn)均顯示，美容切口優(yōu)于傳統(tǒng)切口，應(yīng)成為腮腺手術(shù)的優(yōu)先選擇。美容切口的優(yōu)勢(shì)在于隱蔽可視瘢痕，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，術(shù)者可根據(jù)腫瘤的位置及大小對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行調(diào)整，術(shù)中盡可能采取微小切口，可以減少術(shù)后并發(fā)癥［33］。耳屏前切口［34］，類V形切口［35］，耳后切口［36］等小切口在腫瘤摘除術(shù)中的成功運(yùn)用，說(shuō)明了腮腺手術(shù)中無(wú)完全暴露整個(gè)腮腺區(qū)的必要，減少不必要的解剖，可避免對(duì)正常組織的損傷，體現(xiàn)出功能性外科的原則，同時(shí)獲得理想的手術(shù)效果。在腮腺手術(shù)中使用美容切口可以減輕可視瘢痕對(duì)患者心理造成的影響，是值得推廣和使用的。

總之，以腮腺部分切除術(shù)為基礎(chǔ)，面神經(jīng)、耳大神經(jīng)的保護(hù)，涎瘺、不對(duì)稱性凹陷畸形，味覺(jué)出汗綜合征的預(yù)防和處理是采用腮腺良性腫瘤功能性外科手術(shù)治療患者需要考慮的。在我國(guó)部分地區(qū)衛(wèi)生健康意識(shí)普遍較差，有良性腫瘤長(zhǎng)期占位性病變，瘤體體積巨大者，腮腺腺體組織被腫瘤壓迫吸收，美容切口可能不能滿足手術(shù)視野，單純的手術(shù)修復(fù)和預(yù)防措施并不一定能避免術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。對(duì)此，如何進(jìn)行腮腺手術(shù)，并沒(méi)有唯一標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合患者的主客觀情況，如：腫瘤的大小、位置、患者的主觀愿望及經(jīng)濟(jì)狀況等，而手術(shù)的最終效果也受多方面影響。因此，在治療中應(yīng)該盡可能體現(xiàn)出功能性外科的基本原則，提高患者的生活質(zhì)量。

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編輯/李陽(yáng)利

The present progress of parotid benign tumor functional surgery

TIAN Mao-lei，HUANG Gui-lin
（The Affiliated Hospital of Stomatology，Zunyi Medical College，Zunyi 563000，Guizhou，China）

With the deepening of the medical of benign tumor tissue pathology，parotidectomy is no longer a simple excision of the tumor surgery，and improving the quality of operation has been the subject of parotid benign tumor research.Postoperatively adverse complications such as facial paralysis，feeling paralyzed surgery area，F(xiàn)rey's syndrome，salivary fistula，incision of facial visible scar，facial deformity are common after parotidectomy.A large number of scholars have done researchs on how to solve and prevent these complications，and to preserve and repair a regional organizations，prevention of surgical complications，improving the patients quality of life，which embody the principle of functional surgery.

parotidectomy；functional surgery；tumor；the quality of life；complication

R739.81

A

1008-6455（2015）21-0079-05

遵義醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科研究所工作站，編號(hào)：黔教研合YJSZ字［2013］08

2015-10-11

2015-11-18