陳尚懿 李穎

[摘要] 目的 探討兩種系統(tǒng)化治療方法對(duì)近視性弱視患兒的治療方法及效果。 方法 回顧性總結(jié)在我院眼科治療的近視性弱視患兒資料共計(jì)80例（共150眼），根據(jù)治療方法不同進(jìn)行分組。 結(jié)果 觀察組患兒經(jīng)系統(tǒng)化治療后，在臨床療效方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 短小遮蓋法、閃爍紅燈法、海丁格刷法和視覺功能訓(xùn)練聯(lián)合療法對(duì)近視性弱視患兒的治療有著更優(yōu)秀的效果。

[關(guān)鍵詞] 近視性弱視；短小遮蓋；閃爍紅燈；海丁格刷

[中圖分類號(hào)] R777.44 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）36-0130-04

Comparison of clinical efficacy in children with myopic amblyopia in treatment methods of two kinds of systems

CHEN Shangyi LI Ying

Department of Ophthalmology， the Central Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the treatment and the effect of myopic amblyopia in children of two kinds of systems. Methods Analyzed and summarized the data of 80 cases（150 eyes） myopia amblyopic children retrospectively in our hospital and the children were divided into groups according to the different treatments. Results The clinical efficacy in observation group after systematic treatment were significantly better than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Short covering， flashing red light， Haidinger brush method combined with visual function training have a better therapeutic effect on children with myopic amblyopia.

[Key words] Myopic amblyopia； Short covering； Flashing red light； Haidinger brush

兒童弱視是一種常見的兒童視功能障礙類疾病，主要指眼球在沒有器質(zhì)性病變的情況下，眼睛的視力經(jīng)過(guò)矯正后仍然達(dá)不到1.0[1]。弱視如果不能及時(shí)有效地干預(yù)和控制，將迅速進(jìn)展為高度近視甚至出現(xiàn)眼球的病理性改變。目前臨床上治療兒童弱視的方法多采取綜合治療方法，主要包括閃爍紅光法、遮蓋法、海丁格刷法和視覺功能訓(xùn)練等[2]。這種療法對(duì)兒童遠(yuǎn)視性弱視具有一定的治療效果，同時(shí)很多文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[3，4]顯示其對(duì)兒童近視性弱視的療效不理想。為了進(jìn)一步探討對(duì)兒童近視性弱視的治療方法，筆者回顧性總結(jié)我院收治的相關(guān)患兒資料共計(jì)80例（共150眼），現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象為2011年3月～2013年4月期間我院眼科收治的近視性弱視患兒，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后共得到80例（共150眼）患兒資料，其中男50例，女30例，年齡5～11歲，平均（8.2±1.1）歲。80例（共150眼）患兒根據(jù)治療方法不同進(jìn)行分組：選擇短小遮蓋法、閃爍紅燈法、海丁格刷法和視覺功能訓(xùn)練聯(lián)合治療的患者38例（共75眼）為觀察組，其中包括男24例和女14例，年齡范圍為6～11歲，平均（8.4±1.2）歲，視力范圍為0.1～0.6，平均（0.42±0.02）；選擇閃爍紅燈法、全遮蓋法和視覺功能訓(xùn)練法聯(lián)合治療的患者42例（共75眼）為對(duì)照組，其中包括男26例和女16例，年齡5～10歲，平均（8.2±1.4）歲，視力范圍為0.1～0.6，平均（0.40±0.02）。兩組患兒的一般資料（視力情況、弱視情況和平均年齡等）經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。說(shuō)明兩組近視性弱視患兒在不同系統(tǒng)化療法后的數(shù)據(jù)結(jié)果具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒入院后進(jìn)行視力檢查、眼前段及眼底檢查、屈光檢查和斜視檢查。檢查結(jié)果符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組制定的兒童弱視的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：即3歲以下兒童視力低于0.5；4～5歲低于0.6；6～7歲低于0.7；或雙眼視力相差2行以上。所有患兒及其監(jiān)護(hù)人均知情并且同意配合調(diào)研工作，在知情同意書上簽字。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)鑒別診斷，排除屈光不正、斜視以及其他眼部病變引起相似癥狀的患兒，排除精神異常者或其他原因不能配合調(diào)研工作者。

1.3治療方法

所有患兒在治療前均先配鏡矯正視力，具體方法為先行眼位檢查、眼底檢查、視力和注視性質(zhì)檢查，用濃度分?jǐn)?shù)為1%的阿托品點(diǎn)滴雙眼，每天滴3次，連續(xù)滴3 d，在睫狀肌被充分麻痹后用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行檢驗(yàn)，根據(jù)驗(yàn)光結(jié)果佩戴合適的矯正眼鏡（矯正后視力應(yīng)達(dá)到0.8以上）。

1.3.1觀察組 選擇短小遮蓋法、閃爍紅燈法、海丁格刷法和視覺功能訓(xùn)練聯(lián)合治療。短小遮蓋法：對(duì)于單眼弱視者，在正常眼側(cè)的鏡片上貼白色紙片，而對(duì)于雙眼均為弱視的患兒，應(yīng)該將白色紙片交替在左右鏡片上粘貼，每天在用眼最頻繁的時(shí)刻（例如看電視、電腦和寫作業(yè)等）遮蓋2 h，如此堅(jiān)持半年，期間遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查視力。閃爍紅燈法是應(yīng)用可見光短波長(zhǎng)（630 nm左右）的光對(duì)眼底黃斑的中心區(qū)域細(xì)胞進(jìn)行刺激治療。海丁格刷法：應(yīng)用海丁格刷儀器進(jìn)行治療，囑咐患兒在治療儀器正前方按要求坐好，眼睛遵醫(yī)囑看治療鏡頭（即海丁格刷儀的目鏡）內(nèi)顯示的圖片，根據(jù)患兒耐受情況設(shè)定儀器自動(dòng)停止的時(shí)間并通過(guò)儀器上的亮度調(diào)節(jié)旋鈕調(diào)節(jié)視野亮度。另外，通過(guò)調(diào)整儀器中的轉(zhuǎn)速調(diào)節(jié)按鈕來(lái)調(diào)整目鏡內(nèi)光刷的轉(zhuǎn)動(dòng)速度，如此每天治療兩次，連續(xù)治療一個(gè)月為一個(gè)療程。視力訓(xùn)練要點(diǎn)主要包括以下幾個(gè)要點(diǎn)：一是進(jìn)行穿圈練習(xí)，具體方法是令患兒一只手拿直徑為1 cm左右的圓圈，用弱視眼看準(zhǔn)圓圈后，另一只手拿一根鐵絲穿過(guò)圓圈，此方法每日可以進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練。在訓(xùn)練的同時(shí)也具有一定的趣味性；二是刺點(diǎn)訓(xùn)練，具體方法是在白紙上用筆畫上一些患兒感興趣的圖片，訓(xùn)練前用白紙片遮住一只眼，另一只手拿一支筆，另一只眼看圖形并用筆尖對(duì)準(zhǔn)每個(gè)點(diǎn)刺下去，刺中的話可以適當(dāng)予以鼓勵(lì)，沒有刺中可反復(fù)進(jìn)行點(diǎn)刺訓(xùn)練。

1.3.2對(duì)照組 對(duì)照組選擇閃爍紅燈法、全遮蓋法和視覺功能訓(xùn)練法進(jìn)行治療，其中閃爍紅燈法和視覺功能訓(xùn)練法與觀察組治療方法相同，全遮蓋法訓(xùn)練時(shí)應(yīng)用紙片對(duì)鏡片進(jìn)行全部遮蓋，與觀察組的短小遮蓋（進(jìn)行部分遮蓋）不同。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

所有患兒在治療后1年進(jìn)行隨訪調(diào)研（包括視力復(fù)查和電話隨訪），根據(jù)匡敬群等[5]文獻(xiàn)中的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判斷：經(jīng)治療后具有雙眼單視功能，并且視力恢復(fù)至0.9（含）以上者視為顯效；經(jīng)治療后視力提高兩行及以上，但視力仍未達(dá)到0.9者視為有效；經(jīng)治療后視力無(wú)明顯變化（視力提高小于2行）甚至出現(xiàn)減退者視為失敗?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。

1.5 觀察指標(biāo)

分別在治療前后統(tǒng)計(jì)兩組患兒視力變化情況。在治療后1年時(shí)間內(nèi)，根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每名患兒進(jìn)行療效評(píng)價(jià)并統(tǒng)計(jì)，計(jì)算有效率結(jié)果；并統(tǒng)計(jì)兩組患兒在配鏡治療過(guò)程中的不良反應(yīng)情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，本研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型為隨機(jī)區(qū)組的對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，處理因素為系統(tǒng)化治療方法，區(qū)組因素為組別，對(duì)完全獨(dú)立樣本計(jì)量資料組間比較方法采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（單向結(jié)果有序）組間比較方法采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒治療前后視力結(jié)果

觀察組患兒治療后一年時(shí)間內(nèi)進(jìn)行隨訪調(diào)研，按組別計(jì)算的視力平均值為（0.88±0.01），與治療前平均視力（0.42±0.02）相比明顯提高（P<0.05），視力提高程度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組患兒近視治療效果比較

觀察組患兒治療后顯效48眼（64.0%），有效22眼（29.3%），失敗5眼（6.7%），總有效率（包括顯效率與有效率之和為93.3%），明顯高于對(duì)照組總有效率（82.7%），見表3。

表3 兩組患兒近視治療效果比較[n（%）]

2.3不良反應(yīng)

在配鏡過(guò)程中，觀察組有2例患兒在滴阿托品后出現(xiàn)輕度的眼睛紅腫，驗(yàn)光后自行恢復(fù)；對(duì)照組中有1例患兒出現(xiàn)同樣的輕度眼睛紅腫，驗(yàn)光后恢復(fù)。另外，在治療過(guò)程中，兩組患兒均未觀察到視網(wǎng)膜出血、變性和脫落等嚴(yán)重的不良反應(yīng)后果，說(shuō)明治療具有較高的安全性。

3討論

相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示兒童是近視性弱視的主要患病者，發(fā)病率在兒童中占2.83%。近視性弱視對(duì)兒童具有較大的危害，主要表現(xiàn)有以下兩點(diǎn)[6-8]：一是近視性弱視患兒的眼球會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸長(zhǎng)大，其眼軸每增加1 mm，近視程度增加300度左右；二是在近視性弱視幼兒中，約有95%左右最終會(huì)衍變?yōu)楦叨冉暎ń暥葦?shù)超過(guò)600度），約有25%的患兒在高度近視后會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、青光眼、白內(nèi)障甚至失明，具有很大的危害。而近視性弱視階段只是在兒童視覺發(fā)育早期，競(jìng)爭(zhēng)的雙眼視刺激的輸入失去平衡的結(jié)果。此階段進(jìn)行及時(shí)地矯正和控制對(duì)緩解患兒視力障礙、降低弱視眼風(fēng)險(xiǎn)具有重要的意義[9]。

3.1治療方法討論

3.1.1 治療前矯正視力討論 在所有患兒治療前的配鏡過(guò)程中應(yīng)該注意，高度近視的患兒佩戴的矯正近視鏡的頂點(diǎn)距離應(yīng)該盡可能地偏?。ㄊ够純旱难劬ΡM量的接近鏡片），最大限度避免行走過(guò)程中抖動(dòng)引起的眼睛震顫使視力增大。可以選擇的配鏡方法是使用質(zhì)地較硬的金屬類鏡架，將鏡架的鼻托盡量調(diào)低，同時(shí)可以根據(jù)情況縮短鏡腿到耳彎部的距離。值得一提的是高度近視鏡配制時(shí)必須注意眼鏡的光學(xué)中心水平移位不得大于2 mm，上下移位不得大于1 mm，最大限度防止因?yàn)殡p眼物象不能融合而產(chǎn)生的抑制和視力增加現(xiàn)象[12]。對(duì)于存在眼球震顫現(xiàn)象的患兒，應(yīng)該注意對(duì)近視性散光的度數(shù)適當(dāng)欠矯，而近視性散光可以足度矯正。同時(shí)更應(yīng)強(qiáng)調(diào)減小角膜頂點(diǎn)距離和增加鏡架的穩(wěn)定性，如能配隱形眼鏡，效果更好，因?yàn)檎痤澋难矍虼鞲叨葦?shù)鏡片會(huì)造成物象顫動(dòng)更大而影響視力提高[10]。

3.1.2 治療方法相關(guān)討論 在視力矯正后的治療方法中，應(yīng)用的遮蓋療法就是遮住一只眼，用另一只眼來(lái)看，這是歷史悠久而有效地控制弱視的方法，也是目前各種治療方法中最經(jīng)濟(jì)、最簡(jiǎn)單的方法之一。在遮蓋療法中，兩組患兒的不同之處是觀察組應(yīng)用短小遮蓋法，而對(duì)照組應(yīng)用全遮蓋法。雷春燕等[11]對(duì)79例弱視患兒用遮蓋法進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)短小遮蓋法的臨床效果明顯優(yōu)于全遮蓋法，與本研究結(jié)果具有類似的特點(diǎn)（本研究觀察組患兒有效率明顯高于對(duì)照組患兒治療有效率）。另外應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，只有在一只眼為健眼（0.9或以上），另一只眼視力低兩排以上時(shí)才能蓋住健眼。因?yàn)殡y治性弱視的視力比較難提高，如果好眼視力未達(dá)到0.9以上，為了治療差眼，就把好眼蓋住，可引起好眼視力不增加，造成日后雙眼均為低常視力而影響生活、學(xué)習(xí)[12]。故對(duì)雙眼視力相差較大的難治性弱視，應(yīng)優(yōu)先治愈視力較好眼，隨后才能蓋住好眼（健眼）治差眼，如此可以確保今后至少有一只眼視力正常，對(duì)日后生活學(xué)習(xí)影響不大。在閃爍紅光法中，應(yīng)用630 nm的紅光閃爍刺激眼底黃斑中心區(qū)域細(xì)胞，該部位是兒童眼底最敏感的區(qū)域，如果進(jìn)行合理的刺激可加速該部位細(xì)胞的增殖，進(jìn)而達(dá)到提高視力的目的。

在眼睛的視覺功能訓(xùn)練方面[13]，針對(duì)弱視患兒進(jìn)行的視覺功能訓(xùn)練是一個(gè)漫長(zhǎng)、枯燥和重復(fù)的過(guò)程。視覺康復(fù)訓(xùn)練效果與弱視患兒對(duì)訓(xùn)練方法的興趣和依從性密切相關(guān)，患兒監(jiān)護(hù)人可根據(jù)其平時(shí)的愛好和習(xí)慣進(jìn)行相關(guān)的訓(xùn)練。黃楊利等[14]在文獻(xiàn)研究中稱傳統(tǒng)的視覺功能訓(xùn)練具有單一性的特點(diǎn)，患兒在訓(xùn)練過(guò)程中很容易因?yàn)楦械娇菰锖蜔o(wú)趣等而不能持之以恒，影響訓(xùn)練效果和視覺恢復(fù)能力，如果利用電腦多媒體技術(shù)使訓(xùn)練方式多樣化并富有色彩性，可使患兒的訓(xùn)練依從性大大增加并明顯提高治療效果。

3.2 數(shù)據(jù)結(jié)果討論

本研究觀察組患兒治療選擇的短小遮蓋法、閃爍紅燈法、海丁格刷法和視覺功能訓(xùn)練聯(lián)合方法是在矯正視力至0.8以上前提下進(jìn)行的，具有較高的有效性和可行性。本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，觀察組患兒治療1年時(shí)間后，視力獲得明顯提升，由治療前的（0.42±0.02）提高到治療后的（0.88±0.01），提升幅度也明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。可能的原因包括以下兩點(diǎn)：觀察組的短小遮蓋矯正治療方法的臨床效果優(yōu)于對(duì)照組患兒全遮蓋法的臨床效果[15]；另外，觀察組應(yīng)用的海丁格刷法能在紅光閃爍刺激黃斑部位的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加深刺激，通過(guò)偏振光投射原理調(diào)節(jié)近視性弱視患兒的視功能，具有優(yōu)秀的臨床效果，與周華生等[16]的文獻(xiàn)報(bào)道具有一致性，其在文獻(xiàn)研究中用海丁格刷儀對(duì)50例弱視患兒進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療有效率達(dá)80%以上，與本研究結(jié)果具有類似性質(zhì)。

3.3總結(jié)

兒童弱視根據(jù)發(fā)生的原因不同可分為屈光不正性弱視、斜視性弱視、形覺剝奪性弱視、屈光參差性弱視和先天性弱視五種，其中屈光不正性弱視是比較常見，也是臨床治療比較復(fù)雜的弱視類型。其導(dǎo)致弱視的原因不但與患兒的年齡、病程和弱視程度有關(guān)，也與屈光不正的性質(zhì)密切相關(guān)[17]。在對(duì)弱視患兒的治療過(guò)程中，筆者總結(jié)的治療要點(diǎn)主要包括以下幾點(diǎn)：一是應(yīng)該盡早治療，很多文獻(xiàn)的觀點(diǎn)表明盡早治療能夠最大限度遏制患兒弱視的發(fā)展，同時(shí)盡早治療比晚期治療具有更優(yōu)秀的臨床效果；二是在佩戴全度數(shù)矯正鏡的條件下進(jìn)行治療和控制，這樣可以避免患兒在訓(xùn)練過(guò)程中因?yàn)榭床磺宓仍驍D眼、瞇眼等加深近視；三是合理應(yīng)用治療儀器進(jìn)行治療，尤其是在應(yīng)用海丁格刷儀器進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患兒的耐受性調(diào)節(jié)治療強(qiáng)度和治療頻率，防止造成眼睛的過(guò)度疲勞；四是眼睛的功能訓(xùn)練能夠有效調(diào)節(jié)眼球和眼部肌肉的活動(dòng)，緩解患兒用眼疲勞。

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（收稿日期：2014-08-25）