黎乾科等

[摘要] 目的 評價(jià)三維CT重建與MRI聯(lián)合應(yīng)用于經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤顯微手術(shù)切除術(shù)的價(jià)值。 方法 對100例臨床懷疑腦垂體瘤患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行頭顱MRI平掃+強(qiáng)化或動(dòng)態(tài)強(qiáng)化+多排螺旋CT薄層掃描并三維重建，應(yīng)用于經(jīng)單孔-蝶竇入路垂體腺瘤顯微手術(shù)切除術(shù)術(shù)中定位，確定手術(shù)入路的角度、深度、安全操作范圍。結(jié)果 術(shù)前提供影像信息可靠，術(shù)中定位準(zhǔn)確。腫瘤全切除85例，次全切除10例，大部切除5例。手術(shù)用時(shí)30～75 min，平均40 min。術(shù)后患者臨床癥狀均有不同程度恢復(fù)，并發(fā)癥少，無手術(shù)死亡。總治愈率69%，治愈緩解率90%。 結(jié)論 術(shù)前三維CT重建聯(lián)合MRI應(yīng)用于經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路手術(shù)，有助于提高腫瘤全切率及手術(shù)療效。

[關(guān)鍵詞] 三維重建；MRI；經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路；顯微手術(shù)；垂體腺瘤

[中圖分類號(hào)] R736.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）36-0120-04

The clinical value of multi-detector spiral CT（MDCT） with three-dimensional reconstruction and MRI in the single-nostril transsphenoidal pituitary adenomectomy

LI Qianke1 YAO Qingning1 TANG Xielin1 XIAO Kui1 XIA Xiangguo2 ZHONG Jun1 LIU Shenghua1 ZHAO Chao1

1.Department of Neurosurgery，Santai County People's Hospital in Sichuan Province，Santai 621100，China；2.Department of Neurosurgery，The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，China

[Abstract] Objective To assess the clinical value of Muhi-detector Spiral CT（MDCT）with three-dimensional reconstruction and MRI in the single-nostril transsphenoidal pituitary adenomectomy. Methods MDCT scan，MRI and MR enhancement（or contrast-enhancement） were performed in 100 patients with suspected pituitary adenoma. MDCT with three-dimensional reconstruc-tion and MRI were applied to guide the approach，to judge the safety point of view and depth and the scope of security. The retrospective analysis was performed in the patients with pituitary adenoma treated by microsurgical technique through single nostril-sphenoid sinus approach. Results Muhi-detector Spiral CT with Three-dimensional reconstruction and MRI provided reliable information. Loction of operation could be accurately determined.Total removal was achieved in 85 cases，subtotal removal was achieved in 10 cases，and most tumor removal was achieved in 5 cases. Time of the operation lasted in 30～75 minutes； The average time of the operation was 40 minutes. Clinical symptoms of patients after operation in some degree were improved，and there were fewer complications，and no cases of death. The cure rate was 69%；The cure and remission rate was 90%. Conclusion The three-dimensional CT reconstruction with MRI for single-nostril-transsphenoidal pituitary adenoma microsurgical resection contributed to improving the rate of tumor resection，and surgical effect.

[Key words] Three-dimensional reconstruction； Magnetic resonance imaging； The single nostril-sphenoid sinus approach；Microsurgery； Pituitary adenoma

垂體瘤是臨床上常見的顱內(nèi)良性腫瘤之一，其發(fā)病率占人群的（2～7）/10萬，在顱內(nèi)腫瘤發(fā)病中占10%～15%[1]。近年來，垂體瘤的發(fā)生率呈不斷上升的趨勢，垂體瘤分泌激素亢進(jìn)，導(dǎo)致患者催乳素（prolactin，PRL）、生長素（growth hormone，GH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）等激素的增高，從而引起患者性功能減退、肥胖、毛發(fā)增多，特別是女性患者，可導(dǎo)致流產(chǎn)、不孕、月經(jīng)失調(diào)、泌乳的發(fā)生，對患者及其家庭帶來很大傷害[2]。顯微經(jīng)鼻蝶手術(shù)已經(jīng)是治療垂體腺瘤的主要方式。隨著現(xiàn)代顯微技術(shù)和影像學(xué)在神經(jīng)外科的發(fā)展，給術(shù)前評估、制定手術(shù)方案、術(shù)中準(zhǔn)確定位提供了可靠依據(jù)，采用顯微經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體瘤不僅大大提高治療效果，因創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，也順應(yīng)了現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展。本文對2003年3月～2012年1月收治的采用顯微經(jīng)鼻蝶竇切除的100例垂體瘤患者進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2003年3月將64排螺旋CT薄層掃描并三維CT重建與MRI聯(lián)合應(yīng)用于經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤摘除術(shù)，至2012年1月100例手術(shù)（病理確診垂體腺瘤）。其中男41例，女59例，年齡17～63歲，病程6 d～20年，平均4.6年。腫瘤類型：根據(jù)大體形態(tài)分型：巨大腺瘤19例，大腺瘤62例，微腺瘤19例；內(nèi)分泌結(jié)果分型：PRL型49例，GH型23例，無功能型19例，ACTH型4例，混合型5例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行頭顱MRI平掃+強(qiáng)化或動(dòng)態(tài)強(qiáng)化+螺旋CT掃描并三維重建（多平面重組MPR、表面遮蓋成像技術(shù)SSD、最大密度投影MIP、容積再現(xiàn)技術(shù)VRT）。利用CT與MRI提供的解剖學(xué)信息，按單鼻孔經(jīng)蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)模擬手術(shù)入路測量相關(guān)重要數(shù)據(jù)，同時(shí)多角度多方位觀察，設(shè)計(jì)個(gè)體化手術(shù)方案。

1.3 手術(shù)適應(yīng)證

腫瘤直徑5～45 mm；鞍內(nèi)腫瘤向蝶竇生長；大腺瘤、巨大腺瘤向鞍上垂直生長，輕度向鞍旁生長。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)中充分利用影像學(xué)信息；定位由下而上逐層進(jìn)行。 一般選擇右側(cè)鼻孔入路，頭后仰25°，顏面消毒，清洗鼻腔。腎上腺素鹽水紗條填塞雙鼻腔，右側(cè)5 min后拔除。擴(kuò)張器順鼻腔自然置入，至鼻咽交界處（可見梨骨游離緣），擴(kuò)張器頭部緩緩向上滑行約20 mm，張開，即可見蝶篩隱窩內(nèi)的蝶竇開口。以蝶竇開口連線為上界的極限，擴(kuò)張鼻腔后，沿中鼻甲方向置長臂窺鼻器，用力撐開將鼻甲推向外側(cè)，于長臂窺鼻器間放入前端外翻的特制蝶竇撐開器。閉合蝶竇撐開器緊貼蝶竇前壁稍用力向左側(cè)旋轉(zhuǎn)折斷骨性鼻中隔并牽開兩側(cè)蝶竇前壁黏膜、骨膜。上下滑動(dòng)撐開器分離骨膜，將黏膜向后外翻，暴露一側(cè)鼻中隔后端及蝶竇前壁骨質(zhì)，在蝶竇前壁正中旁開約3～5 mm蝶竇開口處向內(nèi)向下打開蝶竇前壁，形成約1.5 cm×2.0 cm的骨窗。剝離蝶竇頂壁黏膜并向外分離，鑿開鞍底，形成直徑約1 cm的骨窗。電凝硬膜，消毒試穿證實(shí)無血和腦脊液后十字切開，顯露腫瘤。在顯微鏡下刮除或吸除、切除腫瘤。明膠海綿加EC耳腦膠封閉鞍底。重建鞍底后，對合蝶竇前壁黏膜。拔除左鼻腔內(nèi)填塞的紗條，鼻中隔復(fù)位，用液狀石蠟浸泡過的硅管置于雙側(cè)鼻腔。

2 結(jié)果

（1）犁狀骨游離面下緣（后鼻腔與咽部交界處）距蝶竇開口的距離：17.6～25.3 mm，平均（21±1.4）mm。100例蝶竇內(nèi)特征性的分隔或腔隙及內(nèi)、外關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（頸內(nèi)動(dòng)脈與蝶竇、視神經(jīng)與蝶竇、翼管與蝶竇的關(guān)系）蝶竇各壁及鞍底骨質(zhì)特點(diǎn)；頸內(nèi)動(dòng)脈間距（經(jīng)垂體窩中點(diǎn)冠狀切面最小值15.4 mm）及走形；垂體瘤的特征（大小、形態(tài)、信號(hào)、邊緣、伸展方向）與重要毗鄰垂體柄、下丘腦、視交叉、鞍膈、海綿間竇（兩側(cè)海綿竇間距最小值9.0 mm）及向海綿竇和鞍旁的侵犯情況（是否包繞頸內(nèi)動(dòng)脈）等均可清晰顯示，部分資料可見基底竇、鞍背竇。3D-MIP正中矢狀位成像直觀地顯示出鼻腔-蝶竇-垂體窩-腫瘤的關(guān)系圖；DS-CTA、VRT、MIP、SSD多方位、多層次顯示腫瘤與鄰近血管及顱骨的三維空間關(guān)系（封三圖6～12）。MRI可獲知腫瘤生長全貌，清晰顯示出垂體瘤與重要毗鄰垂體柄、下丘腦、視交叉、鞍膈，尤其在顯示垂體瘤向海綿竇和鞍旁的侵犯情況。術(shù)前測量入路的深度、最佳角度和安全開窗范圍與手術(shù)實(shí)際相符。

（2）臨床評價(jià)：隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年，平均3.5年；腫瘤全切除85例（85.0%），次全切除10例（10.0%），大部切除5例（5.0%）；復(fù)發(fā)4例（4.0%）；治愈率69%，治愈緩解率90%。手術(shù)評價(jià)：用時(shí)30～75 min，平均40 min，手術(shù)開始到鑿開鞍底常僅需約10 min，一般出血量<50 mL。術(shù)中無一例需要在X線監(jiān)護(hù)下能準(zhǔn)確確定鞍底位置，打開鞍底無一例偏斜，無硬腦膜破損、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷、下丘腦損傷、海綿竇大出血等并發(fā)癥發(fā)生，無一例手術(shù)死亡。

3 討論

MRI以其多平面成像和高軟組織分辨能力的優(yōu)勢，了解腫瘤生長全貌，在顯示出垂體瘤與重要毗鄰垂體柄、下丘腦、視交叉、鞍膈，尤其在顯示垂體瘤向海綿竇和鞍旁的侵犯情況等具有優(yōu)勢；但螺旋CT三維重建圖像立體感強(qiáng)：可任意角度動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)血管，客觀和細(xì)致地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)顯示頸內(nèi)動(dòng)脈系、椎動(dòng)脈系和Willis環(huán)血管全貌，顱底骨性結(jié)構(gòu)（蝶竇、蝶鞍）三維CT重建更具獨(dú)特優(yōu)勢，矢狀面能較清楚而直觀地顯示出鼻腔-蝶竇-垂體窩-腫瘤的關(guān)系圖，這對采用經(jīng)鼻腔-蝶竇入路的顯微鏡下切除方式的入路提供了重要的影像線路圖；Enatsu K[3]等強(qiáng)調(diào)：三維CT重建提供的關(guān)于蝶竇及其毗鄰的解剖學(xué)信息是經(jīng)蝶手術(shù)避免手術(shù)并發(fā)癥必須的。利用三維CT重建與MRI互補(bǔ)性，能較清楚地顯示出垂體瘤的特征（大小、形態(tài)、信號(hào)、邊緣、伸展方向）、垂體瘤與周圍組織關(guān)系的解剖結(jié)構(gòu)，可較真實(shí)地反映出入路相關(guān)解剖的影像信息；按單鼻孔經(jīng)蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)模擬手術(shù)入路測量重要參照數(shù)據(jù)，同時(shí)多角度、多方位觀察以明確鼻中隔、蝶竇、鞍底三者之間的關(guān)系、鞍底骨質(zhì)厚度、解剖變異、病變范圍、毗鄰關(guān)系等以及矢狀位上鞍底的形狀來確認(rèn)鞍底開窗的位置及準(zhǔn)確定位手術(shù)徑路的深度和角度。MRI信號(hào)與垂體瘤質(zhì)地密切相關(guān)；T1WI呈等高信號(hào)者瘤組織質(zhì)地脆軟，易于吸除或刮除出；部分ACTH腺瘤MRI表現(xiàn)為T2低信號(hào)，呈均勻強(qiáng)化，質(zhì)地較韌，易出血，且與正常垂體組織不易區(qū)別，切除困難，故MRI可用于判斷垂體瘤切除的難易程度。螺旋CT薄層掃描并三維重建聯(lián)合MRI可清晰顯示海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿間竇及腫瘤特征與手術(shù)入路的空間關(guān)系，有助于術(shù)者在手術(shù)過程中始終有一個(gè)立體的概念，術(shù)中代替X線機(jī)指引手術(shù)入路方向，彌補(bǔ)顯微經(jīng)蝶手術(shù)存在盲區(qū)、操作空間有限等不足，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥。只要熟練掌握經(jīng)蝶人路解剖和具備嫻熟的手術(shù)技巧，充分利用重要解剖標(biāo)志并注重解剖變異、腫瘤特征，設(shè)計(jì)和實(shí)施個(gè)體化手術(shù)方案，就能充分發(fā)揮顯微經(jīng)蝶手術(shù)中的優(yōu)勢，達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的滿意效果[4]。

頸內(nèi)動(dòng)脈間距及走形的臨床意義：垂體瘤可能使頸內(nèi)動(dòng)脈形態(tài)及位置改變。利用三維CT重建術(shù)前了解蝶鞍區(qū)頸內(nèi)動(dòng)脈的間距及走向，對臨床開展經(jīng)鼻蝶竇鞍區(qū)手術(shù)有很重要的幫助及指導(dǎo)意義。從本組資料來看，正常兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈在前床突冠狀切面距離最近，經(jīng)垂體窩中點(diǎn)冠狀切面（頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段次之），后床突后床突冠狀切面較遠(yuǎn)， 腫瘤可使間距改變甚至包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，臨床上如遇頸內(nèi)動(dòng)脈間距較近而開展經(jīng)鼻蝶竇鞍區(qū)手術(shù)時(shí)，極有可能損傷頸內(nèi)動(dòng)脈而造成致命性大出血，其發(fā)生率為0.4%～1.4%[5-7]。以上解剖數(shù)據(jù)提醒手術(shù)時(shí)向兩側(cè)海綿竇方向刮除時(shí)最好不要超過20 mm，15 mm以內(nèi)最安全，以免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈而出現(xiàn)大出血。盡管大的腫瘤可使間距加大，但應(yīng)警惕術(shù)中切除大的瘤體的牽拉和減壓后也可能使間距發(fā)生縮小，術(shù)后CT也發(fā)現(xiàn)不少向鞍旁生長的病例頸內(nèi)動(dòng)脈間距縮小。頸內(nèi)動(dòng)脈常在蝶竇外側(cè)壁上形成壓跡及隆起，以及毗鄰關(guān)系變異通常也是發(fā)生頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的解剖學(xué)因素之一。手術(shù)進(jìn)入蝶竇腔時(shí)不了解此處的解剖毗鄰關(guān)系及變異，極有可能損傷頸內(nèi)動(dòng)脈。鞍底向兩側(cè)擴(kuò)大時(shí)要注意勿損傷頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，一旦出血可用明膠海綿壓迫止血。

擴(kuò)張器順鼻腔自然置入，至鼻咽交界處（可見梨骨游離緣），擴(kuò)張器頭部緩緩向上滑行約20 mm，張開，可見蝶竇開口（距鼻前孔前緣約66 mm）。此法既易找到蝶竇開口，又可避免不必要的鼻黏膜損傷。由于存在解剖變異，故我們認(rèn)為以人群平均角度、深度為參考，以實(shí)際測量結(jié)果定義入路最佳角度、深度則定位更準(zhǔn)確。多數(shù)蝶竇間隔不在中線而偏于一側(cè)，故間隔不能作為手術(shù)中線的標(biāo)志[8]。有時(shí)術(shù)中憑經(jīng)驗(yàn)常難鑒別是蝶竇隔還是鞍底，但可根據(jù)MRI和鞍區(qū)薄層CT蝶竇內(nèi)特征性的分隔或腔隙以及術(shù)中殘留的梨骨和蝶嵴為主要中線標(biāo)志準(zhǔn)確定位中線和鞍底。薄層增強(qiáng)CT加三維重建能確認(rèn)蝶竇的形態(tài)特征及內(nèi)、外關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，對經(jīng)蝶手術(shù)的術(shù)前評價(jià)和計(jì)劃具重要意義。蝶竇為翼突基底和翼管周圍氣化型者在術(shù)中應(yīng)盡可能避免觸及蝶竇底部，勿傷翼管動(dòng)脈和神經(jīng)；蝶骨小翼、前床突氣化型者視神經(jīng)管管壁骨質(zhì)薄弱，術(shù)中須警惕勿傷視神經(jīng)。鞍底開窗根據(jù)腫瘤的大小、位置、高度及與其雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)隆起間的關(guān)系確定骨窗的安全范圍。鞍底骨厚薄不均，前下壁較薄，僅有幾十微米或已被腫瘤破壞。垂體腺瘤切除手術(shù)中打開鞍底的范圍，前界一般不超過鞍結(jié)節(jié)，后界一般不超過鞍背，左右兩側(cè)可達(dá)到海綿竇內(nèi)側(cè)緣，鞍底橫徑限制在1 cm內(nèi)較安全。為了徹底切除腫瘤，必須盡可能擴(kuò)大鞍底骨窗以暴露手術(shù)視野，但要注意鞍底打開的范圍，把握方向和力度，過度向前、后或兩側(cè)，均可能造成海綿竇、腦干等重要結(jié)構(gòu)損傷或嚴(yán)重腦脊液漏，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。術(shù)中鏡下直接對平坦形鞍底（鞍底平坦者5例）定位，即使鞍內(nèi)占位向下壓迫鞍底突入竇腔，也可能顯得較為盲目。借助影像準(zhǔn)確定位，可避免術(shù)中操作時(shí)由于解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

鞍底修補(bǔ)用明膠海綿加EC耳腦膠封閉修補(bǔ)，術(shù)畢鼻腔內(nèi)置硅膠管固定鼻中隔，方法簡單，操作方便， 且能保持術(shù)后患者鼻腔通氣，減少痛苦，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，術(shù)后硅膠管拔除更方便；但要注意置硅膠管時(shí)勿誤插入蝶竇內(nèi)，用長臂窺鼻器直視下置入可避免；對于向鞍上生長未達(dá)全切的腫瘤，有利于防止術(shù)后鞍內(nèi)積血、囊腫的發(fā)生，促使鞍上殘留腫瘤下塌入鞍內(nèi)，便于二期手術(shù)切除腫瘤。避免損傷覆蓋在腫瘤上方的前后蛛網(wǎng)膜隱窩，盡量保持蛛網(wǎng)膜完整性，因此在切開、搔刮腫瘤時(shí)必須時(shí)刻注意。但若術(shù)中漏口較大，有大量腦脊液漏，采用明膠海綿填塞、自體脂肪和EC耳腦膠嚴(yán)密修補(bǔ)重建鞍底，至術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏[9-11]。

滲血多時(shí)可將明膠海綿包裹凝血酶壓迫大多能止血，一般術(shù)腔不需放置引流。本組病例中術(shù)后尚未見顱內(nèi)感染、長期腦脊液漏、鞍內(nèi)積血、空蝶鞍、囊腫的發(fā)生。Tamasauskas A[12]等用涂血纖蛋白原和凝血酶凝結(jié)因子的含藥膠原海綿TachoSil輔助封閉鞍底，取得良好療效。盡管明膠海綿、凝血酶有止血作用，術(shù)腔放置引流管對手術(shù)滲血也有幫助，但術(shù)中止血是關(guān)鍵，切勿損傷海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈，海綿竇、海綿間竇損傷出血應(yīng)及時(shí)用明膠海綿壓迫。當(dāng)腫瘤侵犯海綿竇、包繞頸內(nèi)動(dòng)脈以及巨大海綿間竇時(shí)選擇手術(shù)入路應(yīng)謹(jǐn)慎，有時(shí)只能行早期減壓，而不應(yīng)過分追求全切。

綜上，術(shù)前三維CT重建聯(lián)合MRI應(yīng)用為顯微經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路手術(shù)提供一定的個(gè)體化解剖形態(tài)，用于制定術(shù)前規(guī)劃方案，有助于手術(shù)的順利開展，避免損傷重要的解剖結(jié)構(gòu)，有助于提高腫瘤全切率及手術(shù)療效。

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（收稿日期：2014-07-11）