蘇忠周+韓運(yùn)生++周躍++陳鐘樑

[摘要] 目的 探討術(shù)中實(shí)時(shí)超聲在顱內(nèi)膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)中定位、引導(dǎo)腫瘤切除及實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腫瘤切除范圍的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2011年6月～2015年8月入住我院的顱內(nèi)膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)患者74例， 根據(jù)術(shù)中是否超聲引導(dǎo)分為超聲組（39例）和對(duì)照組（35例），超聲組使用術(shù)中超聲掃描定位腫瘤，了解病灶的大小范圍、形態(tài)與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，選擇合理的手術(shù)入路和皮層切口并監(jiān)測(cè)腫瘤切除范圍，對(duì)照組術(shù)中未使用超聲，對(duì)比分析兩組腫瘤定位準(zhǔn)確率及全切率，同時(shí)記錄術(shù)后顱內(nèi)感染、腦挫傷等并發(fā)癥情況。 結(jié)果 超聲組腫瘤定位準(zhǔn)確率高于未用超聲組（100.0% vs 82.9%，P<0.05），超聲組腫瘤全切率高于對(duì)照組（82.1% vs 51.4%，P<0.05）。超聲組無(wú)顱內(nèi)感染、腦挫傷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 應(yīng)用術(shù)中超聲技術(shù)切除顱內(nèi)膠質(zhì)瘤具有定位準(zhǔn)確、有效保護(hù)重要結(jié)構(gòu)和大血管、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腫瘤切除范圍等優(yōu)點(diǎn)，可提高手術(shù)全切率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 腦膠質(zhì)瘤；顯微手術(shù)；術(shù)中超聲；準(zhǔn)確率；全切率

[中圖分類號(hào)] R445.1；R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）27-0095-03

膠質(zhì)瘤是一種常見的發(fā)生于神經(jīng)外胚層的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)切除是其最主要及最基本的治療方法[1]。如何能夠準(zhǔn)確對(duì)腫瘤定位、最大程度地切除腫瘤及減少患者的功能損傷程度、提高生存質(zhì)量是手術(shù)療效的關(guān)鍵。而膠質(zhì)瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、腫瘤邊界不清的特點(diǎn)，使顯微鏡下對(duì)腫瘤邊界的界定存在一定的難度，尤其是皮層下深部以及鄰近功能區(qū)的腫瘤，術(shù)中探索腫瘤邊界的過(guò)程中不可避免的造成了神經(jīng)副損傷。因此，術(shù)中對(duì)腫瘤準(zhǔn)確定位，辨別瘤體邊界，是降低殘留率并延長(zhǎng)患者生存率的關(guān)鍵[2]。術(shù)中超聲可以利用顱內(nèi)病變組織和正常腦組織在超聲波下回聲界面的差異，幫助術(shù)者準(zhǔn)確定位腫瘤，辨別腫瘤邊界，降低手術(shù)對(duì)腦組織的損傷，提高腫瘤的全切率，從而延長(zhǎng)患者的生存期。近年來(lái)術(shù)中超聲已在膠質(zhì)瘤手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，已取得了較好療效[3-6]。本文主要探討顱內(nèi)膠質(zhì)瘤患者應(yīng)用術(shù)中實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下行顯微手術(shù)切除的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2011年6月～2015年8月入住我院74例膠質(zhì)瘤患者，術(shù)前臨床表現(xiàn)：不同程度頭痛頭暈45例，肢體無(wú)力10例，癲癇8例，偏癱6例，行為異常5例。根據(jù)手術(shù)方法分為超聲組和對(duì)照組，超聲組39例，男21例，女18例，年齡35～84歲，平均（52.3±7.8）歲。MRI增強(qiáng)顯示腫瘤大小24～78 mm，平均（40.1±15.6）mm，病變位于額葉16例，顳葉7例，顳頂葉10例，頂枕葉4例，其他部位2例。高級(jí)別膠質(zhì)瘤27例，低級(jí)別膠質(zhì)瘤12例；對(duì)照組35例，男19例，女16例，年齡39～82歲，平均（53.5±8.5）歲。MRI增強(qiáng)顯示腫瘤大小18～75 mm，平均（39.8±14.3）mm，病變位于額葉14例，顳葉7例，顳頂葉9例，頂枕葉3例，其他部位2例。高級(jí)別膠質(zhì)瘤24例，低級(jí)別膠質(zhì)瘤11例。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤位置及級(jí)別等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前診斷為腦膠質(zhì)瘤；②開顱手術(shù)方式治療；③術(shù)前資料完善，術(shù)中使用或未使用超聲介導(dǎo)；④術(shù)后72 h內(nèi)有復(fù)查MR；⑤術(shù)后病理證實(shí)為膠質(zhì)瘤。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①表淺的腫瘤（可以通過(guò)肉眼或顯微鏡下觀察到腦表面因腫瘤而導(dǎo)致的異常表現(xiàn)）；②72 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院的；③急性起病需急診手術(shù)治療。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 超聲組 根據(jù)CT、MRI等影像學(xué)資料，全麻下常規(guī)開顱手術(shù)，去骨瓣后連接術(shù)中B超（GE-LogicBookXP彩色多普勒超聲診斷儀2.5～7.5 MHz變頻探頭），探頭表面適量均勻涂耦合劑，套上術(shù)中探頭及導(dǎo)線，清除探頭與無(wú)菌套之間的殘余氣體后用皮筋扎緊，在硬膜外應(yīng)用超聲檢查儀多切面（縱切、橫切、斜切）掃查定位成像。其間持續(xù)滴注無(wú)菌生理鹽水并保證探頭和硬膜之間無(wú)空氣，探頭平順地貼敷在硬膜表面，利用超聲回波探測(cè)病灶所在部位，計(jì)算病灶距離皮質(zhì)的距離及病灶大小、深度、形態(tài)與腦室、大腦鐮等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并設(shè)計(jì)到達(dá)病灶區(qū)域最短路徑，依據(jù)該定位信息指引最合理的皮質(zhì)切口和手術(shù)路徑，若病灶在功能區(qū)，則選擇遠(yuǎn)離功能區(qū)的皮質(zhì)切口，選擇不同方向腦實(shí)質(zhì)潛行到達(dá)病灶。對(duì)部分腫瘤行多普勒血流成像檢查，以顯示腫瘤內(nèi)部和周邊的血供情況以及毗鄰血管的關(guān)系，保護(hù)好重要大血管，定位后手術(shù)顯微鏡下切開皮層，根據(jù)術(shù)中B超顯示的深度形態(tài)等探查腫瘤，切除病變，并根據(jù)主刀醫(yī)生的要求高年資有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生隨時(shí)進(jìn)行術(shù)中超聲檢查，當(dāng)病灶完全切除后，手術(shù)殘腔灌滿生理鹽水再次掃描確定腫瘤的切除程度，并探查有無(wú)挫裂傷及血腫殘留。

1.3.2 對(duì)照組 術(shù)中未使用超聲，術(shù)者根據(jù)術(shù)前MRI結(jié)果和肉眼判斷，硬膜打開后腦組織表面的變化，對(duì)腫瘤進(jìn)行定位和切除，其他處理同超聲組。

1.4 觀察指標(biāo)

分別統(tǒng)計(jì)超聲組與對(duì)照組的定位準(zhǔn)確率，根據(jù)術(shù)前影像資料，選擇手術(shù)入路后直接到達(dá)腫瘤區(qū)域未進(jìn)行折返尋找或擴(kuò)大切除正常腦組織定義為定位正確。術(shù)后72 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查增強(qiáng)MRI，比較術(shù)前增強(qiáng)MRI影像統(tǒng)計(jì)超聲組與對(duì)照組的全切率。同時(shí)記錄術(shù)后顱內(nèi)感染、腦挫傷等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤定位判斷

超聲組39例膠質(zhì)瘤患者均在超聲引導(dǎo)下得到準(zhǔn)確定位，準(zhǔn)確率達(dá)100.0%，并提供了最佳手術(shù)路徑。低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者有12例，超聲多表現(xiàn)為邊界清晰的中或稍強(qiáng)回聲區(qū)，形態(tài)較為規(guī)整，內(nèi)部回聲較為均勻，且有些低級(jí)別膠質(zhì)瘤內(nèi)部伴有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的鈣化點(diǎn)，后方多不伴有聲影，經(jīng)多普勒超聲檢查，表現(xiàn)為相對(duì)較少的血流信號(hào)（封三圖4）；高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者有27例，超聲多表現(xiàn)為邊界不清的強(qiáng)回聲區(qū)，形態(tài)多數(shù)不規(guī)則，內(nèi)部常伴有低回聲或無(wú)回聲的壞死區(qū)，瘤周的水腫較為明顯，且很少伴有鈣化，經(jīng)彩色多普勒超聲多有明顯豐富的血流信號(hào)（封三圖5）。對(duì)照組根據(jù)頭顱MRI增強(qiáng)等影像資料及顯微鏡下術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)判斷邊界等進(jìn)行定位，準(zhǔn)確率達(dá)82.9%（29/35），兩組定位準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.157，P<0.05）。

2.2 殘余腫瘤的判斷及預(yù)后分析

高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后72 h內(nèi)復(fù)查增強(qiáng)MRI，低級(jí)別以T2/FLAIR的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比術(shù)前增強(qiáng)MRI影像，評(píng)估膠質(zhì)瘤的切除范圍，并以此影像作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進(jìn)展的基線。術(shù)中B超輔助下的切除范圍與術(shù)后復(fù)查強(qiáng)化MRI的結(jié)果有31例完全相符（封三圖6），其中32例（82.1%）全切除，有7例因毗鄰重要結(jié)構(gòu)實(shí)施部分切除，而2例術(shù)后復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余要大于術(shù)中B超監(jiān)測(cè)的范圍。無(wú)一例發(fā)生與超聲操作相關(guān)的手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，如醫(yī)源性感染、腦挫傷等，術(shù)后患者恢復(fù)良好。對(duì)照組全切18例（51.4%），兩組全切率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.894，P<0.05）。

3討論

目前顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的治療多以采用顯微神經(jīng)外科為技術(shù)依托，在最小程度的組織和神經(jīng)功能損傷的基礎(chǔ)上，獲得最大程度的腫瘤切除；以腫瘤病理學(xué)診斷或基因、分子診斷為治療指導(dǎo)，規(guī)范膠質(zhì)瘤患者后期的個(gè)體化、精準(zhǔn)化放化療等綜合治療。在顯微外科手術(shù)中，精準(zhǔn)定位腫瘤位置，確定膠質(zhì)瘤切除的邊界是提高手術(shù)后療效、減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。傳統(tǒng)的神經(jīng)外科手術(shù)定位依賴于MRI等影像資料并結(jié)合術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)手術(shù)入路，開顱后再依據(jù)局部腦溝、腦回的形態(tài)及顏色的變化，結(jié)合手觸摸局部可疑腦皮層的質(zhì)地，判斷有無(wú)硬、軟等異常感覺[7]，故很難做到標(biāo)準(zhǔn)化。特別是對(duì)于功能區(qū)及深部膠質(zhì)瘤患者，術(shù)中反復(fù)探索腫瘤位置及邊界易增加手術(shù)相關(guān)的醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量。而神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中MRI、腫瘤染色等新技術(shù)，由于設(shè)備昂貴，不可避免的放射性損害，腦組織的漂移的誤差等不利因素，國(guó)內(nèi)絕大部分單位尚未普及[8]。

術(shù)中實(shí)時(shí)超聲具有成本低廉、檢查方便、移動(dòng)靈活、成像迅速、可清晰顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)并能判斷血流動(dòng)力學(xué)變化，無(wú)放射性損害，無(wú)圖像飄移，可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)[9]，在神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用正逐漸增多。近年來(lái)，許多文獻(xiàn)報(bào)道肯定了其在定位腫瘤范圍，特別是腦表面無(wú)明顯變化的小腫瘤或深部腫瘤，幫助術(shù)者確定腦皮層切開的部位、皮層下造瘺的方向和深度，制定最佳的手術(shù)入路準(zhǔn)確到達(dá)病灶，在提高腫瘤全切率，減少正常腦組織損傷等方面具有很高的應(yīng)用價(jià)值[10-12]，并延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間[13]。此外，有研究證實(shí)術(shù)中超聲在低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者中有更高的靈敏度和特異度，使低級(jí)別膠質(zhì)瘤切除更徹底，在原已有良好預(yù)后的基礎(chǔ)上得到更好的治療[14]。彩色多普勒功能通過(guò)觀察組織新生血管的多少來(lái)鑒別腫瘤和瘤周水腫，具有很好的實(shí)用性，使得靈敏性有明顯提高[15]，并可避開瘤體周邊的大血管，降低了術(shù)中血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。本回顧性研究結(jié)果表明超聲組顯微手術(shù)腫瘤全切率高于未用超聲組（82.1% vs 51.4%，P<0.05），揭示術(shù)中超聲的應(yīng)用可取得良好的手術(shù)效果。本研究臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)體會(huì)是：①由于B超圖像質(zhì)量受諸多因素干擾（如血流、空氣、儀器等），圖像的清晰度不如CT和MRI，而且隨著聲波的衰減，遠(yuǎn)處病變顯示困難。故在探頭與腦組織間持續(xù)滴注生理鹽水以排除無(wú)菌套與探頭之間的空氣，有利于改善圖像質(zhì)量。病灶切除后再行B超檢查，了解病灶切除程度，判斷有無(wú)殘留，應(yīng)仔細(xì)清除血凝塊，腫瘤殘腔內(nèi)注滿生理鹽水，盡量防止空氣進(jìn)入液體中，掃描前避免使用腦棉和明膠海綿等[16]，以免影響超聲圖像的分辨力。②在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)中，檢查的動(dòng)作應(yīng)輕柔，從側(cè)方經(jīng)過(guò)正常的腦組織進(jìn)行深部探查可以獲得比經(jīng)直接經(jīng)殘腔掃描更優(yōu)質(zhì)的圖像[17]。超聲應(yīng)用只能在骨窗范圍內(nèi)探測(cè)病灶的大小，故術(shù)前骨窗大小的設(shè)計(jì)應(yīng)考慮到探頭因素。③在進(jìn)行B超圖像的判讀時(shí)，臨床醫(yī)生只有熟練掌握各種切面的斷層解剖并結(jié)合患者術(shù)前MRI或CT，不斷對(duì)影像進(jìn)行修正和確定，再術(shù)中結(jié)合顯微鏡觀察，盡可能全切腫瘤，本組7例患者因腫瘤毗鄰重要結(jié)構(gòu)實(shí)施了大部分切除。2例術(shù)后復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余要大于術(shù)中B超監(jiān)測(cè)的范圍，故有其自身的缺點(diǎn)和不足[18]，如實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)殘余腫瘤，受到的干擾因素較多，容易產(chǎn)生超聲偽像，氣泡、血液、止血材料等可能會(huì)影響對(duì)殘余腫瘤的檢測(cè)，若能配合3D超聲、導(dǎo)航融合技術(shù)、超聲造影等技術(shù)，將給膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)提供更多的幫助[19，20]。

綜上所述，術(shù)中超聲作為實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)工具，具有低成本、準(zhǔn)備時(shí)間短、方便快捷、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、可重復(fù)和無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，尤其在深部腦腫瘤、鄰近功能區(qū)腦腫瘤、低級(jí)別膠質(zhì)瘤領(lǐng)域應(yīng)用價(jià)值更突出。在超聲引導(dǎo)下，術(shù)者可選擇最佳手術(shù)入路及切除范圍，并可實(shí)時(shí)顯示切除程度，最大限度的減輕對(duì)腦組織的損傷，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中超聲配合顯微手術(shù)技術(shù)，電生理監(jiān)測(cè)等，已成為顱內(nèi)膠質(zhì)瘤手術(shù)中不可或缺的輔助手段，尤其在基層醫(yī)院有很大的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2016-06-24）