吳中華　宋張平　陳建均

【摘要】 目的：探討腦前循環(huán)動脈瘤在基層神經外科中開展顯微手術治療的效果。方法：選取南通市通州區(qū)人民醫(yī)院神經外科2010年1月-2015年4月接診腦前循環(huán)動脈瘤患者62例進行研究，納入研究的對象均有完整臨床治療，簽署知情同意書愿意配合本次研究。按照入院后病程及治療時機分為三組，其中Ⅰ組22例（1～3 d）、Ⅱ組25例（3～8 d）、Ⅲ組15例（>8 d），三組患者均采取顯微手術治療，觀察記錄三組治療效果，并采取統(tǒng)計學分析。結果：Ⅰ組治療優(yōu)良率為100%，明顯高于Ⅱ組的76.00%、Ⅲ組的46.67%，差異有統(tǒng)計學意（P<0.05）；而Ⅱ組優(yōu)良率也明顯高于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：基層神經外科開展前循環(huán)腦動脈瘤顯微手術治療可取得不錯效果，但若能盡早治療則可改善預后質量，值得在基層醫(yī)院推廣應用。

【關鍵詞】 基層醫(yī)院； 神經外科； 腦前循環(huán)動脈瘤； 顯微手術； 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.34.073 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）34-0130-02

前循環(huán)腦動脈瘤屬于顱內動脈瘤最為主要的發(fā)病形式，發(fā)病率約為92.00%。針對本病若能及時采取有效的手術治療，可提高預后效果，并且對于促進患者術后恢復也有積極的意義[1]。隨著顯微外科手術治療逐漸發(fā)展，其在腦前循環(huán)動脈瘤中有著不錯效果。但是基層醫(yī)院因設備有限，在過去幾年難以進行顯微手術治療，為此使得腦前循環(huán)動脈瘤治療效果并不理想[2]。近幾年，筆者所在醫(yī)院醫(yī)療設備得到改善，CTA與DSA等檢查逐漸應用起來，使得腦前循環(huán)動脈瘤檢出率提高，診斷符合率也有所上升，而且針對確診為腦前循環(huán)動脈瘤的患者實施顯微手術治療取得了不錯效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共計納入對象62例，全部為南通市通州區(qū)人民醫(yī)院神經外科接診的腦前循環(huán)動脈瘤患者，納入時間為2010年

1月-2015年4月。納入研究的對象均有完整臨床資料，以自發(fā)性蛛網膜下腔出血為入院診斷，發(fā)病時均有不同程度惡心、頭痛，伴有出汗、煩躁47例、偏癱或肢體無力18例、意識障礙51例、淺昏迷或嗜睡28例、深昏迷及雙瞳孔散大17例。入院后均進行常規(guī)檢查、CT、CTA、DSA等檢查，結合臨床表現診斷為蛛網膜下腔出血，且最終證實均有動脈瘤。按照入院后病程及治療時機分為三組，其中Ⅰ組22例（1～3 d）、Ⅱ組25例（3～8 d）、Ⅲ組15例（>8 d），Ⅰ組：男14例、女8例；年齡22～67歲，平均（43.5±2.8）歲。Ⅱ組：男16例、女9例；年齡27～69歲，平均（43.8±2.9）歲。Ⅲ組：男10例、女5例；年齡24～65歲，平均（43.6±2.7）歲。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可比。

1.2 方法

術前檢查確定腦動脈瘤的位置，然后以翼點入路的方式或者改良翼點入路的方式處理[3]，于顯微鏡下實施顱內手術治療，步驟如下：（1）將蝶骨脊磨除后打開側裂池，實施腦脊液引流，然后按照相應的順序將腦底池打開，保障動脈瘤可充分暴露在術野內。（2）于控制性降壓條件下實施動脈瘤夾閉術，充分將動脈瘤瘤頸和載瘤動脈分離，在腦瘤夾閉期間應維持動脈瘤夾和載瘤動脈平行[4]。（3）當腦瘤夾閉成功后，確保腦組織完整基礎上，將載瘤動脈周圍血塊清除干凈，并用生理鹽水進行腦池沖洗。（4）手術后3～4 d對患者實施腰大池外引流腦脊液處理，以此預防腦疝或腦積水等并發(fā)癥[5]。

1.3 觀察指標

對三組患者臨床治療效果進行觀察記錄，并對比分析。

1.4 療效判定標準

本研究療效根據格拉斯哥（GOS）預后評分測評患者神經功能，然后根據評分與臨床癥狀變化判定臨床效果：優(yōu)秀，GOS評分在10～15分，臨床癥狀完全或基本消失，可恢復獨立生活；一般，GOS評分在5～10分，臨床癥狀有所改善，能獨立生活，但有輕度殘疾；差，GOS評分不足5分，無法獨立生活，癥狀無明顯變化甚至加重[6]。其中優(yōu)良率=（優(yōu)秀+一般）/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

將本次研究的相關數據錄入Excel表格中，采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件包進行處理與分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

Ⅰ組治療優(yōu)良率為100%，明顯高于Ⅱ組的76.00%及Ⅲ組的46.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而Ⅱ組優(yōu)良率也明顯高于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。62例患者經過手術治療后發(fā)生并發(fā)癥較多，包括發(fā)熱20例次、腦梗死3例次、腦積水21例次、顱內感染2例次、顱內血腫3例次、張口受限2例次、肺栓塞1例次。此外，本次研究中62例患者隨訪半年后顯示有3例死亡，死亡原因均因術后并發(fā)癥導致，其中1例死于顱內高壓與腦積水、1例死于腦梗死（大面積）、1例死于爆發(fā)性腦室炎。

3 討論

腦前循環(huán)動脈瘤指的是腦動脈血管壁損傷或者不良反應導致的血管壁局部膨脹而出現的囊狀瘤體，并不屬于腫瘤范疇[7]。本病危險性主要在于一旦瘤體破裂，會造成蛛網膜下腔出血，臨床致殘率、致死率較高。根據病程及入院治療時間可以分為三種手術時機，即發(fā)病1～3 d為早期手術、3～8 d為中期手術、8 d以上為晚期手術。但是臨床關于早期、中期及晚期治療研究并不多見，已有研究中顯示早期手術治療可以減少二次出血機率，同時有效清除腦池積血，并降低腦積水與下丘腦缺血等并發(fā)癥發(fā)生率[8]。本次研究針對接診的62例腦前循環(huán)動脈瘤患者進行研究，根據治療時機不同分為三組，結果顯示Ⅰ組優(yōu)秀率高達100%，Ⅱ組則為76.00%，Ⅲ組則為46.67%，經統(tǒng)計學分析可知Ⅰ組顯著高于Ⅱ組與Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而Ⅱ組也明顯高于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

腦前循環(huán)動脈瘤顯微手術時機選擇逐漸成為研究熱點，如國內某學者提出早期（3 d）可實施顯微手術夾閉動脈瘤，不僅可減少動脈瘤再次破裂出血，而且可通過清除蛛網膜下腔積血來減少腦血管痙攣等機率，最終實現減少致殘率與死亡率的效果[9]。也有一些學者認為保守治療2周后再實施手術，風險更小，但一些患者經保守治療后發(fā)生再次破裂出血或者腦血管痙攣的機率較高，進而因并發(fā)癥而死亡。本次研究中早期手術治療后優(yōu)良率較高，與同類研究相似，顯示早期實施顯微外科手術治療可以提高預后效果。

為了盡量提高顯微手術治療效果，在手術期間必須掌握一些技巧，筆者參閱相關文獻，結合自身實踐，認為應把握以下一些技巧：（1）將蝶骨脊常規(guī)磨除，必要情況下可將前床突磨除，可更好地將中顱窩顯露，以便充分應用側裂解剖間隙，更好地分離[10]。腦池間相通并不完全，為此廣泛性開放腦池后要盡量將血性腦脊液與血凝塊吸除，便于手術顯露，以及減少腦實質牽拉[11]。（2）若為急性腦積水或腦內巨大血腫，則要將部分淺表血腫先清除，或者對腦室實施穿刺引流，這樣可降低顱內壓。不過應叮囑術者手術操作謹慎，減少過多清除血腫或過速引流，造成顱內壓波動劇烈，誘發(fā)腦動脈瘤破裂出血。（3）在游離及顯露動脈瘤時，要以銳性分離，這樣可避免傳統(tǒng)鈍性分離引發(fā)的損傷。（4）要將載瘤動脈近端首先顯露，便于臨時阻斷，尤其是巨大動脈瘤，術中無法實施動脈顱內阻斷，則在術前暴露患側顱內總、頸內外動脈，滿足術中阻斷要求。（5）術中若有動脈瘤破裂，則叮囑麻醉醫(yī)師快速控壓，使得血壓維持在80/50 mm Hg。此時，術者必須保持鎮(zhèn)定，以兩根吸引器將術野內的積血清除，找出并阻斷載瘤動脈近端。若出血量并不大，則用明膠海綿處理，若依舊有出血，則在上方或下方加動脈瘤夾[12]。此外，筆者所在醫(yī)院作為基層醫(yī)院，除了顯微手術及相關軟件比較關鍵，手術醫(yī)師基本素質也十分重要，為此要加強顯微手術相關理論、計數、技能等培訓與學習，不斷提高他們的操作技能，同時積極做好圍手術期管理與護理，提高術者心理素質，促使他們在手術期間更加穩(wěn)定操作，盡量克服術中遇到的問題，做好細節(jié)處理，提高效果，改善預后。

綜上，基層神經外科開展前循環(huán)腦動脈瘤顯微手術治療可取得不錯效果，但若能盡早治療則可改善預后質量，值得在基層醫(yī)院推廣應用。

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（收稿日期：2016-08-02）