李淑珍 單鴻偉 劉志平 朱憲明 王堅 李育敏 李偉

Stanford B型主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍腔內(nèi)治療32例臨床分析

李淑珍 單鴻偉 劉志平 朱憲明 王堅 李育敏 李偉

作者單位:010059 內(nèi)蒙古呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科（李淑珍、劉志平、朱憲明、王堅、李育敏、李偉），急診內(nèi)科（單鴻偉）

目的 總結(jié)Stanford B型主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍腔內(nèi)治療的手術(shù)時機(jī)及治療效果。方法 回顧分析我院2009年1月至2014年6月共32例Stanford B型主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍臨床資料，其中單純性主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍4例，合并主動脈壁內(nèi)血腫患者28例。所有患者均采用主動脈腔內(nèi)覆膜支架術(shù)。結(jié)果 除1例（3%）患者術(shù)后3個月死亡，1例（3%）患者支架遠(yuǎn)端出現(xiàn)假性動脈瘤二次行支架植入術(shù)外，其余患者術(shù)后1、3、6、12個月及之后每年均行CTA復(fù)查，效果好。結(jié)論 對于主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍患者，應(yīng)采取積極的治療方案。單發(fā)型主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍早期采取覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)效果佳；伴發(fā)主動脈內(nèi)壁間血腫的主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍患者應(yīng)控制血壓、心率，治療2周，復(fù)查CTA血腫吸收后，再行覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)效果更佳。

主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍； 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)； 血管腔內(nèi)支架

主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍（penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU）在 1984 年由 Stanson首先定義，是指主動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊破裂形成潰瘍，潰瘍穿透內(nèi)彈力層，可在主動脈壁中層形成局限性血腫，但不形成假腔[1]。過去該病發(fā)病率較低。近年來隨著臨床醫(yī)生對該病認(rèn)識的提高，主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍發(fā)病率并不低，對該病的診斷和治療越來越受到重視?，F(xiàn)對我院2009年1月至2014年6月32例Stanford B型主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2009年1月至2014年6月共行覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療32例Stanford B型主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍，男性30例，女性2例，年齡56～64歲，平均57歲。其中28例（87.5%）伴發(fā)主動脈內(nèi)壁間血腫，控制血壓、心率治療2周，復(fù)查CTA血腫吸收后行覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)；4例（12.5%）單純性主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍，確診后立即行覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)。32例患者中病變?yōu)?個潰瘍的26例（81.25%），≥2個潰瘍的6例（18.75%）。伴高血壓31例。17例（53.1%）潰瘍位于主動脈夾部，4例（12.5%）潰瘍位置較低且為多發(fā)潰瘍，4例（12.5%）位于左鎖骨下動脈起始部，7例（21.9%）位于左心房、左心室水平。所有患者術(shù)后1、3、6、12個月及之后每年均行CTA復(fù)查，比較患者術(shù)后血腫吸收率、潰瘍修復(fù)率、圍手術(shù)期有無脊髓缺血及支架遠(yuǎn)端有無并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用局麻加強(qiáng)化，行右側(cè)股動脈切開，左側(cè)橈動脈放置金標(biāo)豬尾。術(shù)中常規(guī)先經(jīng)股動脈穿刺DSA下分別在腎動脈、胸降主動脈、升主動脈水平造影，根據(jù)造影結(jié)合術(shù)前全主動脈CTA確定潰瘍所在位置。對潰瘍距左鎖骨下動脈開口近的患者行雙側(cè)椎動脈造影判斷左鎖骨下動脈是否可封閉，直徑選擇以左鎖骨下動脈開口近端主動脈直徑擴(kuò)大10%～15%，這樣就確定了支架遠(yuǎn)端直徑，支架長度至少超過潰瘍遠(yuǎn)端30 mm。支架的長度及支架的直徑確定后，置換超硬長導(dǎo)絲，準(zhǔn)確定位近端錨定區(qū)釋放覆膜支架，再次造影確定支架放置情況。

2 結(jié)果

所有患者均成功植入覆膜支架，技術(shù)成功率100%。共植入36枚支架，其中4例患者潰瘍位于膈肌水平且為多發(fā)潰瘍，術(shù)中植入2枚支架，第2枚支架為漸細(xì)支架。4例患者潰瘍位于左鎖骨下動脈起始部，近端錨定區(qū)不足，2例術(shù)中椎動脈造影為右側(cè)優(yōu)勢型直接封閉左側(cè)鎖骨下動脈，2例椎動脈造影為均衡型先行腋-腋轉(zhuǎn)流后再行支架植入術(shù)。圍術(shù)期無死亡。術(shù)后13例（40.6%）出現(xiàn)發(fā)熱，給予對癥治療（激素+消炎痛），體溫恢復(fù)正常；4例單純性主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍術(shù)后復(fù)查效果佳；28例伴發(fā)主動脈壁內(nèi)血腫患者，其中1例患者術(shù)后2周出現(xiàn)進(jìn)食咽下困難（食管造影未見受壓）3個月后因全身消耗死亡，26例血腫在1年左右完全吸收，1例患者術(shù)后12個月復(fù)查支架遠(yuǎn)端出現(xiàn)假性動脈瘤行二次支架植入術(shù)。術(shù)后復(fù)查效果好。所有患者無截癱、支架內(nèi)漏、支架移位，腦梗死及臟器缺血等并發(fā)癥。

3 討論

主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍、主動脈夾層、主動脈壁內(nèi)血腫在臨床上被稱為急性主動脈綜合征[2,3]。主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍在臨床上容易漏診，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，病情就比較兇險，會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果[4]。大多數(shù)因為其他心血管病就診發(fā)現(xiàn)，目前在治療的時機(jī)及治療方法上沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以目前對于主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍的治療各單位都根據(jù)自己的經(jīng)驗處理。在診斷方面目前主要依據(jù)主動脈CTA檢查，典型表現(xiàn)為主動脈廣泛粥樣硬化，局部有突出主動脈壁外的龕影，龕影與主動脈腔之間相交通，無內(nèi)膜片間隔，也無夾層。由于廣泛動脈粥樣硬化，主動脈壁呈不同程度的增厚，多可見鈣化，多伴有局限性主動脈壁內(nèi)血腫[5]。如果伴有彌漫性主動脈壁內(nèi)血腫，潰瘍又比較小，診斷上就比較困難。本組患者中有28例（87.5%）以主動脈壁內(nèi)血腫收入院，入院后給予鎮(zhèn)靜、止痛、降血脂，控制收縮壓在100～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），同時應(yīng)用β受體阻滯劑控制心率在60次/min左右。治療2周，復(fù)查CTA見血腫較前明顯吸收，主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍明顯，與報道的主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍是主動脈壁內(nèi)血腫的發(fā)病原因相一致，所以近期我們對單純主動脈壁內(nèi)血腫患者行終身隨訪[5]。另外主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍在CTA上表現(xiàn)形狀各異，如蘑菇狀、乳頭狀、半圓形、狹頸狀等多種不規(guī)則形狀，大的主動脈穿透性潰瘍在局部像主動脈夾層，甚至?xí)橛行陌?、胸腔積液，但是只有入口無出口，無內(nèi)膜片間隔。有學(xué)者報道，采用MRI較CTA具有優(yōu)勢[6,7]。由于主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍多數(shù)為急診患者，目前我們還沒有廣泛應(yīng)用MRI來診斷，所有患者均采用CTA診斷及復(fù)查，尤其是目前高速增強(qiáng)CT對潰瘍的診斷及復(fù)查已非常準(zhǔn)確[8]。對于主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍在DSA的表現(xiàn)，除常規(guī)體位外，必須加照左前斜45°或右前斜30°，同時在行主動脈內(nèi)覆膜支架植入術(shù)時也必須照這些體位。DSA主要表現(xiàn)為主動脈壁外造影劑呈囊袋樣突出、龕影，但是不伴有主動脈內(nèi)膜片和雙腔影，較小的潰瘍有時會漏診[9]。本組患者均在術(shù)中行DSA并與術(shù)前CTA對照后進(jìn)行治療，這樣以免漏掉較小的潰瘍。本組32例主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍患者術(shù)后常規(guī)行全主動脈CTA定期復(fù)查評價治療效果和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予補救治療，其中1例患者術(shù)后12個月復(fù)查支架遠(yuǎn)端出現(xiàn)假性動脈瘤行二次支架植入術(shù)，術(shù)后復(fù)查效果好。

目前對于主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍的治療沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)多中心研究報道主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍的轉(zhuǎn)歸有吸收、破裂、形成假性動脈瘤或主動脈夾層，所以對主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍治療方案選擇至關(guān)重要[4]。有學(xué)者認(rèn)為，對于無臨床癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍患者定期行CTA隨訪，無變化及好轉(zhuǎn)患者繼續(xù)隨訪，如潰瘍較前加深、加大，行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)或外科手術(shù)；對于有癥狀患者，采取控制血壓等藥物保守治療，行CTA隨訪有效患者繼續(xù)保守治療，無效者行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)或外科手術(shù)[10]。而有的學(xué)者認(rèn)為一旦明確診斷，為了預(yù)防其破裂、形成假性動脈瘤或主動脈夾層，應(yīng)采取積極的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[11]。有的學(xué)者認(rèn)為，由于目前腔內(nèi)治療技術(shù)較成熟，對于理想部位的主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍患者應(yīng)采取積極的腔內(nèi)治療[8]。對于本組32例主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍我們的經(jīng)驗是：①單發(fā)型主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍，一旦確診立即行覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。②伴發(fā)主動脈內(nèi)壁間血腫患者，控制血壓、心率治療2周，復(fù)查CTA血腫吸收后，行覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；2周后復(fù)查CTA血腫吸收不滿意，患者持續(xù)性胸痛不緩解、血壓控制不滿意，也立即行覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)后會促進(jìn)血腫吸收。③所有患者術(shù)后均應(yīng)用降血脂藥物，戒煙。本組患者的診治過程參考北京安貞醫(yī)院介入科黃連軍教授的經(jīng)驗[12]。

總之，由于主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍患者年齡大，伴有高血壓及全身多發(fā)動脈粥樣硬化，常伴有其他臟器功能不全。由于支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷小、介入操作安全性好、成功率高，成為目前治療主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍的最佳手段。由于目前報道病例數(shù)較少，把握好腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的手術(shù)時機(jī)，做好術(shù)后定期隨訪，有待于長期效果觀察，大樣本量的佐證。

［1］ Stanson AW， KazmierFJ， Hollie R， etal.Penetrating atherosclerotic ulcer of the aorta natural history and clinicopathologic correlations.Ann Vasc Surg，1986，1：15.

［2］丁旭，陳麗娟，金春杰，等.主動脈夾層的臨床特征及治療進(jìn)展.中國醫(yī)藥，2012，7：247-249.

［3］柏太柱.急性主動脈綜合征116例臨床分析.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，16：5-8.

［4］支愛華，戴汝平，蔣世良.計算機(jī)體層攝影術(shù)觀察粥樣硬化性主動脈潰瘍的動態(tài)變化.中華心血管病雜志，2006，34：722-725.

［5］王樸飛，呂梁.主動脈壁間血腫、穿透性動脈粥樣硬化性主動脈潰瘍和主動脈夾層：影像學(xué)表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制進(jìn)展.中國介入影像與治療學(xué)，2011，8：148-151.

［6］劉玉清.主動脈夾層壁間血腫和穿透性潰瘍影像學(xué)診斷新進(jìn)展.中國實用內(nèi)科雜志，2012，32：81-82.

［7］孫立忠.主動脈外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：159-162.

［8］張紅超，劉朝中，李令珂，等.主動脈潰瘍性病變11例診治體會.心肺血管病雜志，2013，32：75-77.

［9］王玨，薛玉國，黃連軍.主動脈造影的臨床應(yīng)用.中國醫(yī)藥，2011，6：47-50.

［10］Eggebrecht H，Herold U，Schmermund A，et al.Endovascular sent-graft treatment of penetrating aortic ulcer results over a median follow-up of 27 months.Am Heart J，2006，151：530-536.

［11］支愛華，戴汝平，蔣世良.電子束CT診斷粥樣硬化性主動脈潰瘍的價值.中華放射學(xué)雜志，2007，41：172-175.

［12］孫立忠.主動脈外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：394-397.

Clinical analysis of 32 cases with B Stanford type of aortic penetrating atherosclerotic ulcer treated by endovascular therapy

LI Shu-zhen＊，SHAN Hong-wei，LIU Zhi-ping，et al.＊Department of Cardiac Vascular Surgery，Inner Mongolia Medical University Affiliated Hospital，Hohhot 010059，China

SHAN Hong-wei，E-mail：shw1602@163.com

Objective To summarize the surgical opportunity and effect of endovascular treatment for B Stanford aortic penetrating atherosclerotic ulcer.Methods Retrospective analysis of our hospital between January 2009 and June 2014，a total of 32 cases of Stanford type B aortic penetrating atherosclerotic ulcer clinical data，including simple aortic penetrating atherosclerotic ulcer in 4 cases，combined with aortic intramural hematoma 28 cases，all patients were treated with aortic lumen coated stent.Results Except for 1 case（3%）patients with postoperative death after 3 months，1 case（3%）with distal stent pseudoaneurysms and

secondary stent implantation，all of the patients after 1，3，6，12 months and after each line of CTA review effect were good.Conclusion For patients with aortic penetrating atherosclerotic ulcer，should take active treatment，early adopting coated stent showed better effects for a simple aortic penetrating atherosclerotic ulcer.With aortic wall hematoma in aortic penetrating atherosclerotic ulcer patients should control blood pressure and heart rate，and after treatment for 2 weeks，the effect of stent graft is better after review the CTA hematoma absorption.

Aortic penetrating atherosclerotic ulcer； Intracavitary repair； Intracavitary stents

單鴻偉，E-mail：shw1602@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．07．010

R654.2

B

1672-5301（2015）07-0614－03

2015-03-04）