吳洋 馬小靜 何亞峰 余正春 袁媛 吳春霞

經(jīng)胸超聲心動圖術(shù)中監(jiān)測經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)治療肥厚性梗阻型心肌病

吳洋 馬小靜 何亞峰 余正春 袁媛 吳春霞

作者單位：430022 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院超聲科

目的 探討經(jīng)胸超聲心動圖術(shù)中監(jiān)測對經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)（PTSMA）治療有癥狀的肥厚性梗阻型心肌?。℉OCM）的臨床應(yīng)用價值。方法 2011年1月至2015年1月在經(jīng)胸超聲心動圖監(jiān)測下對39例HOCM患者行心肌造影（MCE），超聲定位及矯正與肥厚梗阻靶區(qū)域相匹配的擬消融靶血管，測量心臟PTSMA術(shù)前及術(shù)后各參數(shù)值，并進(jìn)行比較。結(jié)果 2例（5%）HOCM患者未找到匹配的間隔支血管，37例（95%）找到與梗阻區(qū)域相匹配的靶血管支并成功行PTSMA。舒張期室間隔厚度術(shù)前（2.12±0.32）mm，術(shù)后（2.05±0.31）mm；收縮期左室流出道內(nèi)徑術(shù)前（1.19±0.39）mm，術(shù)后（1.41±0.38）mm；超聲測量左室流出道壓力階差術(shù)前（70.01±40.30）mm Hg，術(shù)后（29.00±16.99）mm Hg；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。LVOTPG 超聲及導(dǎo)管測量術(shù)前及術(shù)后均有較好相關(guān)性，術(shù)前r=0.505，術(shù)后r=0.501，P＜0.01。37例患者術(shù)前均伴不同程度的SAM運(yùn)動，術(shù)后SAM運(yùn)動均消失。二尖瓣反流程度術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)室間隔穿孔、心包填塞、室間隔及左室壁節(jié)段性運(yùn)動異常等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)胸超聲心動圖的術(shù)中監(jiān)測對經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)靶血管的選擇具有重大作用，并可實(shí)時動態(tài)觀察消融術(shù)中心臟各參數(shù)變化，使患者既能獲得治療上的最大收益又能降低醫(yī)療風(fēng)險，具有重要的臨床價值。

經(jīng)胸超聲心動圖； 經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)； 肥厚性梗阻型心肌病； 術(shù)中監(jiān)測；壓力階差

肥厚性梗阻型心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是原發(fā)性心肌病的一種，特點(diǎn)為室間隔不均勻不對稱性肥厚致左室流出道梗阻，左室流出道壓差增大。該病猝死率高。部分HOCM患者藥物治療效果不佳，需非藥物治療進(jìn)行干預(yù)[1]。非藥物治療方法包括外科手術(shù)切除部分肥厚的室間隔肌和經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)（percutaneous transluminal septal myocardialablation，PTSMA）。PTSMA是一種介入治療手段，1995年由Sigwart[2]首先報道。由于該治療方式在緩解梗阻癥狀和降低左室流出道壓力階差（LVOTPG）效果上與外科手術(shù)相比無明顯差異[3]，且手術(shù)創(chuàng)傷小，操作相對簡單，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。我院2011年1月至2015年1月，在超聲心動圖全程監(jiān)測下行PTSMA治療HOCM 39例[4]，現(xiàn)對超聲監(jiān)測過程中的心臟各參數(shù)及消融的冠脈支情況進(jìn)行總結(jié)，以提高對該類疾病的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年1月至2015年1月39例HOCM患者均在經(jīng)胸超聲心動圖監(jiān)測下行PTSMA，其中男性19例、女性20例，年齡23～69（49.9±11.4）歲；合并高血壓10例、糖尿病3例、冠心病1例、心房顫動3例、頻發(fā)室性早搏2例、間歇性預(yù)激綜合征1例、家族史陽性者10例（其中2例患者來自同一家族）。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀出現(xiàn)胸悶、心絞痛、暈厥、勞力性呼吸困難。心臟超聲測室間隔舒張期厚度≥15 mm，或室間隔與左室后壁比≥1.3，二尖瓣前葉收縮期出現(xiàn)SAM運(yùn)動；導(dǎo)管測左心室流出道壓力階差靜息≥50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）激發(fā)試驗(yàn)≥70 mm Hg。排除非梗阻性肥厚型心肌病、繼發(fā)性心肌病、合并須進(jìn)行外科手術(shù)的其他心臟疾病、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、右心衰竭患者。

1.2 儀器設(shè)備 PHILIPS心血管造影機(jī)，PHILIPS CX-50便攜式超聲診斷儀，探頭S5-1，探頭頻率1.0～5.0 MHz。

1.3 PTSMA方法 手術(shù)開始前，經(jīng)胸超聲多切面掃查心臟，排除心內(nèi)其他畸形，了解左、右室壁收縮運(yùn)動情況及有無二、三尖瓣異常反流，并確定反流的程度與術(shù)后對照。重點(diǎn)探查梗阻部位（圖1A），并按照2005 ASE指南[5]，于胸骨旁左室長軸切面及心尖五腔心切面測量舒張期室間隔基底段厚度（IVSd）、收縮期梗阻處左室流出道內(nèi)徑（LVOTd），核查二尖瓣前葉SAM運(yùn)動情況，測量左室流出道狹窄處壓力階差（LVOTPG），記錄測量數(shù)據(jù)并存圖與術(shù)后作對照。等待介入穿刺，患者取平臥位，常規(guī)術(shù)野消毒，鋪無菌布，先行冠狀動脈造影[6]，了解消融相關(guān)的間隔支血管。所有病例消融前均行臨時起搏保護(hù)。選右鎖骨下靜脈為穿刺點(diǎn)，沿鎖骨下靜脈鞘送入起搏電極至右室；選右側(cè)股動脈為穿刺點(diǎn)，沿股動脈鞘送入指引導(dǎo)管至左冠狀動脈開口，用左冠狀動脈指引導(dǎo)管和置于左心室的豬尾導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測左心室流出道壓力階差。用心室早搏刺激法進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)，若為陰性，用2%異丙腎上腺素靜脈滴注，測量心率增加30%以上時的LVOTPG，符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者在經(jīng)胸超聲心動圖監(jiān)測下行心肌聲學(xué)造影 （myocardial contrast echocardio-graphy，MCE）[7]以選擇及確定靶消融區(qū)域及與靶消融區(qū)域相匹配的間隔支血管。將覆蓋鋼絲球囊導(dǎo)管送至擬消融間隔支（septal branch，SB），充盈球囊后經(jīng)導(dǎo)管中心腔向該SB注入心肌聲學(xué)造影劑（聲諾維1～2 ml），心臟超聲探查該SB供血心肌回聲是否明顯增強(qiáng)，如果局部心肌回聲增強(qiáng)，則進(jìn)一部確認(rèn)該區(qū)域心肌是否為致梗阻的犯罪心肌。犯罪心肌指與二尖瓣前葉形成的左室流出道最窄處增厚的室間隔心肌。若確為犯罪心肌，則將該區(qū)域心肌作為靶消融區(qū)域行PTSMA（經(jīng)球囊中心腔連續(xù)緩慢勻速注入無水乙醇0．5～2.0 ml/次，注射無水乙醇全過程均在透視監(jiān)測下進(jìn)行）。如果向該SB注入造影劑后，犯罪心肌處未顯影（可能在其他處如乳頭肌顯影或者直接漏入心腔，圖1B），則需改變血管再次探查，力求找到最佳靶血管（圖1C、1D）。如果該SB供血范圍既有犯罪心肌，又有較多無關(guān)心肌，則將球囊送入該間隔支的分支血管再進(jìn)行探查，直至找到最佳靶血管。如果向犯罪心肌供血的血管為2支以上的SB血管，則要將相關(guān)SB血管分別進(jìn)行MCE定位并一一進(jìn)行消融。術(shù)中若LVOTPG變化不滿意，在無不良事件發(fā)生時（患者癥狀、心電圖、血壓良好）可適度增加乙醇注入量或在超聲指導(dǎo)下尋找其他間隔支動脈。消融結(jié)束后，心臟超聲胸骨旁左室長軸切面及心尖五腔心切面測量IVSd、LVOTd及LVOTPG，觀察二尖瓣前葉SAM運(yùn)動情況及室間隔、左室壁運(yùn)動幅度變化情況，心包腔有無積液，以及室間隔消融部位有無穿孔。成功進(jìn)行間隔消融的患者術(shù)后給予潑尼松60 mg/d，連用5 d，以減輕炎癥反應(yīng)和心肌水腫程度。

37例HOCM患者以靶血管急性閉塞同時LVOTPG下降≥50%[8]為消融成功標(biāo)準(zhǔn)，其超聲心動圖相關(guān)參數(shù)均取3次測值的平均值，以減小測量誤差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所用數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。分析HOCM患者的各計量資料符合正態(tài)分布者，以±s表示，采用配對 t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

在超聲監(jiān)測下，2例（5%）HOCM患者未找到與肥厚梗阻的靶區(qū)域匹配的間隔支血管；37例（95%）HOCM患者均為室間隔基底段肥厚致左室流出道壓力階差增大，在超聲指導(dǎo)下找到與基底段心肌相匹配的靶血管而成功行PTSMA。術(shù)后室間隔均未見穿孔，心包腔未見積液，室間隔及左室壁未見明顯節(jié)段性運(yùn)動異常。超聲心動圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，術(shù)前37例患者均伴隨不同程度收縮期二尖瓣SAM運(yùn)動，術(shù)后SAM運(yùn)動均消失。術(shù)前二尖瓣反流輕度22例，輕-中度3例，中度6例，中-重度1例，輕微3例，2例未見反流；術(shù)后二尖瓣反流輕度23例，輕-中度2例，中度2例，中-重度2例，輕微3例，5例未見反流。二尖瓣反流程度術(shù)前與術(shù)后行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果示χ2=74.00，P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。PTSMA術(shù)前、術(shù)后超聲心動圖其他參數(shù)比較見表1，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前左心導(dǎo)管檢查測定靜息 LVOTPG 為（53.15±41.89）mm Hg，激發(fā) LVOTPG為 （154.14±57.31）mm Hg； 術(shù) 后 導(dǎo) 管 測 靜 息LVOTPG為（4.8±13.4）mm Hg，激發(fā)LVOTPG 為（20.47±16.66）mm Hg，術(shù)前及術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。超聲與導(dǎo)管測量LVOTPG相關(guān)性比較見表2，兩種檢查方式測壓術(shù)前及術(shù)后結(jié)果均有較好的相關(guān)性（P均＜0.01）。37例HOCM患者中21例（57%）消融 1支血管（SB117例、SB24例），8例（22%）消融2支血管（SB1+SB24例、SB2+SB32例、SB1+SB32例；），5例（13%）消融 3支血管（SB1+SB2+SB3），3 例（8%）消融 4 支血管（SB1+SB2+SB3+SB4）。每例注入無水乙醇0.6～6.0 ml。

表1 行PTSMA術(shù)前與術(shù)后超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

表1 行PTSMA術(shù)前與術(shù)后超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

注：PTSMA：經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)；IVSd：室間隔基底段厚度；LVOTd：左室流出道內(nèi)徑；LVOTPG：左室流出道壓力階差

時間 IVSd（mm） LVOTd（mm） LVOTPG（mm Hg）術(shù)前 2.12±0.32 1.19±0.39 70.01±40.30術(shù)后 2.05±0.31 1.41±0.38 29.00±16.99 t值 5.237 -4.435 7.186 P值0.000 0.000 0.000

表2 LVOTPG超聲與導(dǎo)管測壓相關(guān)性比較（±s）

表2 LVOTPG超聲與導(dǎo)管測壓相關(guān)性比較（±s）

注：LVOTPG：左室流出道壓力階差

方法超聲 70.01±40.30 29.00±16.99導(dǎo)管 53.15±41.89 4.8±13.4相關(guān)系數(shù)r 0.505 0.501 P值 0.001 0.001 LVOTPG（mm Hg）術(shù)前 術(shù)后

圖1 A：導(dǎo)致梗阻的室間隔基底段犯罪心肌部位（虛線區(qū)域）及二尖瓣SAM運(yùn)動（箭頭所指）。B：對選擇的第一支擬靶血管行心肌造影發(fā)現(xiàn)造影劑直接進(jìn)入左室心腔，在犯罪心肌部位未發(fā)現(xiàn)造影劑顯影，說明該血管非犯罪心肌供血血管。C：換另外一支擬靶血管行心肌造影，發(fā)現(xiàn)犯罪心肌部位造影劑顯影呈強(qiáng)回聲（虛線區(qū)域）而其他區(qū)域未顯影，說明成功找到與犯罪心肌匹配的供血血管。D：被化學(xué)消融的局部室壁（箭頭所指）。

3 討論

室間隔基底段肥厚及二尖瓣前葉SAM運(yùn)動是導(dǎo)致肥厚型心肌病患者左室流出道梗阻的主要原因。PTSMA治療HOCM是通過導(dǎo)管注入無水乙醇以閉塞適當(dāng)?shù)陌泄诿}間隔支，人為地使肥厚的室間隔基底段局部心肌壞死、變薄，增寬左室流出道，使收縮期二尖瓣前葉前向運(yùn)動消失或減輕，以減輕左室流出道梗阻程度，改善患者的臨床癥狀。

從技術(shù)層面來說，成功進(jìn)行間隔化學(xué)消融的關(guān)鍵是正確辨別梗阻相關(guān)間隔支動脈。該間隔支動脈大多起源于左前降支，但由于存在高度解剖變異性，很多時候難以確定，故需要在超聲心動圖監(jiān)測下行心肌造影以幫助確認(rèn)或校正靶血管，避免誤消融損傷正常心肌[9]。有學(xué)者[10]對行PTSMA治療的162例HOCM患者隨訪3個月后發(fā)現(xiàn)，超聲監(jiān)測MCE組較非超聲監(jiān)測組LVOTPG下降更顯著，前者的并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于后者。本研究中，2例患者在超聲監(jiān)測下沒有發(fā)現(xiàn)與梗阻部位相匹配的靶血管，即放棄手術(shù)，說明超聲心動圖對PTSMA手術(shù)的指導(dǎo)有重要作用和意義，使患者在治療效果上有更多獲益。37例患者找到與梗阻部位相匹配的靶血管，成功地對靶血管對應(yīng)的心肌進(jìn)行了消融，術(shù)后即刻超聲檢查未發(fā)現(xiàn)心包填塞、消融部位間隔穿孔及室壁節(jié)段性運(yùn)動異常等并發(fā)癥。本研究中，大部分患者消融一支靶血管即刻LVOTPG下降就達(dá)到有效消融標(biāo)準(zhǔn)，其中2例患者前降支近段特別粗大，既向梗阻部位心肌供血又向無關(guān)心肌供血，在超聲心肌造影指導(dǎo)下僅消融該SB的部分分支就可達(dá)到降低LVOTPG的效果。超聲心動圖術(shù)前與術(shù)后參數(shù)比較均發(fā)現(xiàn)有顯著性差異，二尖瓣反流程度較術(shù)前減輕，舒張期室間隔厚度較術(shù)前減小，左室流出道較術(shù)前增寬，超聲測定的左室流出道壓力階差較術(shù)前明顯減小，此結(jié)果與導(dǎo)管術(shù)前及術(shù)后測壓比較有較好相關(guān)性。說明超聲心動圖可正確且實(shí)時動態(tài)的全程監(jiān)測PTSMA術(shù)中心臟各參數(shù)變化，幫助選定理想的冠脈間隔支，減小梗死面積，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為PTSMA手術(shù)達(dá)到最佳療效提供重要信息。本研究過程中有幾點(diǎn)體會：①術(shù)前于胸骨旁左室長軸切面及心尖五腔心切面找到最佳顯示梗阻部位圖像的超聲探頭放置位置，便于在心肌造影后迅速找到最佳顯示切面。②術(shù)前或術(shù)后心尖五腔心測量左室流出道壓力階差時調(diào)整頻譜多普勒取樣線方向，盡量與血流方向平行，以取得最大瞬間壓差，并且要避免二尖瓣反流對于左室流出道速度及壓差的影響，以保證測量數(shù)據(jù)的客觀準(zhǔn)確性。③密切觀察有無心包填塞，有無非靶消融部位心肌梗死或室間隔穿孔和室間隔及左室壁運(yùn)動幅度變化情況。④對經(jīng)胸超聲圖像不佳者可嘗試于劍突下五腔心切面觀察左室流出道梗阻部位。

總之，在超聲心動圖監(jiān)測下的心肌造影可準(zhǔn)確定位及矯正擬消融靶血管，避免消融損傷非梗阻相關(guān)心肌，減小心肌損傷范圍，減少近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，使患者獲得治療上的最大收益，并可實(shí)時動態(tài)觀察消融術(shù)中心臟各參數(shù)變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險，為PTSMA的成功保駕護(hù)航。

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Intro-procedural guidance of transthoracic echocardiography in percutaneous transluminal septal myocardial ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy

WU Yang，MA Xiao-jing，HE Ya-feng，et al.Department of Ultrasound，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

MA Xiao-jing，E-mail：1256760455@qq.com

Objective To evaluate the clinic value of intro-procedural guidance of transthoracic echocardiography（TTE）in percutaneous transluminal septal myocardial ablation for symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy.Methods Thirty nine HOCM patients were performed myocardial contrast guided by TTE from January 2011 to January 2015，persumed target vessel matched to obstruction area were positioned and corrected by TTE，measured the cardiac parameters before and after PTSMA，and compared the results.Results Good matched target vessel had not been found in two HOCM patients（5%），and had been found in thirty seven patients（95%），which had PTSMA therapy successfully.The thickness of septum before PTSMA measured by TTE was（2.12±0.32）mm，post was（2.05±0.31）mm，the left ventricular outflow tract dimension（LVOTd）before PTSMA was（1.19±0.39）mm，post was（1.41±0.38）mm.The left ventricular outflow tract pressure gradient（LVOTPG）before PTSMA measured by TTE was （70.01±40.30）mm Hg，post was （29.00±16.99）mm Hg，the difference were all statistically significant（P＜0.01）.LVOTPG measured by catheter and TTE had good correlation between beforeand post PTSMA（before r=0.505，post r=5.01，P＜0.01）.Thirty seven patients all had different degree SAM actions before PTSMA，and all had vanished post PTSMA.The severity of regurgitation of mitral valve before and post PTSMA had significantly statistical difference（P＜0.01）.Conclusion The guidance of TTE was very important in percutaneous transluminal septal myocardial ablation for the choice of correct target vessel，and observed the variation of the cardiac parameters in dynamic real time，also can benefit the treatment results of patient and reduce the medical risk.

Transthoracic echocardiography； Percutaneous transluminal septal myocardial ablation；Hypertrophic obstructive cardiomyopathy； Intro-procedural guidance； Pressure gradient

馬小靜，E-mail：1256760455@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．07．017

R542.2

A

1672-5301（2015）07-0640－04

2015-03-12）