周忠志黃新靈向聰蓮楊雙喜蘭宏偉蔡昫綜述，韓春茂審校

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形科湖南長(zhǎng)沙410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院臨床外科湖南長(zhǎng)沙410007；3.浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科浙江杭州311500)

糖尿病足的治療進(jìn)展

周忠志1黃新靈1向聰蓮2楊雙喜2蘭宏偉2蔡昫1綜述，韓春茂3審校

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形科湖南長(zhǎng)沙410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院臨床外科湖南長(zhǎng)沙410007；3.浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科浙江杭州311500)

糖尿病足（Diabetic Foot,DF）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因。有研究顯示，2013年底，我國(guó)糖尿病患者人數(shù)高達(dá)1.14億，其中12%～25%的糖尿病患者一生中至少發(fā)生一次足部潰瘍，糖尿病足潰瘍成為一個(gè)巨大的健康問(wèn)題，隨著發(fā)病率的增加，其研究發(fā)展受到極大重視，筆者查閱了近年來(lái)糖尿病足的相關(guān)研究資料，主要從定義、分類(lèi)、分級(jí)、病因及治療等方面對(duì)糖尿病足做一簡(jiǎn)要綜述。

1　定義、分類(lèi)與分級(jí)

1.1定義

Oakley于1956年首先提出糖尿病足的概念，1972年，Catterall將糖尿病足定義為因神經(jīng)病變失去感覺(jué)或缺血、失去活力及合并感染的足。1995年，中國(guó)第一屆糖尿病足學(xué)術(shù)會(huì)議對(duì)其進(jìn)行了注釋：糖尿病足是由于糖尿病血管、神經(jīng)病變引起下肢異常的總稱；合并感染引起肢端壞疽稱為糖尿病足肢端壞疽，是糖尿病足的一個(gè)嚴(yán)重階段[1]。國(guó)際糖尿病足工作組（IWGDF）將糖尿病足定義為糖尿病患者踝以下累及全層皮膚且與這種創(chuàng)面的病程無(wú)關(guān)的創(chuàng)面，這為人們普遍接受[2]。

1.2分類(lèi)

1.2.1按病因分為三類(lèi)：①神經(jīng)性：主要病因是周?chē)窠?jīng)病變?；颊呦轮\(yùn)良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，常伴隨麻木、干燥，疼痛多不明顯。此型糖尿病足多形成神經(jīng)性關(guān)節(jié)病，主要形成Charcot關(guān)節(jié)，或者神經(jīng)性潰瘍，尤以足底多發(fā)；②缺血性：因下肢血管缺血病變?cè)斐芍藟木?；③混合?神經(jīng)—缺血性)：患者同時(shí)有周?chē)窠?jīng)病變和周?chē)懿∽儯R床表現(xiàn)為足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，患足冰涼，伴間歇性跛行或靜息痛，足部形成潰瘍或壞疽。1.2.2按創(chuàng)面性質(zhì)分類(lèi)：①濕性壞疽：臨床上多見(jiàn)，約占糖尿病足的75%，多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙所致，常伴有周?chē)窠?jīng)病變，主要為皮膚損傷、感染化膿，局部炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者常伴有全身不適或全身感染等臨床表現(xiàn)，痛覺(jué)常減退或消失；②干性壞疽：近年來(lái)，糖尿病足干性壞疽逐漸增多，多由下肢動(dòng)脈硬化、狹窄、管腔閉塞或栓塞，導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端相應(yīng)區(qū)域發(fā)生缺血、壞死，程度常與血管阻塞的部位和程度有關(guān)；③混合性壞疽：因肢端某一部位動(dòng)脈阻塞，肢端缺血引起干性壞疽，而另一部位感染化膿引起濕性壞疽。其特點(diǎn)是：干、濕性壞疽的病灶同時(shí)發(fā)生在同一個(gè)肢端的不同部位。這種類(lèi)型壞疽一般病情重，潰爛多，面積大，常累及大部或全部肢端。

1.3分級(jí)

世界范圍內(nèi)主要有三種糖尿病足潰瘍分級(jí)方法。

1.3.1 Wanger分級(jí)：經(jīng)典的分級(jí)方法。0級(jí)：有發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)因素；1級(jí)：表面潰瘍，臨床上無(wú)感染；2級(jí)：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨感染；3級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級(jí)：局限性壞疽；5級(jí)：全足壞疽。

1.3.2 Kobe分級(jí):Terashi提出了一種更符合亞洲人群糖尿病足潰瘍的分級(jí)體系，即Kobe分級(jí)，其根據(jù)糖尿病足潰瘍的病因分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：外周神經(jīng)病變；Ⅱ級(jí)：外周血管病變；Ⅲ級(jí)：感染；Ⅳ級(jí)：外周神經(jīng)病變+外周血管病變+感染[3]。

1.3.3美國(guó)TEXAS大學(xué)提出的糖尿病足分類(lèi)方法：從病變的嚴(yán)重程度分為1～4級(jí)：1級(jí)：有潰瘍史；2級(jí)：表淺潰瘍；3級(jí)：深及肌腱；4級(jí)：累及骨與關(guān)節(jié)；從有無(wú)感染與缺血的角度(即病因)分為A～D期：A期無(wú)感染、缺血，B期有感染，C期有缺血，D期感染與缺血并存[4]。

2　病因

目前研究表明糖尿病足是多種因素共同作用的結(jié)果，主要包括血管病變、神經(jīng)病變、感染等。

2.1血管病變

主要是因動(dòng)脈粥樣硬化，致血管內(nèi)腔狹窄或阻塞，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與增生，內(nèi)皮細(xì)胞損傷處血小板黏附、紅細(xì)胞聚集及微血管栓塞，引起肢端缺血及微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致局部潰爛、感染、壞疽等。

鄉(xiāng)民的淳樸、熱情、善良、純潔和憨厚等優(yōu)秀品質(zhì)是長(zhǎng)期的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)的產(chǎn)物，與當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下推崇的精明干練、謀略、投機(jī)心理等格格不入[5]。人們不再推崇傳統(tǒng)的鄉(xiāng)村價(jià)值觀念，而是為了追求良好的生活條件，投身于市場(chǎng)，在大的市場(chǎng)群體中潛移默化地形成符合社會(huì)市場(chǎng)所需的特性。

2.2神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變的病理發(fā)生是多因素的，與微血管病變和營(yíng)養(yǎng)障礙、多元醇途徑的畸形與糖尿病的神經(jīng)障礙發(fā)生機(jī)制有關(guān)；除外，也有神經(jīng)再生不良和鈉、鈣通道病變[5]，主要病變是神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘、細(xì)胞損害，以及不同程度的軸突變性。感覺(jué)神經(jīng)損害時(shí)患者觸、溫、痛覺(jué)遲鈍甚至消失，足部易致機(jī)械損傷或熱力傷，臨床常見(jiàn)糖尿病足患者因燙傷甚至鞋襪摩擦傷而就診。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變包括肌肉萎縮、足趾變形、足弓平衡失調(diào)(脫臼、骨折等)、Ctlarcot關(guān)節(jié)炎。自主神經(jīng)病變包括皮膚抵抗力下降、汗少、皮膚干燥皸裂等皮膚特性的改變，可引起足部生物力學(xué)的變化和壓力升高。一般認(rèn)為，胼胝體可使局部壓力增加29%以上，使?jié)儼l(fā)生的危險(xiǎn)性增加11倍[6]。

2.3感染

感染是使糖尿病足病情加重的主要因素，糖尿病足感染通常是由多種病原微生物引起的，主要包括金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，其次是鏈球菌，其他格蘭陽(yáng)性菌可在已接受抗生素治療的患者中檢出，也有格蘭陰性菌（如大腸桿菌、克雷伯桿菌和變形桿菌)[7]。本病致病菌的特點(diǎn)是多為兼性厭氧菌，在缺氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖旺盛，同時(shí)也可輕度或中度耐氧[8]，且常為需氧菌與厭氧菌混合感染。

3　各種治療方法的分析

3.1控制血糖治療

糖尿病足發(fā)生的前提是機(jī)體血糖升高，因此，治療糖尿病足首先應(yīng)控制血糖?？筛鶕?jù)患者情況口服降糖藥或注射胰島素，調(diào)整飲食和生活習(xí)慣，對(duì)于0級(jí)糖尿病足患者可首先推薦指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)3～6月，但是對(duì)于足部皮膚潰瘍患者則應(yīng)制動(dòng)并避免康復(fù)治療[9]。

3.2改善下肢血運(yùn)

3.2.1藥物治療：目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外周血管狹窄及閉塞導(dǎo)致下肢缺血是糖尿病足的主要致病因素，恢復(fù)下肢血運(yùn)是糖尿病足治療的重點(diǎn)，臨床藥物治療主要使用擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物，如丹參、川芎嗪、肝素、潘生丁、阿司匹林等，新應(yīng)用的藥物有前列腺素E1和西諾他唑，諾保思泰、德納等，臨床新藥可達(dá)到恢復(fù)部分血運(yùn)作用[10]。此外，也有資料顯示可用抗氧化劑，如：維生素C、α－硫辛酸、褪黑素、L-丙酰-肉毒堿等[11]。藥物治療對(duì)醫(yī)療設(shè)備的要求較低，在基層醫(yī)院同樣具有可行性，但是對(duì)于下肢大中血管完全栓塞效果不理想，且長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致各種出血。

3.2.2介入治療：介入治療由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切、并發(fā)癥少，可在高齡、身體條件較差的患者中應(yīng)用，并且可重復(fù)手術(shù)，在糖尿病足治療中的地位越發(fā)重要。主要包括血管腔內(nèi)成形術(shù)和血管腔內(nèi)溶栓術(shù)，血管腔內(nèi)成形術(shù)又包括經(jīng)皮球囊擴(kuò)張治療術(shù)和支架植入治療。經(jīng)皮球囊血管擴(kuò)張術(shù)能夠促進(jìn)足部動(dòng)脈重建和側(cè)支循環(huán)的建立，降低截肢平面，并可重復(fù)操作，并發(fā)癥少，適用于大多數(shù)伴缺血性潰瘍的糖尿病患者。但是傳統(tǒng)的短球囊在長(zhǎng)段病變處連續(xù)擴(kuò)張，該法在糖尿病足下肢血管病變中療效欠佳，還可能引起夾層或血栓形成，現(xiàn)在已很少應(yīng)用。目前多采用不易變形的新型長(zhǎng)球囊通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間低壓力的擴(kuò)張，可以減少內(nèi)膜的撕裂，使狹窄的病變部位得到充分的擴(kuò)張，遠(yuǎn)端血流速度明顯增快[12]。直接支架植入術(shù)可減少血管內(nèi)膜撕裂、血管痙攣或血管閉塞等急性并發(fā)癥。同時(shí)節(jié)省了球囊導(dǎo)管，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn)是當(dāng)支架不能1次通過(guò)狹窄病變時(shí)，須將支架退出，進(jìn)行再次手術(shù)[13]。血管腔內(nèi)溶栓術(shù)是應(yīng)用超聲波在血管內(nèi)直接消融血栓和動(dòng)脈硬化斑塊，使發(fā)生狹窄或閉塞的血管再通，有效改善糖尿病足下肢缺血狀態(tài)。介入治療是糖尿病足血管病變的一種直接、有效的治療方法，但目前仍存在術(shù)后復(fù)發(fā)及加重的問(wèn)題。新近研究的膝下的藥物洗脫球囊也許能從一定程度上克服傳統(tǒng)介入的不足。

3.2.4血管新生：主要是血管生長(zhǎng)因子和干細(xì)胞技術(shù)。干細(xì)胞移植主要包括骨髓血、臍血、外周血和胚胎干細(xì)胞移植，目前用于臨床的主要是骨髓血和外周血干細(xì)胞移植[15]，自體干細(xì)胞至少有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①不存在免疫排斥；②沒(méi)有胚胎干細(xì)胞的倫理道德問(wèn)題；③創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單；④療效肯定；⑤由于體外沒(méi)有特殊處理，因此目前國(guó)家允許開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)[16]。但是遠(yuǎn)期是否有腫瘤樣增生還有待進(jìn)一步觀察[17]。

3.3神經(jīng)治療

目前糖尿病足周?chē)窠?jīng)病變沒(méi)有療效很好的藥物，比較公認(rèn)的是B族維生素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、小牛血去蛋白提取物等，認(rèn)為其可促進(jìn)神經(jīng)，細(xì)胞核酸及蛋白合成、促進(jìn)軸索再生髓鞘形成，能在一定程度上恢復(fù)神經(jīng)功能[18]，有學(xué)者認(rèn)為抗氧化劑可以緩解神經(jīng)病變和減輕神經(jīng)病變的自然病程，如a-硫辛酸。除營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)外，有研究表明通過(guò)末梢神經(jīng)切開(kāi)減壓，能使大多數(shù)患者恢復(fù)感覺(jué)并減輕疼痛，尤其是早期治療，效果更明顯，此時(shí)可以糾正神經(jīng)畸形，長(zhǎng)期隨訪顯示通過(guò)此種方式恢復(fù)神經(jīng)功能的患者很少再發(fā)展為潰瘍[19]。

3.4抗感染治療

抗生素的選擇首先涉及感染的嚴(yán)重程度、常規(guī)治療方法、有機(jī)體光譜以及潛在的副作用，抗生素治療成功的另一關(guān)鍵是確保感染局部的抗生素濃度達(dá)到有效治療濃度[20]。輕度感染可加強(qiáng)局部創(chuàng)面的清洗，無(wú)需使用抗生素，中、重度感染視病情程度口服或靜脈滴注抗生素，感染早期經(jīng)驗(yàn)用藥尤為重要，多選用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥，一旦致病菌明確，應(yīng)實(shí)現(xiàn)從廣譜到窄譜、聯(lián)合到單一的轉(zhuǎn)變，值得注意的是應(yīng)用抗生素的目的不是愈合創(chuàng)面，而是控制感染，因此當(dāng)感染得到控制時(shí)應(yīng)及時(shí)停用抗生素，以免產(chǎn)生耐藥。

3.5清創(chuàng)術(shù)

清創(chuàng)是治療糖尿病足的關(guān)鍵，可變慢性創(chuàng)面為急性創(chuàng)面，及時(shí)清除感染和壞死組織，有利于控制感染，加速肉芽組織生長(zhǎng)與創(chuàng)面的愈合。常用的清創(chuàng)方法有手工機(jī)械清創(chuàng)、生物清創(chuàng)（無(wú)菌蛆蟲(chóng)清創(chuàng)）、化學(xué)清創(chuàng)（清創(chuàng)膠等），但缺點(diǎn)是清創(chuàng)面積不宜過(guò)大，以少量出血為度，臨床多采用蠶食清創(chuàng)法，即分期、分次清除壞死組織，且不適合有出血傾向、服用抗凝劑、組織灌注不足、有免疫系統(tǒng)疾病的患者。近年來(lái)，國(guó)外迅速發(fā)展的超聲清創(chuàng)術(shù)也許能從一定程度彌補(bǔ)傳統(tǒng)清創(chuàng)方法的不足，但是在國(guó)內(nèi)如何運(yùn)用還應(yīng)進(jìn)一步研究。

3.6創(chuàng)面敷料的應(yīng)用

糖尿病足創(chuàng)面的傳統(tǒng)治療手段是手術(shù)清創(chuàng)、控制感染、紗布包扎、頻繁換藥，以清除分泌物、保證創(chuàng)面引流通暢，不但損傷了新生的肉芽組織，也使創(chuàng)面頻繁地暴露，增加了感染機(jī)會(huì)，不利于創(chuàng)面的愈合。近年來(lái)不斷發(fā)展的濕性創(chuàng)面愈合理論認(rèn)為濕性環(huán)境有利壞死組織的溶解及創(chuàng)面肉芽組織、上皮組織的生長(zhǎng)，這種新的創(chuàng)面處理理念極大地促進(jìn)了具有濕性及封閉性的現(xiàn)代創(chuàng)面敷料的發(fā)展，主要包括濕性敷料、抗菌敷料及皮膚代替品等，具體應(yīng)用根據(jù)創(chuàng)面的情況而定。一般清創(chuàng)期，即創(chuàng)面基底為黑色或黃色時(shí)，需要清除壞死組織和減少細(xì)菌負(fù)荷，多選擇濕性敷料包括傷口清創(chuàng)劑、水凝膠敷料、水膠體敷料、親水纖維敷料、泡沫敷料、海藻酸鹽敷料等[21]，多合用抗菌敷料如高滲鹽敷料和銀離子敷料；肉芽期，創(chuàng)面基底色紅，以促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)為主要目的，可運(yùn)用生長(zhǎng)因子，如堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、水凝膠敷料、藻酸鹽敷料等；上皮期，此期創(chuàng)面為粉色，主要是保護(hù)創(chuàng)面和促進(jìn)上皮覆蓋，常選用水凝膠和低粘性敷料，必要時(shí)可行植皮手術(shù)?，F(xiàn)代創(chuàng)面敷料療效突出，但價(jià)格高昂，臨床應(yīng)用時(shí)需要綜合考慮患者病情及經(jīng)濟(jì)情況。

3.7高壓氧治療

高壓氧能夠收縮血管，減輕組織水腫；提高肢體跨皮氧分壓，抑制厭氧菌的生長(zhǎng)及毒素產(chǎn)生，同時(shí)對(duì)厭氧生物產(chǎn)生直接毒作用；可以提高中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的殺菌作用；能明顯增加傷口局部一氧化氮(NO)濃度，刺激成纖維細(xì)胞活動(dòng)和膠原蛋白形成，有利于傷口愈合[22]。但目前有大樣本縱向觀察性隊(duì)列研究提示高壓氧治療既不能促進(jìn)潰瘍愈合亦不能降低下肢截肢風(fēng)險(xiǎn)[23]，且高壓氧治療費(fèi)用昂貴，有較多禁忌證，不適用于高血壓、心臟功能不全及老年患者，同時(shí)有中耳、內(nèi)耳及肺氣壓傷或氣胸、幽閉恐懼癥、多器官氧中毒等并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)。因此，高壓氧治療糖尿病足的確切療效及并發(fā)癥的減少還有待進(jìn)一步研究。

3.8負(fù)壓封閉療法

負(fù)壓封閉(VSD)療法是一種利用負(fù)壓裝置為傷口提供一個(gè)封閉的環(huán)境，而使傷口在濕潤(rùn)、干凈和無(wú)菌的環(huán)境中愈合的方法[24]，能夠在保持創(chuàng)面相對(duì)濕度的同時(shí)吸收滲液，適用于大面積足部潰瘍的糖尿病患者，可以縮小潰瘍的面積，有利于刺激肉芽組織的形成而促進(jìn)潰瘍的愈合，在糖尿病足各個(gè)階段均可使用，臨床上，我們將此法與植皮聯(lián)合應(yīng)用，大大提高了皮片的成活率。

3.9手術(shù)治療

3.9.1植皮：目前研究認(rèn)為糖尿病足潰瘍多為神經(jīng)血管性潰瘍，局部血循環(huán)差，免疫功能低，易發(fā)生感染及擴(kuò)散，創(chuàng)面不適于植皮[26]，但有臨床研究表明對(duì)于血管再通及抗感染治療后，血運(yùn)良好、肉芽組織新鮮的創(chuàng)面可考慮植皮封閉創(chuàng)面，也可在感染得到控制后植皮與負(fù)壓封閉療法聯(lián)合應(yīng)用。但是足底承重區(qū)因長(zhǎng)期受壓及磨損，單純植皮效果較差，多考慮皮瓣移植。

3.9.2皮瓣移植術(shù)：皮瓣是帶血運(yùn)的組織，具有容易成活、有一定彈性、耐磨、填充效果較好等優(yōu)點(diǎn)，能很好地覆蓋足部伴有骨組織、肌腱外露的創(chuàng)面，是足踝部潰瘍的首選，我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)皮瓣移植應(yīng)用于足底承重部位效果也很滿意。但是皮瓣移植對(duì)于患者是一次創(chuàng)傷，應(yīng)綜合評(píng)估患者全身情況。

3.9.3截趾與截肢：趾端壞死者，多行手術(shù)切除，對(duì)于足掌及足背不全壞死者，應(yīng)盡量保全足大趾，以保留部分行走功能。經(jīng)過(guò)積極治療后肢體壞死，或有因創(chuàng)面所致的難以控制的感染，已嚴(yán)重威脅患者生命的情況下應(yīng)截肢挽救生命，但是要盡可能地降低截肢平面，同時(shí)全面考慮日后安裝假肢等問(wèn)題。

3.10減負(fù)治療及支具應(yīng)用

減輕壓力有利于糖尿病足局部血液循環(huán)，預(yù)防高危足發(fā)展為糖尿病足潰瘍，加速急性糖尿病足潰瘍愈合過(guò)程，減少截肢的可能。必要時(shí)穿減壓鞋或可移動(dòng)式支具鞋。

3.11重視社會(huì)心理治療

情緒等心理社會(huì)因素對(duì)免疫功能有很大的影響，免疫功能對(duì)創(chuàng)面愈合起著重要的作用。

4　小結(jié)

糖尿病足的治療應(yīng)遵循一定臨床規(guī)律，首先改善患者全身狀況，積極治療感染；評(píng)價(jià)下肢血管狀況及重建血運(yùn)；恢復(fù)神經(jīng)功能；通過(guò)清創(chuàng)、換藥，負(fù)壓引流以及綜合護(hù)理改善傷口的環(huán)境，必要時(shí)截肢，局部植皮或皮瓣移植封閉創(chuàng)面。總之，糖尿病足的治療方法復(fù)雜多樣，橫跨各個(gè)學(xué)科，單獨(dú)某一學(xué)科治療糖尿病足的模式很難滿足臨床的需要，基于此，目前呼吁整體、系統(tǒng)、多學(xué)科合作，團(tuán)隊(duì)治療。

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編輯/李陽(yáng)利

Progress indiabetic foottherapy

2014-12-20［修回日期］2015-01-12