楊武軍

·臨床研究·

重型顱腦損傷術(shù)后早期腦積水的臨床治療研究

楊武軍

目的評(píng)價(jià)早期同期行腦室-腹腔分流加顱骨修補(bǔ)術(shù)治療重型顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水的療效，并對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析。方法回顧性分析恩施州民族醫(yī)院神經(jīng)外科2011年7月～2013年10月手術(shù)治療的重型顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水患者的臨床資料，其中24例(A組)予早期同期腦室-腹腔分流加顱骨修補(bǔ)術(shù)，15例(B組)予先行腦室-腹腔分流術(shù)，1～2周后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)；比較兩組患者的手術(shù)效果及并發(fā)癥，術(shù)后隨訪6個(gè)月至2年。結(jié)果A組24例中術(shù)后有效22例，有效率91.6%，分流感染1例，感染率4.1%；B組15例術(shù)后有效12例，有效率80%，分流感染4例，感染率26%。兩組共39例患者中均無(wú)分流過(guò)度、顱內(nèi)出血、腦脊液漏、切口感染、修補(bǔ)材料外露、硬膜下積液或血腫等并發(fā)癥；35例獲隨訪6個(gè)月至2年，無(wú)分流管阻塞、滑脫、無(wú)死亡病例。結(jié)論早期同期行腦室-腹腔分流加顱骨修補(bǔ)術(shù)較分次手術(shù)的療效顯著，并可降低分流感染的發(fā)生率，是重型顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水患者有效的、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療手段。

重型顱腦損傷； 顱骨缺損； 外傷性腦積水； 顱骨修補(bǔ)術(shù)； 腦室-腹腔分流術(shù)

顱腦損傷(craniocerebral injury CI)在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均常見(jiàn)，僅次于四肢傷；在我國(guó)主要是車(chē)禍傷、高處墜落傷、打擊傷。其中重型顱腦損傷(severecraniocerebral injury，SCI)的危害程度最大，死亡率、致殘率在醫(yī)學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天仍然很高，在36.8%～64.3%之間，在所有的損傷中占首位[1]，臨床處理最復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。

重型顱腦外傷、顱內(nèi)血腫，為緩解顱內(nèi)高壓，常采用去骨瓣減壓術(shù)；難以整復(fù)的顱骨凹陷粉碎性骨折、顱腦火器傷等，常將粉碎的或污染的骨碎片去除以達(dá)到治療的目的；以上均可造成顱骨缺損，故而重型顱腦損傷術(shù)后患者多遺有顱骨缺損，其中部分患者又合并外傷性腦積水，伴腦膨出。顱骨缺損合并外傷性腦積水的主要治療方法是外科手術(shù)治療，而顱骨修補(bǔ)術(shù)和腦室-腹腔分流(ventriculoperitoneal shunt，VPS)是目前最常用的方法。2011年7月～2013 年10月在恩施州民族醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療了39例重型顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水患者，其中早期同期行VPS加顱骨修補(bǔ)術(shù)24例(A組)，先行VPS后，再二次手術(shù)行顱骨修補(bǔ)術(shù)15例(B組)；現(xiàn)將兩組患者治療情況總結(jié)比較如下。

資料與方法

一、臨床資料

A組24例中:男性18例，女性6例；年齡17～67歲，平均40歲。傷后至VPS加顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)間:1～2個(gè)月5例，2～3個(gè)月14例，3～6個(gè)月5例。顱骨缺損面積6 cm×8 cm～13 cm×15 cm，其中額顳部18例，顳部3例，顳頂部3例，GCS評(píng)分(術(shù)前)3～5分12例，6～12分7例，13～15分5例。B組15例，其中男性11例，女性4例；年齡19～50歲，平均45歲。傷后至VPS的時(shí)間:1～2個(gè)月2例，2～3個(gè)月8例，3～6個(gè)月5例。顱骨缺損面積4 cm×8 cm～15 cm× 15 cm，其中額顳部7例，顳部2例，雙側(cè)額部2例。GCS評(píng)分(術(shù)前)3～5分6例，6～12分7例，13～15分2例。

術(shù)前腰椎穿刺測(cè)得顱內(nèi)壓:A組24例，100～180 mmH2O 8例，＞180 mmH2O 16例；B組15例，100～180 mmH2O 5例，＞180 mmH2O 10例。均行腦脊液檢查，提示無(wú)明顯顱內(nèi)感染跡象或顱內(nèi)感染已經(jīng)控制。全部患者均病情穩(wěn)定，無(wú)發(fā)熱及肺部感染等表現(xiàn)或肺部感染已有效控制、無(wú)糖尿病、血液性疾病等基礎(chǔ)疾病、無(wú)器官衰竭表現(xiàn)。

二、臨床表現(xiàn)

所有患者均為重型顱腦損傷手術(shù)治療后病情好轉(zhuǎn)，之后又表現(xiàn)為無(wú)明顯進(jìn)展或反而加重，清醒患者也表現(xiàn)明顯的認(rèn)知和語(yǔ)言功能障礙。主要表現(xiàn):A組24例，頭痛、頭暈明顯或逐漸加重4例，語(yǔ)言功能障礙或肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙16例，反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙程度加深4例；其中減壓窗隆起或減壓區(qū)頭皮張力高19例。B組15例，語(yǔ)言功能障礙或肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙7例，反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙程度加深8例；其中減壓窗隆起或減壓區(qū)頭皮張力高9例。兩組患者顱腦CT顯示均為交通性腦積水，腦室系統(tǒng)中度或重度擴(kuò)張，尤其是三腦室近似圓形或橢圓形。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

所有腦積水患者術(shù)前均行腰椎穿刺術(shù)，測(cè)腦脊液生化指標(biāo)，若腦脊液蛋白含量＞0.5 g/L，行腦脊液置換或持續(xù)引流，待腦脊液生化指標(biāo)符合要求后方行VPS，以免腦脊液蛋白量過(guò)高引起分流管阻塞[2]。根據(jù)顱內(nèi)壓選擇美國(guó)Medtronic公司生產(chǎn)的腦室-腹腔分流管型號(hào)，選擇抗虹吸或可調(diào)壓式；對(duì)于腰穿測(cè)壓范圍＞180 mmH2O者，采用中壓型(90～120 mmH2O)分流管；范圍為140～180 mmH2O者，采用中低壓分流管(額定壓力為45 mmH2O)；顱骨修補(bǔ)材料均采用計(jì)算機(jī)三維塑形后的醫(yī)用鈦合金網(wǎng)。術(shù)前根據(jù)患者顱腦CT個(gè)性化定位穿刺點(diǎn)及穿刺角度、深度等，避開(kāi)脈絡(luò)叢。

四、手術(shù)方法

氣管插管全麻下先行VPS。按術(shù)前準(zhǔn)備中根據(jù)患者顱腦CT個(gè)性化定位的穿刺點(diǎn)及穿刺角度、深度等，穿刺顱骨缺損側(cè)側(cè)腦室枕角，雙側(cè)顱骨缺損者穿刺非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)的側(cè)腦室枕角；分流管腦室端放置在側(cè)腦室額角，置入深度根據(jù)側(cè)腦室額角至顱骨外板的距離而定，一般在9～11 cm；緩慢放出部分腦脊液，使顱內(nèi)壓降低，膨出部分的腦組織回縮至骨窗水平；腹部作同側(cè)臍旁小切口，切口選在臍平面以下、腹直肌外側(cè)；經(jīng)腹部、前胸部、頸部側(cè)方以及枕部皮下打隧道至頭部切口，置入分流管，分流閥安放于耳后、帽狀腱膜下；按壓分流閥證實(shí)分流管通暢良好后，將分流管腹腔端置于同側(cè)髂窩內(nèi)，以避免大網(wǎng)膜的包裹，引起分流管阻塞；腹腔內(nèi)留置約15～20 cm[3]。之后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)，取原手術(shù)切口入路，分離頭皮，暴露骨窗周緣，將顱骨修補(bǔ)材料置于顳肌外，術(shù)后皮瓣下置引流管，切口加壓包扎。B組患者上述兩手術(shù)分次進(jìn)行，間隔時(shí)間為1～2周。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌、細(xì)致操作，術(shù)后應(yīng)用抗生素。

五、觀察指標(biāo)

1.出現(xiàn)以下三項(xiàng)中的任何二項(xiàng)為手術(shù)有效:(1)根據(jù)GCS評(píng)分表，術(shù)后1月內(nèi)評(píng)分明顯升高；(2)術(shù)后2周內(nèi)顱腦CT顯示腦室系統(tǒng)明顯縮?。?3)神經(jīng)癥狀、語(yǔ)言功能障礙、認(rèn)知障礙及肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙中任一項(xiàng)較術(shù)前好轉(zhuǎn)或改善。

2.懷疑分流感染者，予腰椎穿刺術(shù)留取腦脊液，作細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性者為分流感染。

3.出現(xiàn)以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)為顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥:(1)術(shù)后1周內(nèi)顱腦CT顯示皮下積液或血腫；(2)切口感染；(3)切口腦脊液漏；(4)修補(bǔ)材料外露。

4.全部患者均于治療期內(nèi)判定手術(shù)有效率及并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié)果

A組24例患者中，頭痛、頭暈明顯改善直至消失4例(4/24，15%)；語(yǔ)言功能障礙或肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙16例中，明顯改善14例(14/16，88%)，術(shù)后有效22例(22/24)，有效率91.6%。分流感染1例，感染率4.1%(1/24)。B組15例語(yǔ)言功能障礙或肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙 7例 (7/15，47%)，明顯改善 5例(5/ 15，33%)；反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙程度加深8例中明顯好轉(zhuǎn)7例(7/8，88%)，術(shù)后有效12例，有效率80% (12/15)。分流感染4例，感染率26%(4/15)。兩組共39例患者中均無(wú)分流過(guò)度、顱內(nèi)出血、腦脊液漏、切口感染、修補(bǔ)材料外露、硬膜下積液或血腫等并發(fā)癥。

35例獲隨訪6個(gè)月至2年不等，無(wú)分流管阻塞、斷裂、滑脫或脫出，無(wú)修補(bǔ)材料外露、破碎、松動(dòng)及移位，無(wú)死亡病例。4例失去隨訪。

討論

一、發(fā)病原因或機(jī)制

重型顱腦外傷、顱內(nèi)血腫，為緩解顱內(nèi)高壓，常采用去骨瓣減壓術(shù)；難以整復(fù)的顱骨凹陷粉碎性骨折、顱腦火器傷等，常將粉碎的或污染的骨碎片去除以達(dá)到治療的目的；以上均可造成顱骨缺損，故而重型顱腦損傷術(shù)后患者多遺有顱骨缺損，其中部分患者又合并外傷性腦積水，伴腦膨出。

外傷性腦積水的病理改變是腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腦凸面或腦底的蛛網(wǎng)膜下腔粘連和閉塞[4]，臨床分為急性腦積水與慢性腦積水兩種。急性腦積水常發(fā)生于腦外傷后2周內(nèi)，其形成的原因主要有:(1)血腫壓迫腦脊液循環(huán)通路；(2)顱內(nèi)血腫或腦水腫壓迫顱內(nèi)靜脈竇，使其回流障礙；(3)顱內(nèi)血腫破入腦室系統(tǒng)引起阻塞性腦積水；(4)蛛網(wǎng)膜絨毛被紅細(xì)胞覆蓋妨礙腦脊液吸收；(5)因不適當(dāng)?shù)拇蠊前隃p壓，腦組織嚴(yán)重膨出、移位，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻而伴發(fā)腦積水[5,6]。

慢性腦積水多發(fā)生于腦外傷后3周以上，多為交通性腦積水。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱腦損傷所致的腦脊液回流及吸收障礙是造成交通性腦積水的根本原因，多發(fā)生在傷后3～5周，其基礎(chǔ)病因?yàn)?(1)血性腦脊液對(duì)腦膜產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使軟腦膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連，甚至堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛顆粒[7]；(2)傷后顱內(nèi)壓增高，可使蛛網(wǎng)膜絨毛微小管系統(tǒng)受壓甚至閉塞，直接影響腦脊液的吸收[7]；(3)腦挫傷灶局部壞死組織的轉(zhuǎn)歸及周?chē)z質(zhì)細(xì)胞增生刺激腦膜增厚[8]；(4)血性腦脊液刺激腦室脈絡(luò)叢以及室管膜分泌旺盛[8]；(5)腦脊液的蓄積可使腦室靜水壓升高，超過(guò)腦室壁所能承受的壓強(qiáng)，使腦室不斷擴(kuò)大[7]。有資料顯示GCS評(píng)分越低出現(xiàn)腦積水的機(jī)會(huì)越高，可能?chē)?yán)重腦外傷可直接造成脈絡(luò)叢和室管膜的損害，干擾了血-腦屏障和血-腦脊液屏障，促進(jìn)了腦積水的發(fā)生、發(fā)展。腦脊液的吸收與蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇間的壓力差以及蛛網(wǎng)膜絨毛顆粒的阻力有關(guān)；當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，上矢狀竇的壓力隨之增高，使蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇間的壓力差變小，從而使蛛網(wǎng)膜絨毛微小管系統(tǒng)受壓甚至關(guān)閉，直接影響腦脊液的吸收。腦脊液的積蓄造成腦室內(nèi)靜水壓增高，腦室進(jìn)行性擴(kuò)大。

二、對(duì)患者的影響

顱骨缺損一般直徑超過(guò)3 cm即可產(chǎn)生臨床癥狀，較大的顱骨缺損由于破壞了顱腔內(nèi)的壓力平衡，對(duì)患者有著明顯的弊端，給患者帶來(lái)一系列神經(jīng)癥狀，如嚴(yán)重的頭痛、眩暈、易疲勞、易激惹、記憶力下降、抑郁、對(duì)震動(dòng)及聲響耐受力下降等。有些患者的癥狀隨體位變化而加重。Yamaura等[9]將這一系列神經(jīng)癥狀命名為 “皮瓣凹陷綜合征”(sinking skin flap syndrome，SSFS)。如行顱骨修補(bǔ)，癥狀可緩解或消失[10]。國(guó)外學(xué)者分別從腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)、腦血管儲(chǔ)備能力、腦葡萄糖代謝、腦血流量調(diào)節(jié)功能、傷側(cè)半球腦糖代謝等方面進(jìn)行了全面深入探討，均發(fā)現(xiàn)顱骨修補(bǔ)術(shù)后腦血流、腦代謝等多項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前有不同程度提高，隨訪也發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能恢復(fù)。但確切機(jī)制尚待進(jìn)一步研究[11]。

外傷性腦積水是重型顱腦損傷后常見(jiàn)的繼發(fā)性病變，是影響顱腦損傷患者預(yù)后的重要因素之一[12]，發(fā)生率為0.7%～9%[13,14]。因其發(fā)病急、緩不同，臨床表現(xiàn)也有所不同:(1)急性外傷性腦積水自傷后數(shù)小時(shí)至2周內(nèi)發(fā)生，患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓持續(xù)升高，減壓窗腦膨出，腦脊液蛋白含量增加，顱內(nèi)無(wú)其他殘留或遲發(fā)血腫存在。(2)慢性外傷性腦積水自傷后2周至半年甚至1年始發(fā)病，患者主要表現(xiàn)為精神癥狀、運(yùn)動(dòng)(步態(tài))障礙及尿失禁；可出現(xiàn)淡漠、情緒不穩(wěn)、癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、下肢僵硬、震顫性麻痹等臨床表現(xiàn)，偶爾尚有大、小便失禁、癲癇、情感自制力減退等癥狀[15]。主要影像學(xué)表現(xiàn)為:(1)腦室系統(tǒng)擴(kuò)大呈對(duì)稱(chēng)性，尤以側(cè)腦室額角為著，但腦溝不增寬。(2)側(cè)腦室周?chē)貏e是額角部有明顯的間質(zhì)水腫帶。(3)腦室擴(kuò)大重于腦池的擴(kuò)大。有研究學(xué)者認(rèn)為，以三腦室球形擴(kuò)張作為顱腦損傷后合并腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)更為客觀可靠，有利于外傷性腦積水的早期診斷[14,16]。

由于腦底和大腦表面蛛網(wǎng)膜顆粒部位形成纖維素粘連及機(jī)化，腦溝、腦池和蛛網(wǎng)膜粒被堵塞，阻礙腦脊液循環(huán)，腦室系統(tǒng)的壓力暫時(shí)性升高，則腦室逐漸擴(kuò)大，擴(kuò)大后的腦室便增加了腦脊液的吸收表面積，從而再使顱內(nèi)壓下降至正常范圍。如果腦室壓力再度升高超過(guò)腦室壁的彈性張力時(shí)，腦室再度擴(kuò)大。按照力學(xué)原理，側(cè)腦室的擴(kuò)大程度大于第三、四腦室，且額角最易擴(kuò)張，大腦前動(dòng)脈及其分支在胼胝體上方受到牽拉，引起該血管所支配的額葉和旁中央小葉血液供應(yīng)障礙，這些部位正是管理智能、下肢運(yùn)動(dòng)和大小便功能的高級(jí)中樞，故臨床表現(xiàn)開(kāi)始為輕度或中度的認(rèn)知障礙或精神障礙，逐漸發(fā)展為癡呆；雙下肢出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)，而又不能為其他原因所解釋?zhuān)浑S著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)大小便障礙。

顱骨修補(bǔ)術(shù)和VPS的效果已為臨床所證實(shí)和肯定，其目的不能局限于整容和保護(hù)腦組織，改善神經(jīng)功能、促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)應(yīng)是其更重要的目的。

三、手術(shù)時(shí)機(jī)

顱腦損傷術(shù)后，由于顱骨缺損，使顱骨的保護(hù)作用喪失，腦室壓高于大氣壓，可造成腦組織移位、變性、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的水分流向紊亂，導(dǎo)致腦組織膨出明顯，腦室系統(tǒng)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和內(nèi)部的壓力發(fā)生改變，腦脊液在腦室系統(tǒng)內(nèi)循環(huán)障礙，發(fā)生交通性腦積水[17]。顱骨缺損合并外傷性腦積水易導(dǎo)致腦膨出，膨出的腦組織受到骨窗周緣的嵌頓，影響血液供應(yīng)及回流，可導(dǎo)致膨出的腦組織變性壞死。多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為需要采取VPS[18-20]。Czosnyka等[21]研究也認(rèn)為，開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)雖然可降低顱內(nèi)壓，減少腦脊液的循環(huán)阻力，但長(zhǎng)時(shí)間失去顱骨的保護(hù)，影響了原來(lái)的腦脊液動(dòng)力循環(huán)系統(tǒng)，容易引起腦室擴(kuò)大、腦積水，故建議盡早進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道修補(bǔ)越晚，CT檢查示腦軟化、腦缺血、腦室擴(kuò)大、腦萎縮等異常表現(xiàn)越多[22]。傷后1～3個(gè)月是神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時(shí)期，盡早恢復(fù)顱腔的完整性是促進(jìn)神經(jīng)功能進(jìn)一步恢復(fù)的先決條件[2]，且同時(shí)解除了膨出腦組織的嵌頓，從而改善膨出腦組織的血流動(dòng)力學(xué)，使腦軟化灶因得到充足的血供而日趨局限。研究發(fā)現(xiàn)顱骨修補(bǔ)術(shù)后，不僅患側(cè)的腦血流明顯改善，對(duì)側(cè)的腦血流亦得到改善[23]。國(guó)內(nèi)侯立軍等[24]亦提出缺損區(qū)腦組織嵌頓者及缺損區(qū)位于重要功能區(qū)者在顱骨重建后均有不同程度的神經(jīng)功能改善。Klinge等[25]發(fā)現(xiàn)，在腦積水1周后以分流，受累的室管膜和腦室周?chē)?xì)血管可以有相當(dāng)程度的恢復(fù)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血流量也有增加，而8周后才行分流術(shù)的動(dòng)物，雖然腦室有同等程度縮小，但上述病變?cè)诜至餍g(shù)后4周亦未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。因此，推斷，腦實(shí)質(zhì)的持久扭曲狀態(tài)和膠質(zhì)增生是造成腦積水不可逆病理?yè)p害的重要原因。因此對(duì)于顱骨缺損合并外傷性腦積水的患者，確診后應(yīng)盡早手術(shù)治療，以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，最大限度的減少患者后遺癥的出現(xiàn)。

顱骨缺損合并外傷性腦積水的傳統(tǒng)治療方法為先行VPS，待腦膨出消失后，再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。但V-P分流管是按閉合性顱腔設(shè)計(jì)的，故先行VPS由于缺少完整顱骨的保護(hù)，隨著顱內(nèi)外壓力的變化，較容易引起局部腦組織塌陷，加重腦組織移位，從而加重意識(shí)或神經(jīng)功能障礙，且腦外傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時(shí)期為傷后1～3個(gè)月[26]，如按傳統(tǒng)的治療方法，往往錯(cuò)過(guò)了患者最佳恢復(fù)期的治療；甚至可能出現(xiàn)分流過(guò)度，分流過(guò)度使腦皮質(zhì)折疊而損傷，是導(dǎo)致術(shù)后癲癇的重要原因。而且VPS后患者頭皮剝離較困難，又由于骨窗明顯凹陷，頭皮剝離更加困難。強(qiáng)行剝離，易造成腦組織損傷和橋靜脈的撕裂，導(dǎo)致硬膜下血腫。強(qiáng)行顱骨修補(bǔ)術(shù)也無(wú)法消滅死腔，加上分流管的引流，將會(huì)形成永久性死腔或感染[27]。

Carvi等[28]研究了60例因顱腦損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血行去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水的患者，傷后5～7周即以冷凍自體骨瓣行顱骨修補(bǔ)術(shù)，并同時(shí)行腦室腹腔分流術(shù)，隨訪結(jié)果很好，他們認(rèn)為，早期自體骨瓣回植并同時(shí)行腦室腹腔分流可以減少手術(shù)步驟，且無(wú)明顯副作用和不良反應(yīng)。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為:同期行VPS及顱骨修補(bǔ)術(shù)具有可行性和明顯的優(yōu)越性，可增加手術(shù)的協(xié)同效應(yīng)。另一方面，減少了因手術(shù)及麻醉次數(shù)增多所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，降低了并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生率[29]，縮短住院時(shí)間，避免抗生素的反復(fù)應(yīng)用；支持本組資料的研究結(jié)論。A組24例患者全部早期同期行VPS加顱骨修補(bǔ)術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是:(1)術(shù)中先期的分流管腦室端外引流，使膨出的腦組織回落至骨窗水平，有利于顱骨修補(bǔ)術(shù)的順利進(jìn)行；(2)恢復(fù)了顱腔的密閉狀態(tài)和生理容積，使腦室結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，顱內(nèi)壓不受外界的影響，受體位的影響也大大減小，維持正常的腦脊液循環(huán)，減少對(duì)血管的牽拉，增加腦組織的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)成功的關(guān)鍵是:(1)嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)前檢查患者是否存在感染 (如顱內(nèi)感染、全身感染、局部感染等)、糖尿病、血液性疾病等；(2)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇—早期手術(shù)治療。不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后感染和分流管堵塞直接相關(guān)[30,31]。通常顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)間定為術(shù)后6個(gè)月～1年，而恩施州民族醫(yī)院已將顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)間提前至傷后2～3個(gè)月，合并外傷性腦積水的患者則更早(傷后1～2個(gè)月)，并未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。A組24例，其中19例傷后至VPS加顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)間在3個(gè)月以?xún)?nèi)；(3)做好充分的準(zhǔn)備:術(shù)前腰穿測(cè)顱內(nèi)壓，釋放腦脊液后觀察患者病情的變化，選擇合適的分流裝置，測(cè)腦脊液生化指標(biāo)；(4)先行VPS，做到個(gè)性化準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)、穿刺角度及深度，穿刺側(cè)腦室枕角或三角區(qū)，術(shù)中力爭(zhēng)一次穿刺成功。分流管腹腔端置入盆腔以減少與大網(wǎng)膜囊、腸管粘連的機(jī)會(huì)；(5)術(shù)中縮短分流管在空氣中的暴露時(shí)間，嚴(yán)格無(wú)菌操作。徹底止血，修補(bǔ)假性硬腦膜破損，避免血性腦脊液造成分流管阻塞。術(shù)后提高患者免疫力。

四、術(shù)后并發(fā)癥分析及其防治

本組資料中術(shù)后并發(fā)癥主要分流感染，無(wú)分流過(guò)度、出血、腦脊液漏、切口感染、修補(bǔ)材料外露、硬膜下積液或血腫等并發(fā)癥。35例獲隨訪6個(gè)月至2年，無(wú)分流管阻塞，無(wú)死亡病例。

分流術(shù)后感染至今仍是腦積水分流術(shù)后存在的主要問(wèn)題之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)VPS后感染率約為2%～22%，本組資料39例患者中，分流感染5例，感染率12.8%，在報(bào)道范圍內(nèi)[32]。

分流術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素包括:(1)異物植入；(2)機(jī)體免疫功能低下；(3)機(jī)會(huì)性感染病菌的存在。分流術(shù)后感染分兩大類(lèi)[33]，即外周感染和內(nèi)部感染；(1)外周感染:指分流腔外的感染，多于術(shù)后早期發(fā)生；(2)內(nèi)部(真性)感染:指分流閥、管、儲(chǔ)液囊等腔的內(nèi)面感染，易導(dǎo)致化膿性腦室炎，死亡率較高。本組資料的5例分流術(shù)后感染患者，均為內(nèi)部(真性)感染，考慮為上述危險(xiǎn)因素所致。有效的預(yù)防方法有嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前檢查患者是否存在感染(如顱內(nèi)感染、全身感染、局部感染等)、糖尿病、血液性疾病等，術(shù)中縮短分流管在空氣中的暴露時(shí)間。全身預(yù)防性使用抗生素，尤其是基礎(chǔ)分流術(shù)后感染率很高時(shí)，這種效果很顯著。Turgut等[34]認(rèn)為，對(duì)二次手術(shù)的患者，感染后的病死率較高，對(duì)此建議要盡早使用萬(wàn)古霉素等藥物進(jìn)行預(yù)防。其它明確的預(yù)防措施還有術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作、術(shù)后提高患者的免疫力。

治療的基本原則:做出正確診斷。根據(jù)常見(jiàn)的細(xì)菌譜使用抗生素，然后依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果再行調(diào)整、拔除分流裝置、引流膿液等。有文獻(xiàn)表明，依靠長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療來(lái)控制分流術(shù)后感染，其成功率還不到50%。所以，非外科處理分流術(shù)后感染只能在特殊患者中考慮。分流術(shù)后感染的外科治療指在治療的初期就將分流裝置進(jìn)行某種形式的摘除，如完全摘除分流裝置而后行終池引流術(shù)或?qū)⒎至餮b置外置，使其作為外引流。鞘內(nèi)或分流管內(nèi)使用抗生素，待患者全身狀況恢復(fù)、感染得到徹底控制、腦脊液檢查達(dá)到無(wú)菌狀態(tài)時(shí)再重新置入分流裝置。本組資料的5例分流術(shù)后感染患者，均手術(shù)取出分流管，經(jīng)輸液抗感染、腰穿置換治療，感染徹底控制后顱內(nèi)壓仍高，再次置入分流管。只要懷疑并取得了腦脊液的標(biāo)本，筆者在培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前就使用抗生素治療，選用可控制最可能的感染微生物的抗生素，并聯(lián)合使用抗生素。

本組資料中無(wú)分流過(guò)度、出血、腦脊液漏、切口感染、修補(bǔ)材料外露、硬膜下積液或血腫等并發(fā)癥，35例獲隨訪6個(gè)月至2年，無(wú)分流管阻塞；考慮可能是術(shù)前、術(shù)中所行多種預(yù)防措施生效，如:分流管閥門(mén)選擇抗虹吸或可調(diào)壓式；術(shù)前行腰椎穿刺術(shù)，測(cè)腦脊液生化指標(biāo)，若腦脊液蛋白量＞0.5 g／L，則行腦脊液置換或持續(xù)引流，待腦脊液生化指標(biāo)符合要求后方行手術(shù)；術(shù)前仔細(xì)研究顱腦CT或MRI，了解腦室形態(tài)、大小、皮層厚度，個(gè)性化定位穿刺點(diǎn)及穿刺角度、深度等，避開(kāi)脈絡(luò)叢，術(shù)中力爭(zhēng)一次穿刺成功，并確保導(dǎo)管置入腦室的深度適中。術(shù)中緩慢放出適量腦脊液，待膨出的腦組織回縮至骨窗水平為止。為防止分流管腹腔端阻塞，本實(shí)驗(yàn)將其置入盆腔。20歲以下患者留置的分流管相對(duì)稍長(zhǎng)些；術(shù)中行顱骨修補(bǔ)，因?yàn)槭切酗D肌外修補(bǔ)，對(duì)假性硬膜層無(wú)明顯騷擾，術(shù)后皮下積液及感染的發(fā)生率明顯降低。

通過(guò)分析本組資料，筆者認(rèn)為早期同期行腦室-腹腔分流加顱骨修補(bǔ)術(shù)較分次手術(shù)療效顯著，并可降低分流感染的發(fā)生率，是重型顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水患者有效的、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療手段。

[1] 王忠誠(chéng),趙元立.加強(qiáng)顱腦外傷臨床基礎(chǔ)研究提倡規(guī)范化治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(3)：133-134.

[2] 侯多凡,李廣玉,王東成,等.重型顱腦損傷性腦積水26例治療體會(huì)[J].實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2005,18(2)：49-50.

[3] Acharya R,Bhutani A,Saxena H,et al.Complete migration of ventriculoperitoneal shunt into the ventricle[J].Neurol Sci,2002, 23(2)：75-77.

[4] Gangemi M,Maiuri F,Buonamassa S,et al.Endoscopic third ventriculostomy in idiopathic normal pressure hydrocephalus[J]. Neurosurgery,2004,55(1)：129-134.

[5] lshikawa M,Guideline Committe for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus, Japanese Society of Normal Pressure Hydrocephalus. Clinical guidelines for idiopathic normal pressure bydrocephalus[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2004,44(4)：222-223.

[6] Longatti PL,Fiorindi A,Martinuzzi A.Failure of endoscopic third ventriculostomy in the treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus[J].Minim Invasive Neurosurg,2004,47 (6)：342-345.

[7] 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2005：485-486.

[8] 格羅斯曼,主編.神經(jīng)外科學(xué)[M].王任直,譯.2版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：139-140.

[9] Yamaura A,Makino H.Neurological deficits in the presence of the sinking flap following decompressive craniectomy[J].Neurol Med Chir(Tokyo),1977,17：43-53.

[10] Isago T,Nozaki M,Kikuchi Y,et al.Sinking skin flap syndrome：a case of improved cerebral blood flow after cranioplasty[J].Ann Plast Surg,2004,53(3)：288-292.

[11] Erdogan E,Düz B,Kocaoglu M,et al.The effect of cranioplasty on cerebral hemodynamics：evaluation with transcranial Doppler sonography[J].Neurol India,2003,51(4)：479-481.

[12] VerreesM,Selman WR.Managementofnormalpressure hydrocephalus[J].Am Fam Physician,2004,70(6)：1071-1078.

[13] 李齡,張光璞.腦積水現(xiàn)代神經(jīng)外科處理 [M].廣州：華南理工大學(xué)出版社,1999：319-366.

[14] 姚潔民,梁承鋼.腦積水的研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007, 45(13)：141-144.

[15] 王國(guó)平,詹榮舉.重癥顱腦損傷后腦積水的早期診斷及治療[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(1)：80-81.

[16] 劉恒威.側(cè)腦室-上矢狀竇分流術(shù)治療腦積水8例臨床體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(5)：160.

[17] Phuenpathom N.Post-traumatic hydrocephalus：experienccineon secutive cases[J].J Med Assoc Thai,1999,82(1)：46.

[18] Poca MA,Sahuquillo J,Mataró M,et al.Ventricular enlargement after moderate or severe head injury：a frequent and neglected problem[J].J Neurotrauma,2005,22(11)：1303-1310.

[19] Aarabi B,Hesdorfer DC,Ahn ES,et al.Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury[J].J Neurosurg,2006,104(4)：469-479.

[20] Bergsneider M. Management of hydrocephalus with programmable valves after traumatic brain injury and subarachnoid hemorrhage[J].Curr Opin Neurol,2000,13(6)：661-664.

[21] Czosnyka M,Copeman J,Czosnyka Z,et al.Post-traumatic hydrocephalus：influence of craniectomy on the CSF circulation [J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2000,68(2)：246-248.

[22] 白西民,姚勝,周東升,等.顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)198例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2006,5(1)：78-79.

[23] 趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004：54-59.

[24] 侯立軍,盧亦成,于明琨,等.顱骨重建對(duì)創(chuàng)傷性顱骨缺損患者神經(jīng)功能的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(12)：772-773.

[25] Klinge P,Rückert N,Schuhmann M,et al.Neuropsychological sequels to changes in global cerebral blood flow and cerebrovascular reserve capacity after shunt treatment in chronic hydrocephalus-a quantitative PET-study[J].Acta Neurochir Suppl, 2002,81(1)：55-57.

[26] Matsuno A,Tanaka H,lwamuro H,et al.Analyses of the factors influencing bone graft infection after delayed cranioplasty[J]. Acta Neurochir(Wien),2006,148(5)：535-540.

[27] WinklerPA,StummerW,LinkeR,etal.Influence of cranioplasty on postural blood flow regulation,cerebrovascular reserve capacity and cerebral glucose metabolism[J].J Neurosurg, 2000,93(1)：53-61.

[28] CarviY,Nievas MN,H?llerhage HG.Early combined cranioplasty and programmable shunt in patients with skull bone defects and CSF-circulation disorders[J].Neurol Res,2006,28 (2)：139-144.

[29] 張世忠,鄒志浩,徐如祥,等.顱腦外傷后同期行腦室-腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)的療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(8)：494-496.

[30] Schreffler RT,Schreffler AJ,Wittler RR,et al.Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections：a decision analysis[J]. Pediatr Infect Dis J,2002,21(7)：632-636.

[31] Kemaloglu S,Ozkan U,Bukte Y,et al.Timing of shunt surgery in childhood tuberculous meningitis with hydrocephalus[J]. Pediatr Neurosurg,2002,37(4)：194-198.

[32] 劉琦,王穗暖,宣井崗.腦室-腹腔分流術(shù)治療外傷性腦積水96例并發(fā)癥分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2005,9(3)：84-86.

[33] 湯浩,雷霆,李齡,等.腦積水分流術(shù)后感染的研究新進(jìn)展[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2005,10(6)：472-474.

[34] Turgt M,Alabaz D,Erbey F,et al.Cerebrospinal fluid shunt infections in children[J].Pediatr Neurosurg,2005,41(3)：131-136.

Clinical treatment of early hydrocephalus after severe brain injury

Yang Wujun. Department of Neurosurgery,National Hospital of Enshi,Enshi 445000,China
Correspondence author:Yang Wujun,Email:642688619@qq.com

ObjectiveTo evaluate of early period ventriculoperitoneal shunt plus cranioplasty in the treatment of severe traumatic brain injury after operation of skull defect associated with hydrocephalus and curative effect,and the postoperative complications were analyzed.MethodsA retrospective analysis from July to 2011 in our department to 2013 October operation in treatment of severe traumatic brain injury after operation for skull defects and hydrocephalus in patients with clinical data,of which 24 cases(group A)to the early period of ventriculoperitoneal shunt plus cranioplasty, 15 cases(group B)to the first ventricle abdominal cavity shunt,1-2 weeks after cranioplasty;comparing the two groups of patients with operation results and complications,postoperative follow up of 6 months to 2 years.ResultsAmong the 24 patients in group A after operation in 22 cases,with an efficiency of 91.6%,shunt infection in 1 cases,the infection rate was 4.1%;in 15 cases in group B after operation in 12 cases,with an efficiency of 80%,shunt infection in 4 cases,the infection rate was 26%.Two groups of a total of 39 patients were no shunt excessive,intracranial hemorrhage,cerebrospinal fluid leak,infection of incision,repair materials exposed,subdural effusion or hematoma complication; 35 cases were followed up for 6months to 2 years,no shunt tube obstruction,slippage,no deaths.ConclusionThe early stage of ventriculoperitoneal shunt plus cranioplasty is divided operation curative effect,and may reduce the incidence of shunt infection,is after severe head injury in patients with skull defect with hydrocephalus effective,economical and practical treatment method.

Severe brain injury; Cranial defect; Traumatic hydrocephalus; Cranioplasty; Ventriculo-peritoneal shunt

2015-05-17)

(本文編輯:楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.06.003

445000恩施，湖北省恩施州民族醫(yī)院神經(jīng)外科.

楊武軍，Email:yangwujun@163.com

楊武軍.重型顱腦損傷術(shù)后早期腦積水的臨床治療研究[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(6)：328-333.