高國一

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急性顱腦損傷導(dǎo)致昏迷的救治

高國一

外傷性昏迷的早期治療，特別是腦外傷患者在ICU階段，在重癥監(jiān)護(hù)的時(shí)候，就已經(jīng)考慮意識狀況的變化，已經(jīng)實(shí)施對意識障礙的干預(yù)。2015年第8期的《中華神經(jīng)外科雜志》發(fā)表了一個(gè)顱腦創(chuàng)傷長期昏迷診治的中國專家共識。這個(gè)專家共識是4月份在昆明舉辦的第七屆顱腦創(chuàng)傷論壇上，到會的70余名專家最后做的一個(gè)定稿，其意義在于喚起大家對腦外傷昏迷患者的一個(gè)關(guān)注。如果一個(gè)外傷的患者，預(yù)后是一個(gè)植物狀態(tài)或者長期昏迷，那么神經(jīng)外科的工作價(jià)值和結(jié)果，對于患者或者患者家庭來說，到底是喜還是悲，是福還是禍，可能結(jié)論都不一定。

2008年開始我們承擔(dān)了一個(gè)衛(wèi)生部的公益性專業(yè)課題，進(jìn)行了全國68家醫(yī)院的腦外傷流行病學(xué)調(diào)查。文章發(fā)表出來之后，有些數(shù)字是令人高興的，比如說我們國家的重型腦外傷患者、死亡率，在25%以下。據(jù)我所知，很多真正的發(fā)展中國家，重型腦外傷患者的死亡率實(shí)際上還在50%～60%。2014年在匈牙利布達(dá)佩斯，第十一屆的國際神經(jīng)創(chuàng)傷大會，有一個(gè)匈牙利的神經(jīng)外科醫(yī)生發(fā)言，他說去骨瓣減壓在匈牙利不是討論做還是不做，而是討論什么時(shí)候做和怎么做，因?yàn)樗麄兊闹匦湍X外傷患者死亡率還在60%左右。但我國重型腦外傷患者的愈后不良比例還是在50%，那換句話說，我們是以較低的死亡率還來了比較高的一個(gè)長期昏迷比例。另一個(gè)數(shù)據(jù)庫里有8 439例從輕到重的患者，分析它的植物生存比例在3.1%，這個(gè)數(shù)字是患者出院時(shí)的數(shù)字。大家很難想象即使這個(gè)患者剛剛住院的時(shí)候只是一個(gè)輕微腦震蕩或者少量顱內(nèi)出血，出院的時(shí)候，100個(gè)人里面也會有3個(gè)是植物狀態(tài)。

我們的學(xué)生收集了七十年代到現(xiàn)在，全世界發(fā)表的關(guān)于重型腦外傷以后植物狀態(tài)發(fā)生的比例做了一個(gè)META分析。每一個(gè)十年看它的發(fā)生率，總結(jié)下來它的總發(fā)生率是2.99%。這個(gè)數(shù)字并不是出院的數(shù)字，而是傷后六個(gè)月的數(shù)字。即使到2000年之后，它的發(fā)生率也是居高不下的。2002年開始，微意識狀態(tài)的概念已經(jīng)提出來了，所以2000年之后的研究，已經(jīng)把微意識狀態(tài)的患者從植物狀態(tài)患者當(dāng)中分離出來，即使分出來之后，這個(gè)植物狀態(tài)患者發(fā)生比例還是居高不下。也就是基于這些原因，所以我們認(rèn)為對于外傷昏迷患者早期干預(yù)是很重要的。

我們來看一個(gè)患者的例子，一個(gè)65歲的男性患者，摔倒后出現(xiàn)一個(gè)雙側(cè)腦疝的表現(xiàn)，有腦腫脹、有蛛網(wǎng)膜下腔出血。入院后給他做了一個(gè)雙側(cè)去骨瓣減壓。開始顱壓有48 cmH2O，后來我們又慢慢地把他的顱壓穩(wěn)定到29 cmH2O，生命體征也還平穩(wěn)。整個(gè)治療過程當(dāng)中，有低血壓出現(xiàn)，低血壓導(dǎo)致腦灌注壓過低，所以預(yù)后不太好。到他3周的時(shí)候，這個(gè)患者GCS評分可以達(dá)到睜眼4分，運(yùn)動4分，氣管切開。這樣一個(gè)打分真的就意味著他是一個(gè)清醒的患者嗎？昏迷的評估到底用什么指標(biāo)，是用CRS-R，是用FOUR，還是用其它量表，能給我們提供準(zhǔn)確的信息，而不簡簡單單根據(jù)這個(gè)患者的行為學(xué)表現(xiàn)來評估，這是神經(jīng)外科醫(yī)生必須面對的一個(gè)問題。

臨床平時(shí)很多時(shí)候，特別是在患者的急診階段，我們是用GCS來評分的。去年Teasdale教授也專門寫了一個(gè)文章叫Personal View，為GCS正名，他說經(jīng)受住了40年的歷史考驗(yàn)，GCS是個(gè)好的工具。但是，與此同時(shí)也有很多專家在反思GCS在外傷的亞急性和慢性階段的評估價(jià)值，基本的結(jié)論是說GCS并不適用于昏迷后期逐步進(jìn)入植物狀態(tài)或者微意識狀態(tài)的患者。因?yàn)檫@些患者刺痛能睜眼，只要一睜眼打分就馬上就上去了?，F(xiàn)在在神經(jīng)外科的病房里，GCS還是個(gè)最普遍的評分，一旦打分上去，大家會忽略到他意識障礙的問題，甚至把意識障礙問題簡單化。在一個(gè)患者的急救階段，可以有很多監(jiān)測，叫多模態(tài)監(jiān)測，也可以用很多手段，包括脫水，激素，抗癲癇藥等方方面面。一個(gè)患者在ICU，只要呆了兩周以上的時(shí)間，他的鎮(zhèn)靜藥物減量、停止之后，一個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生，或者ICU醫(yī)生就應(yīng)該開始評估他的意識狀況。

外傷性昏迷的研究是有一個(gè)歷史發(fā)展的過程，包括藥物研究、DBS、SCS等等，也包括要介紹的右正中神經(jīng)電刺激這些方法。大多數(shù)是在患者的昏迷晚期或者在進(jìn)入到植物狀態(tài)階段慮應(yīng)用的，這個(gè)時(shí)機(jī)是不是真的就合適嗎？

江基堯教授的團(tuán)隊(duì)也是一直關(guān)心顱腦外傷昏迷的研究情況，也翻譯出版過一些小冊子，希望能夠把一些概念普及出來，把一些理念能夠更新過來。從2005年開始，我們開始應(yīng)用右正中神經(jīng)電刺激的方法，在外傷急性昏迷的患者上進(jìn)行催醒治療。這不是我們原創(chuàng)的技術(shù)，而是移植的技術(shù)，這個(gè)技術(shù)的發(fā)明人是美國羅斯卡來那的Doctor Cooper。他也把這個(gè)治療的機(jī)理專門寫給過我們，所以我會在各種場合介紹。我們在國內(nèi)甚至都不是第一個(gè)用這個(gè)技術(shù)的單位，最早是蘇州大學(xué)。當(dāng)年劉海若在凌鋒主任那邊做治療的時(shí)候，后期的康復(fù)治療過程當(dāng)中是有用右正中神經(jīng)電刺激的。從右正中神經(jīng)電刺激治療的趨勢來講，亞洲的重視程度比歐美要強(qiáng)，因?yàn)樗诿绹鴮?shí)際上是一個(gè)相對不正規(guī)的一個(gè)治療方法。在中國因?yàn)橹委熜枨蟊容^迫切，所以這個(gè)治療的市場蠻大，包括在其他亞洲國家，比如說印度，也面臨這個(gè)問題，有這么大一個(gè)人口基數(shù)，這么大的創(chuàng)傷發(fā)病率。

簡單講一講右正中神經(jīng)電刺激治療的概況。它是在右手腕一個(gè)經(jīng)皮電極，通過皮膚施加一個(gè)電刺激，所以它的基本治療基礎(chǔ)類似于理療科能夠用到的電針、電刺激這樣的機(jī)器，所以整個(gè)設(shè)備體系并不復(fù)雜。從理論基礎(chǔ)上講，這個(gè)經(jīng)皮電刺激可以通過周圍神經(jīng)對脊髓、腦干及丘腦皮層產(chǎn)生一個(gè)連貫的電刺激。這個(gè)技術(shù)也不是Doctor Cooper自己發(fā)明，它是DUKE大學(xué)跟他一起合作研究設(shè)計(jì)的一套方案，包括刺激的強(qiáng)度，強(qiáng)度是正常人可以接受的，昏迷患者也完全能夠耐受。這是我們最早做的一個(gè)5歲小孩，昏迷一個(gè)月送來，一側(cè)瞳孔是放大的，治療一個(gè)月之后她可以正常走路。今年她已經(jīng)15歲了，是一個(gè)高中生，雖然成績不是特別好，但是能跟得上。

治療過程當(dāng)中也做過一些很簡單的機(jī)制探索，比如說我們做過一些腦血流灌注變化的檢測，也取了患者治療前后的腦脊液，看了一些VRA的表達(dá)變化，這些其實(shí)還停留在現(xiàn)象描述的基礎(chǔ)上。對于一個(gè)技術(shù)來講，主要的任務(wù)是來評價(jià)臨床的有效性，從七、八年的觀察搜集了300多個(gè)患者預(yù)后的結(jié)果，我們覺得對于外傷早期昏迷患者進(jìn)行右正中電刺激干預(yù)，是有一個(gè)確切的促醒效果?；颊呓M對照組6個(gè)月之后隨訪，接受治療清醒比例是明顯增高的，不接受治療的患者植物狀態(tài)比例是比較高的，就證明了這個(gè)治療的臨床效果。

右正中電刺激技術(shù)用8個(gè)字就可以概括了，它是可以早期實(shí)施的治療手段；那么從臨床數(shù)據(jù)來講，它是一個(gè)有效的手段；當(dāng)然它也比較安全，而且非常簡便。一般來說，刺激強(qiáng)度調(diào)到20 mA。這個(gè)機(jī)器工作時(shí)患者的上肢包括手的肌肉會有一些動作，表明刺激體系在工作，沒有其它任何行為學(xué)上意義。這么多年很多醫(yī)生問，跟理療科的東西有什么區(qū)別，跟電針有什么區(qū)別，右正中電刺激是有區(qū)別的:一個(gè)就是整個(gè)電學(xué)的指標(biāo)是特別設(shè)定的；第二個(gè)就是每一分鐘的時(shí)間當(dāng)中，這個(gè)機(jī)器只有20 s是工作的，另外40 s是休息的，所以就可以很好的避免神經(jīng)肌肉接頭的疲勞；第三個(gè)每天治療的時(shí)間要8 h。另外美國人的觀點(diǎn)，認(rèn)為如果有一個(gè)月昏迷，用這個(gè)方法催醒，時(shí)間要乘以三。所以需要時(shí)間、需要耐心，假使一個(gè)月昏迷能醒，需要三個(gè)月來催醒，這個(gè)時(shí)間代價(jià)是付不起的，所以在康復(fù)醫(yī)院，有高壓氧、有CT，也可以做電刺激，可以跟患者有一個(gè)很好的銜接，治療上就不會中斷。

國內(nèi)也在做右正中電刺激，國外也有很多單位在做，大家都在試圖證明右正中刺激的一個(gè)生物學(xué)效應(yīng)的問題，比如說一次電刺激是不是產(chǎn)生兩次的效應(yīng)呢；另外有研究發(fā)現(xiàn)在感覺運(yùn)動區(qū)的血流是增加比較明顯的；另外刺激強(qiáng)度跟腦內(nèi)誘發(fā)反應(yīng)的強(qiáng)度也是研究的熱點(diǎn)。希望從神經(jīng)外科醫(yī)生的角度對于外傷昏迷的早期階段給予更多的關(guān)注，也尋求更多的方法，幫助更多的患者從長期昏迷狀態(tài)當(dāng)中能夠解脫出來。

2015-06-23)

(本文編輯:楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.06.015

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高國一.急性顱腦損傷導(dǎo)致昏迷的救治[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(6)：375-376.