李文娟，李永艷，張洪強，蔣玉嬌（河北省青縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科，河北 滄州 062650）

基層醫(yī)院應用品管圈縮短心肌梗塞患者溶栓等待時間的效果觀察

李文娟，李永艷，張洪強，蔣玉嬌
（河北省青縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科，河北 滄州 062650）

目的 主要分析基層醫(yī)院的醫(yī)療現(xiàn)狀，就品管圈縮短心肌梗塞患者溶栓等待時間的效果做出研究。方法 首先，成立品管圈活動小組、選定實驗對象（患者），對患者的用藥時間進行觀察；其次，分析其成效，并制訂相關措施，針對實驗對象患者的狀況做出最佳的治療。結果 2014年1月～9月心肌梗塞患者等候溶栓時間為40～120 m in，平均等候溶栓時間65.5 m in，提前了21.9 m in，超出預定目標6.9 min。自品圈活動成立以來，目前的達成率達146%；進步率達25.1%，而且團隊的責任心、創(chuàng)新精神以及溝通協(xié)力等綜合能力，明顯都有了進步和提高。結論 品管圈縮短心肌梗塞患者溶栓等待時間的效果明顯，可為現(xiàn)代醫(yī)學提供參考。

基層醫(yī)院；品管圈；心肌梗塞；等待；溶栓時間；效果

眾所知周，急性心肌梗塞屬于內(nèi)科，是高危病癥之一。針對其實施有效的治療、搶救方案，將關系到患者的生命安全［1］。心肌梗塞主要是由于患者出現(xiàn)血管內(nèi)閉塞，致使部分心肌血液無法循環(huán)、壞死，繼而導致的嚴重病癥。近年來，冠脈溶栓、靜脈溶栓及PTCA術的治療方案對心肌梗塞患者有顯著療效，因而，進行溶栓治療越早、治愈率越高［2］。對無溶栓禁忌病患者，建議在受診后的30 m in內(nèi)進行溶栓治療。發(fā)病3 h內(nèi)，心肌梗死溶栓治療血流完全灌效率最高，療效最好。血管開通時間越早，挽救心肌的概率越強［3］。本文以我院2014年1月～9月收治的心肌梗塞溶栓患者32例作為研究對象，進行規(guī)范化治療、追蹤觀察，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

成立品管全前：選取2013～2014年我院收治的溶栓患者32例，對其臨床資料進行回歸性分析，發(fā)現(xiàn)：從入院到溶栓開始等待時間為2727 m in。平均等待時間為87.406 m in；成立品管圈后：選取2014年01月～9月我院收治的32例心肌梗塞溶栓患者32例作為研究對象。年齡22～66歲，其中男20例，女12例。有冠心病史10例，高血壓病病史6例，糖尿病病史4例，無相關疾病史12例。發(fā)病2～4 h內(nèi)，心電圖表明STAM I，前壁10例，下壁18例，下壁伴右室梗塞4例，伴有左心室不全4例，右心功能不全2例。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

品管圈成員12名；其中主管護師3名，護師4名、護士5名。

1.2.2 主題選定

圈員采取頭腦風暴法，提出溶栓等待時間長等一系列問題，從問題重要性、迫切性、以及圈能力上打分，以“應用品管圈縮短心肌梗塞患者溶栓等待時間”作為主題，命名圈名“守護天心圈”。

1.2.3 現(xiàn)狀把握

圈員自制采集資料統(tǒng)計表，吉林32例患者溶栓等待時長，分析要素。

1.2.4 要因分析

圈員對現(xiàn)狀把握，找到原因進行詳細歸類。

1.2.5 目標設定

溶栓等待時間提前15 m in，圈能力提高20%。

1.2.6 擬定對策并實施

首先，縮短血凝回報時間，制定溶栓流程。其次，關注病情變化，盡快使患者病情穩(wěn)定達到溶栓指正。在患者入院后進行診療評價，對其身體狀況做出檢測，了解患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、體溫等情況。繼而靜脈采血送檢，確定無溶栓禁忌之后，盡快在30 m in內(nèi)溶栓，本醫(yī)院治療步驟如下。

（1）鼻導管吸氧3 L/m in。（2）建立靜脈通道：硝酸甘油10～15 mg溶于生理鹽水或5%葡萄糖注射液中，15～20滴/m in，靜滴。（3）藥物治療，如靜注嗎啡或肌注杜冷丁。（4）服用水溶阿斯匹林300 mg，1次/d，3日后改為100 mg，1次/d。繼續(xù)口服，亦可氯吡格雷75 m g，1次/d，本藥為第二代抗血小板聚集藥，能與阿斯匹林共服。（5）低分子肝素，其分子量2500～7000道爾頓，皮下注射5天，無需APTT監(jiān)測，治療窗口為70～90 s，效果較普通肝素明顯。（6）溶栓。借鑒1999年，市面的ACC/AHA急性心肌梗死的實踐方法，尿激酶（UK）150萬單位（2萬單位/公斤重）溶于生理鹽水100 m L。

2 結 果

2.1 有形結果

2014年1月～9月心肌梗塞患者等候溶栓時間為40～120 m in，平均等候溶栓時間65.5 m in，提前了21.9 m in，超出預定目標6.9 m in。不難發(fā)現(xiàn)，自品圈活動成立以來，目前的達成率，達（87.406-65.5）÷（87.406-72.406）×100%=146%；進步率達（65.5-87.406）×100%=25.1%。

2.2 無形成果

自小組成立以來，團隊的責任心、創(chuàng)新精神以及溝通協(xié)力等綜合能力，明顯都有了進步和提高

3 討 論

從實踐方法中得知，患者心肌氧中斷數(shù)小時后，心肌細胞會不斷壞死，在對動物的研究中了解到，結扎冠狀動脈18～20 m in，無灌注區(qū)的心內(nèi)膜下心肌細胞會出現(xiàn)壞死，且壞死跡象會不斷放大，在3～6 h后，將危害心外膜下心肌，但盡快發(fā)現(xiàn)缺血心肌，果斷實施再灌注能將使壞死情況減少，可使瀕死心肌得以恢復［4］。

在實驗觀察過程中，醫(yī)院進行尿激酶靜滴溶栓，使心肌梗塞預后、死亡及危機緩解。此外，GUSTO-1實驗表明，急性心肌梗塞后，在2～5 h內(nèi)馬上實施治療，死亡風險也可緩解，其冠脈造影組研究（TIMB）表明：急性心肌梗塞出現(xiàn)，在60～80 m in內(nèi)對梗死心肌實施緊急情況再灌注，可以有效降低死亡率。國外也有同類實驗表明，在癥狀出現(xiàn)前4 h內(nèi)給予阿斯匹林及鏈激酶，死亡率可下降35%。由此充分說說明溶栓越早，生存概率越高［5］。

4 結 語

品管圈自成立以來，基層醫(yī)院的成員積極參與，配合度高、專業(yè)性強。大家齊心協(xié)力，有效縮短了心肌梗塞患者溶栓等待時間。需要說明的是，雖然以上效果取得了突破性進展，但是在實驗的初期，由于是心內(nèi)科淡季，醫(yī)院的心梗患者并不多。因而，思考如下問題：溶栓等待時間的縮短是否能提高再通率？等待時間與再通的關系？發(fā)生出血的概率等。

在以上基礎上，我們也發(fā)現(xiàn)了很多新的研究結論，如溶栓藥越早越好。但因采血慢，血凝結果不明時不能用溶栓藥，且很多患者血壓、病情不穩(wěn)定暫時不能用溶栓藥。通過這次合作，圈員成員有了更多的學習機會，并具備了對品管圈的管理。運用和操作知識，這將使此后的工作更加順利。

［1］ 洪素菊，胡偉玲.品管圈活動在術中一次性醫(yī)用耗材管理中的應用［J］.護士進修雜志，2011，26（17）：1560-1561.

［2］ 周 芹，張芬蘭，馬紅波，等.品管圈護理對心肌梗死恢復期患者自我效能及預后的影響［J］.國際護理學雜志，2015，（6）：1011-1013.

［3］ 馮樹柯.靜脈溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死的療效觀察［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，08（5）：93-94.

［4］ 劉 爽，孫雪蓮，谷 艷，等.急性腦梗死不同時間的溶栓治療觀察［J］.中國醫(yī)藥導報，2010，07（35）：41-42.

［5］ 劉克勤.缺血性卒中靜脈溶栓后早期血壓波動與溶栓預后的關系［D］.浙江大學，2015：22-23.

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-6681.2015.026.176.02