胡楝 曹勇 劉超 余觀水 鄧元子 程華森

主動脈覆膜血管內支架治療DebakeyⅢ型主動脈夾層的臨床療效

胡楝 曹勇 劉超 余觀水 鄧元子 程華森

作者單位：525200 廣東省高州市，高州市人民醫(yī)院心血管外科

目的 總結主動脈覆膜血管內支架治療DebakeyⅢ型主動脈夾層的臨床療效。方法 選取本院2009年8月至2014年7月經CT增強掃描確診為DebakeyⅢ型主動脈夾層的患者63例，從股動脈植入主動脈覆膜血管內支架，封堵破口。植入后重復進行血管造影檢查。結果 血管內支架植入全部成功。術后造影60例無內漏，3例輕度內漏，1例出現左上肢缺血。隨訪CT檢查1～3年，未出現脊髓損傷、支架移位等并發(fā)癥，大部分胸背痛等癥狀消失。結論 主動脈覆膜血管內支架是治療胸主動脈瘤的有效方法，近期療效滿意。

主動脈夾層；主動脈覆膜血管內支架；介入治療

主動脈夾層動脈瘤系指由各種原因造成的主動脈壁內膜破裂，血流進入主動脈壁內，導致血管壁分層，剝離的內膜片分隔形成“雙腔主動脈”，常發(fā)生在升主動脈、主動脈弓、降主動脈和腹主動脈。隨著人口老齡化和診斷水平的不斷提高，主動脈夾層動脈瘤的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。DebakeyⅢ型主動脈夾層動脈瘤為累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈夾層，急性期的病死率約為30%，傳統(tǒng)開胸手術治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。隨著介入技術的發(fā)展，DebakeyⅢ型主動脈夾層可采用覆膜血管內支架治療。我院2009年8月至2014年7月收治了63例急慢性DebakeyⅢ型主動脈夾層患者行覆膜血管內支架治療，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共63例患者，其中男性43例，女性 20 例，年齡 39～79（50±5）歲，體重 46～80（56±6）kg。63例均為DebakeyⅢ型主動脈夾層動脈瘤，發(fā)病至手術的時間為2～62 d，其中1例為食管異物損傷所致；1例為高空墜落致降主動脈損傷引起夾層；2例為馬凡綜合征引起；1例為行Bentall術后出現降主動脈夾層；其余均為主動脈粥樣硬化引起。全部患者均有胸背部癥狀，其中合并高血壓56例、腎功能不全3例、腎動脈重度狹窄4例、合并冠心病3例、2型糖尿病3例、腦卒中史2例、并發(fā)胸腔積液6例。所有患者術前均經CT增強掃描明確診斷為DebakeyⅢ型主動脈夾層動脈瘤。

1.2 方法 患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，其中8例患者為全身麻醉，其余55例均在局部麻醉下進行手術。外科游離左或右股動脈，或穿刺股動脈植入血管縫合器，Seldinger法行左橈動脈穿刺置血管鞘，給予肝素100 U/kg，植入6 F豬尾導管行主動脈造影，了解病變部位與累及范圍，測量左鎖骨下動脈（LSA）開口近心端主動脈直徑及原發(fā)破口與LSA開口距離。選擇覆膜血管支架直徑大于主動脈夾層近端正常主動脈直徑10%～20%。經股動脈先送入導管，再經此導管送入Amplazer 260 cm超硬導絲，后撤導管，沿導絲送入覆膜支架，留置豬尾導管于左鎖骨下動脈作為定位標志，將收縮壓控制在80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，使用臨時起搏器起搏后釋放支架封堵原發(fā)破口。支架植入后重復造影檢查，明確支架位置及破口封閉效果。使用進口Talent支架（美國Medtronic公司）、TAG支架（美國戈爾）和國產支架（先健公司）。支架大小為30～38 mm，長度為150～200 mm。63例患者共使用64個支架，其中1例患者釋放支架后出現嚴重后撤，引起嚴重內漏，加用另一個支架后內漏消失。術中3例患者存在輕度內漏，術中用球囊擴張后1例內漏消失，2例內漏減輕。

2 結果

本組病例手術全部成功，手術時間45～150（90±15）min，術中出血量 50～150（100±10）ml。全身麻醉患者，術后6 h內脫離呼吸機輔助。術后5 d CT復查顯示無支架移位，破口封閉良好，無遠端臟器缺血，無嚴重腎衰和截癱等并發(fā)癥。5例離左鎖骨下動脈開口＜15 mm，術中將左鎖骨下動脈大部分封閉，術后有1例出現左上肢麻木、指端發(fā)涼等缺血癥狀。60例患者隨訪CT檢查1～3年，未出現脊髓損傷、支架移位，大部分胸背痛等癥狀消失。術后2例出現內漏，1例隨訪6個月后消失；1例內漏持續(xù)存在，隨訪24個月，瘤體無明顯增大。1例DebakeyⅢ型主動脈夾層術后6個月后在支架遠端再發(fā)夾層動脈瘤，行二次覆膜血管內支架植入術；1例患者2個月后確診為食管癌行食管癌手術；1例胸主動脈瘤植入支架后1個月后發(fā)生心肌梗死死亡；2例出院后1年內不明原因猝死；3例合并冠心病患者，其中2例植入覆膜支架后1周再行冠狀動脈支架植入術；4例腎動脈重度狹窄，同期行腎動脈支架植入。

3 討論

主動脈夾層是臨床上一種常見的動脈擴張性疾病。Debakey等按內膜撕裂部位和假腔范圍將主動脈夾層分為3型[2]：Ⅰ型，內膜撕裂口位于升主動脈，并擴展累及腹主動脈；Ⅱ型，內膜撕裂口位于升主動脈，而擴展僅局限于升主動脈；Ⅲ型，內膜撕裂口位于主動脈峽部，而擴展僅限于降主動脈，多繼發(fā)于動脈粥樣硬化。目前，擇期手術病死率為1.4%～6.5%，而主動脈夾層破裂急診手術的病死率高達50%[3]。

景在平等[4]認為，在急性期，血腫可能在擴大，夾層在延伸，患者的血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定，破口創(chuàng)面新鮮，動脈壁充血水腫，且破口隨時可能發(fā)生變化，此時進行主動脈覆膜血管內支架植入并不適宜。本組63例患者有11例手術距發(fā)病時間在2周內，其余的在2周以上。如果沒有內臟、肢體急性缺血，疼痛可控制，血壓平穩(wěn)，一般在慢性期手術。在急性期，手術的風險會相應增加。胸痛癥狀不能緩解、動脈瘤破裂和大量心包、胸腔積液是急診手術的指征[5]。本組中3例患者行急診手術，術后療效滿意，另外1例在安排手術的過程中突發(fā)破裂死亡，因此對此類患者應高度重視。

早期選擇外科游離股動脈植入支架，術中患者因疼痛不配合，且出血多，手術時間長，術后可能出現血管狹窄和動脈栓塞現象?？p合股動脈前必須觀察股動脈穿刺口情況，有無硬化斑塊、有無內翻的動脈內膜片等，股動脈縫合完畢后必須確認遠端供血良好。本組中1例伴有股動脈硬化斑塊，術后發(fā)生下肢缺血，雖然通過急診二次手術剝除了硬化斑，挽救了患肢，但增加了患者身體和經濟的負擔。2011年開始使用的雅培縫合器，操作簡單，可以減少出血，減少手術時間，達到美容和微創(chuàng)效果。

破口位于左鎖骨下動脈附近、距離左鎖骨下動脈開口＜15 mm[6]不是覆膜支架腔內隔絕術的絕對禁忌證，主要取決于左右椎動脈和Willis環(huán)情況。比較安全可靠的方法是術中造影了解雙側椎動脈情況，如造影提示左椎動脈為優(yōu)勢椎動脈且Willis環(huán)不完整，術中封閉左鎖骨下動脈容易導致腦干缺血和梗死，此類患者最好在全麻后先行左鎖骨下動脈、左頸總動脈人工血管旁路術或者左鎖骨下動脈開窗支架植入術，再行覆膜支架植入術。本組中5例破口距左鎖骨下動脈開口＜15 mm，覆膜支架近端大部分或完全封閉左鎖骨下動脈開口，1例植入鎖骨下動脈開窗支架，僅有1例出現左上肢麻木、指端發(fā)涼等缺血癥狀。對累及左鎖骨下動脈和左頸總動脈的主動脈弓病變患者可使用“雜交”技術[7]。5例破口離左頸總動脈＜15 mm的患者，其中3例先行右頸總動脈與左頸總動脈人工血管搭橋，再行支架植入，另外2例同時穿刺左頸總動脈置入導絲，釋放覆膜支架封蓋左頸總動脈開口，再沿左頸總動脈植入開窗支架。這種“雜交”手術采用傳統(tǒng)外科手術和腔內技術相結合，避免完全開放手術造成的過大創(chuàng)傷，擴大了腔內隔絕手術的應用范圍，降低了手術難度，增加手術成功率。其臨床應用相對簡單、可靠、安全，并發(fā)癥少，具有良好的應用前景。

腔內隔絕術的并發(fā)癥主要是內漏。內漏發(fā)生原因與動脈瘤形態(tài)、動脈瘤頸部的扭曲程度、動脈壁彈性及操作者的技術直接相關。瘤頸部血管過短、嚴重扭曲、鈣化、形態(tài)不規(guī)則均可能引起近端支架不穩(wěn)定、移位而造成內漏[8]。我們認為，植入支架前經左橈動脈造影，準確測量破口至LSA距離是避免內漏的關鍵。如發(fā)生內漏可采用球囊擴張或加放Cuff[9]。本組出現Ⅰ型內漏3例，原因是覆膜支架與主動脈直徑不匹配或者存在褶皺。1例經球囊擴張后消失；1例隨訪6個月后消失；1例內漏持續(xù)存在，隨訪24個月，瘤體無明顯增大。另外1例使用國產支架，釋放后出現后撤明顯，需加用另一個支架。如果合并腎動脈狹窄，需要同期行腎動脈支架植入術。本組中有4例患者行腎動脈支架植入術。

相比傳統(tǒng)開胸手術，介入治療的最大優(yōu)點在于微創(chuàng)、安全、有效。目前覆膜支架治療DebakeyⅢ型主動脈夾層的近期療效已得到大部分人的認同。與外科手術相比，它具有操作簡捷、微創(chuàng)、安全、有效、恢復快的特點，減少了手術風險，降低了病死率，值得在臨床推廣。

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Endovascular stent-graft placement for the treatment of DebakeyⅢtype aortic dissections for the clinical curative effect

HU Lian，CAO Yong，LIU Chao，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Gaozhou People′s Hospital，Gaozhou 525200，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of endovascular stent-graft placement for the treatment of DebakeyⅢ type aortic dissection for the clinical curative effect.MethodsFrom August 2009 to July 2014，63 patients with DebakeyⅢtype aortic dissection were diagnosed by contrast-enhanced CT scan.From the femoral artery into the effect of endovascular stent-graft and was deployed into the true lumen to occlude the primary entry tear.Repeat angiography after placement.ResultsStent-graft deployment was successfully performed in all the patients.Immediate aortography after the procedure showed no leakage in 60 patients and minor leakage in 3.1 patients was left arm ischemia.Follow-up CT examination 1-3 years，no patient showed paraplegia.No stent movement or organ ischemia was found.Most of the symptoms such as chest pain disappeared.ConclusionEndovascular stent-graft placement is effective for the treatment of DebakeyⅢ type aortic dissection.The recent curative effect is satisfaction.

Aortic dissection；Endovascular stent-graft；Interventional therapy

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.022

R654.2

B

1672-5301（2015）01-0079－03

2014-09-22）