高潮 張靜 潘健源 金小芹 周高亮 程自平

單導(dǎo)管指導(dǎo)下射頻消融右心室流出道特發(fā)性室性心律失常

高潮 張靜 潘健源 金小芹 周高亮 程自平

作者單位：230011 安徽省合肥市，合肥市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科（高潮、張靜、潘健源、金小芹、周高亮）；安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科（程自平）

目的 探討單導(dǎo)管標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下特發(fā)性右心室流出道（RVOT）頻發(fā)室性早搏（VPC）、室速（VT）射頻消融的有效性和安全性。方法 回顧性分析本中心2008年1月至2013年12月行單導(dǎo)管指導(dǎo)下射頻消融治療的特發(fā)性RVOT室早、室速患者共40例，男女比例1.0∶1.2，平均年齡（42.3±16.3）歲，發(fā)病時(shí)平均年齡（38.1±16.1）歲。結(jié)果 40例中單導(dǎo)管激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)確定起源于間隔部24例，游離壁16例。射頻術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)即刻成功率為92.5%，隨訪（17.7±3.6）個(gè)月，復(fù)發(fā)6例（復(fù)發(fā)率16.2%），總成功率為77.5%。結(jié)論 特發(fā)性RVOT頻發(fā)VPC、VT間隔部起源多于游離壁。單導(dǎo)管標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下射頻消融RVOT室性心律失常有效、安全。

射頻消融；右心室流出道；室性心律失常；單導(dǎo)管

頻發(fā)單形性室性早搏臨床較為多見，其中起源于右室流出道（RVOT）者占較大比例，如果發(fā)生在沒有明確器質(zhì)性心臟病且心功能正常的患者，預(yù)后一般良好[1]。但長期＞7000次/24 h的室性早搏，即使沒有明顯癥狀，也可能引起血流動(dòng)力學(xué)障礙和（或）心臟擴(kuò)大、心功能不全（心動(dòng)過速依賴性心肌?。2,3]。針對(duì)那些單形性、頻發(fā)、癥狀嚴(yán)重并且藥物治療無效的RVOT室性早搏患者或頻發(fā)室早觸發(fā)室性心律失常風(fēng)暴的患者，成功的射頻消融治療可以起到改善癥狀、提高生活質(zhì)量、避免藥物副作用和預(yù)防猝死的作用。導(dǎo)管射頻消融治療RVOT室性心律失常的安全性和療效已得到證實(shí)，本中心采用單導(dǎo)管標(biāo)測(cè)方法指導(dǎo)特發(fā)性右室流出道頻發(fā)室性早搏（VPC）、室速（VT）的射頻消融，取得很好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集本中心2008年1月至2013年12月行單導(dǎo)管指導(dǎo)下射頻消融治療的特發(fā)性RVOT室早、室速患者共40例，男性18例，女性22例，男女比例 1.0∶1.2，平均年齡（42.3±16.3）歲，發(fā)病時(shí)平均年齡（38.1±16.1）歲。并發(fā)同源性室速30例，癥狀發(fā)作時(shí)伴有暈厥6例。心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)確定起源為間隔部24例，游離壁16例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①有右室流出道起源室早的心電圖改變，頻發(fā)室早、室速，動(dòng)態(tài)心電圖室早總數(shù)≥7000次/24 h；②有明確的臨床癥狀如心悸、胸悶、乏力，嚴(yán)重者致黑蒙、暈厥；③抗心律失常藥物治療后療效不佳或不能耐受藥物治療者；④經(jīng)常規(guī)檢查排除器質(zhì)性心臟病和致心律失常性右室心肌病。

1.2 電生理標(biāo)測(cè)與射頻消融 所有患者均停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期后行電生理檢查，同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，紙速50～100 mm/s，濾波設(shè)置為30～500 Hz。以左前斜位（LAO）45°X 線透視下流出道脊柱側(cè)為間隔部，其對(duì)側(cè)為游離壁。右前斜（RAO）30°判斷消融電極導(dǎo)管在流出道前后的位置。分別在右心室心尖部和右心室流出道采用2個(gè)基礎(chǔ)周長（600 ms和400 ms）及2個(gè)期前刺激（S2S3）的程序刺激和短陣快速刺激誘發(fā)室性心動(dòng)過速。若不能誘發(fā)，即給予靜脈滴注鹽酸異丙腎上腺素以助誘發(fā)。穿刺右側(cè)股靜脈，置入8 F靜脈鞘管，放置大頭消融導(dǎo)管至RVOT。

所有病例均采用起搏標(biāo)測(cè)與激動(dòng)標(biāo)測(cè)相結(jié)合的方法以確定最佳消融靶點(diǎn)：起搏標(biāo)測(cè)部位室早形態(tài)與體表心電圖記錄室早形態(tài)在12導(dǎo)聯(lián)（至少11導(dǎo)聯(lián)）上形態(tài)相同，激動(dòng)標(biāo)測(cè)為大頭電極處室早較體表QRS波起點(diǎn)至少提前25 ms。消融大頭導(dǎo)管為頭端4 mm的溫控消融導(dǎo)管，設(shè)置溫度55℃，功率30～50 W。消融有效后再鞏固消融90～120 s，在緊鄰靶點(diǎn)周圍補(bǔ)充消融3～5點(diǎn)。

1.3 消融終點(diǎn)及觀察指標(biāo) 原發(fā)性VPC、VT消失，觀察15 min，心室程序刺激及超速刺激均不能誘發(fā)RVOT室早、室性心動(dòng)過速，靜滴異丙腎上腺素亦不能誘發(fā)為成功消融終點(diǎn)。記錄相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后第1、3個(gè)月門診或電話隨訪，之后每半年隨訪一次，患者癥狀再發(fā)時(shí)及時(shí)隨診。通過患者臨床癥狀、心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖判斷是否復(fù)發(fā)，在未服任何抗心律失常藥物下心律失常相關(guān)癥狀消失、心電圖無RVOT室性心律失常、24 h動(dòng)態(tài)心電圖室早較術(shù)前減少90%以上為消融成功的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中均自發(fā)或誘發(fā)出VPC、VT，術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中3例經(jīng)反復(fù)標(biāo)測(cè)及消融均不能成功，術(shù)后即刻成功率為92.5%。術(shù)后1個(gè)月隨訪，4例復(fù)發(fā)。24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示室早數(shù)較術(shù)前減少＜90%，建議藥物治療。術(shù)后3個(gè)月隨訪無再復(fù)發(fā)患者。隨訪時(shí)間平均（17.7±3.6）個(gè)月，至隨訪結(jié)束，再復(fù)發(fā)2例（均于術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)），因室早較前減少（＜90%）及經(jīng)濟(jì)原因，未再手術(shù)，總成功率為77.5%。

3 討論

特發(fā)性室性心律失常（idiopathic ventricular arrhythmia，IVA）是指不伴有明顯器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮或室性心動(dòng)過速。IVA最多起源于RVOT，也可以發(fā)生在左心室間隔面、左心室流出道及其鄰近的區(qū)域，如肺動(dòng)脈瓣上、主動(dòng)脈竇內(nèi)、二尖瓣或者心外膜等部位[4,5]。RVOT室性心律失常發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為與自律性異?；蛴|發(fā)活動(dòng)相關(guān)，少見折返激動(dòng)，多數(shù)為自發(fā)性，無須程序刺激誘發(fā)，部分患者可使用異丙腎上腺素誘發(fā)[6,7]。本研究提示，特發(fā)性RVOT頻發(fā)VPC、VT主要見于青壯年，平均年齡（42.3±16.3）歲，發(fā)病時(shí)平均年齡（38.1±16.1）歲，發(fā)病性別無差異，男女比例為1.0∶1.2，同國內(nèi)外相關(guān)研究[5-8]一致。雖然特發(fā)性RVOT頻發(fā)VPC、VT患者無器質(zhì)性心臟病，但并不意味著這種心律失常絕對(duì)安全。本研究中，75%（30/40）的患者伴有同源性室速，15%（6/40）的患者曾出現(xiàn)過血流動(dòng)力學(xué)異常如黑蒙、暈厥的癥狀，因此對(duì)于特發(fā)性RVOT頻發(fā)VPC、VT患者應(yīng)更加積極地治療。且既往多項(xiàng)研究[8,9]均提示，間隔部起源多于游離壁。本研究也證實(shí)這一結(jié)果。

射頻消融治療IVT已經(jīng)成為指南的Ⅰ類推薦（證據(jù)水平A）。本組40例患者即刻消融成功37例，成功率達(dá)92.5%。隨訪期間共有6例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16.2%（6/37），但室性早搏發(fā)作次數(shù)及頻率明顯減少，患者癥狀較術(shù)前改善，可以接受藥物治療，且所有患者無近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。國內(nèi)周巍等[10]亦取得相應(yīng)結(jié)果。這表明有癥狀的頻發(fā)RVOT室性心律失常的單導(dǎo)管射頻消融治療是可行的，而且手術(shù)安全性好，復(fù)發(fā)率偏低。本組有3例患者經(jīng)反復(fù)標(biāo)測(cè)均不滿意，起搏標(biāo)測(cè)部位室早形態(tài)與體表心電圖記錄室早形態(tài)吻合率＜11/12，激動(dòng)標(biāo)測(cè)大頭電極處室早較體表QRS波起點(diǎn)提前＜25 ms，而最佳消融靶點(diǎn)單導(dǎo)管不易到位，反復(fù)消融均不成功，提示靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)的準(zhǔn)確性是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后復(fù)發(fā)6例患者手術(shù)過程中均標(biāo)測(cè)到滿意靶點(diǎn)，但患者在右心室流出道放電，會(huì)出現(xiàn)室早假性消失現(xiàn)象，即放電后室性早搏逐漸消失，停止放電后室性早搏又重新出現(xiàn)，需反復(fù)消融，患者消融術(shù)后手術(shù)有效，但室性早搏較術(shù)前減少未達(dá)到90%。因此，對(duì)這類患者，我們總結(jié)為常規(guī)消融成功后需再擴(kuò)大消融范圍，術(shù)后觀察時(shí)間應(yīng)相應(yīng)延長，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。

單導(dǎo)管法射頻消融RVOT室性心律失常，即在手術(shù)過程中，不常規(guī)放置冠狀竇、右房與右室標(biāo)測(cè)電極，僅使用1根消融大頭電極，以大頭電極行起搏標(biāo)測(cè)及激動(dòng)標(biāo)測(cè)，若標(biāo)測(cè)到最佳靶點(diǎn)即刻行射頻消融。其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、省時(shí)，患者痛苦小、創(chuàng)傷小，費(fèi)用低廉。雖然本組患者射頻消融術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)率，但從全組患者治療結(jié)果可見單導(dǎo)管法射頻消融RVOT室性心律失常仍是安全、有效且成功率高的方法。

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Radiofrequency catheter ablation of idiopathic right ventricular outflow tract arrhythmias by single catheter

GAO Chao＊，ZHANG Jing，PAN Jian-Yuan，et al.＊Department of Cardiovascular，the Second People′s Hospital of Hefei，Hefei 230011，China

ObjectiveTo discuss the effect and safety of radiofrequency catheter ablation（RFCA）guided by single catheter for the treatment of frequent premature ventricular contractions（VPC） and ventricular tachycardia（VT）originating from the right ventricular outflow tract（RVOT）.MethodsA total of 40 patients with frequent VPC and VT originating from the RVOT cured by single catheter ablation were enrolled between January 2008 and December 2013 in the treatment center.Of all patients female/male ratio was 1.2.Mean age was（42.3±16.3）years，the early onset of symptom was at（38.1±16.1）years.ResultsThe sites of origin were localized on septum in 24 patients，and on free wall in 16 patients by single catheter activation sequence mapping and pace mapping.There were without any complications in all patients.The immediately success rate was 92.5%（37/40）.During follow-up of（17.7±3.6）months，6 patients had recurrence of VPC/VT.The total success rate was 77.5%.ConclusionRVOT VPC/VT occurred more frequently on septum than free wall.The single-catheter mapping method is safe and efficient for RFCA with RVOT VPC/VT.

Catheter ablation； Right ventricular outflow tract； Ventricular arrhythmia； Single catheter

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.018

R541.7

B

1672-5301（2015）01-0066－03

2014-08-13）