張佳傅俊棠郭瑩瑩張海軍宋春美蘇林羅偉

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低溫等離子射頻消融治療插管性喉肉芽腫患者一例的護理

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氣管插管后喉肉芽腫首由Clausen于1932年報道，是成人氣管插管相對罕見的并發(fā)癥[1]。氣管插管時披裂軟骨及聲帶突受到機械損傷，局部產生潰瘍，加之氣管插管保留時間長，一般4～6周左右形成肉芽腫。插管后聲帶肉芽腫多見于女性，這可能與女性的喉聲門比較小，喉腔黏膜較薄等因素有關[2]。其準確發(fā)生率難以統(tǒng)計，估計約為l～350／萬，可出現(xiàn)在喉腔各部，常見于聲帶突內側面，當肉芽成熟呈蒂狀或肉芽腫物過大引起呼吸困難時需行手術切除[3-5]。我科于2012年9月6日收治了一例氣管插管后喉肉芽腫患者，使用低溫等離子射頻消融系統(tǒng)成功的實施了手術，術后12d治愈出院，術后3、9、15個月回訪，效果良好?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，女，55歲。主訴2012年6月因藥物引發(fā)過敏性休克至外院行氣管插管搶救，并帶管7d。拔管后出現(xiàn)咳嗽，輕度吸氣性呼吸困難，行抗感染輸液及霧化吸入、理療，自覺癥狀減輕。9月初出現(xiàn)呼吸困難加重伴有喉喘鳴，9月5日外院CT顯示：聲門及聲門下腫物。9月6日我院纖維喉鏡檢查示：聲門上方及聲門下區(qū)可見半球形腫物，累及雙側聲帶后方及聲門下方；頸部核磁共振顯示：聲門及聲門下腫物，遂以“喉、氣管腫物”收住院。評估患者曾于2010年7月行“雙側乳腺癌根治術”并于同年行6次化療、11次靶向治療。有高血壓病史，自服壓氏達治療，入院測血壓為145/83mmHg。積極完善各項術前檢查后于9月12日在全麻下行支撐喉鏡下喉肉芽腫切除術（低溫等離子射頻消融術），術中使用Coblation低溫等離子射頻系統(tǒng)，用EVac70刀頭沿腫物邊緣逐漸消融切除，創(chuàng)面涂布粘連平。術后靜脈抗感染治療，配合普米克令舒霧化吸入，每日2次，于9月27日出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

患者本身是一名基層的醫(yī)務人員，有一定的醫(yī)學知識，加之有乳腺癌病史，所以術前對喉腫物是否是肉芽腫、手術后會不會復發(fā)、手術后聲音有無影響等存在疑慮，思想負擔較重。護理人員根據(jù)患者的情況詳細向其講解了喉肉芽腫發(fā)生的原因、等離子射頻消融術的原理與優(yōu)點、手術的方法、步驟及術前、術后的注意事項，以減輕其思想顧慮，積極配合手術。

2.1.2 一般護理

監(jiān)測血壓、血糖變化，觀察有無呼吸困難及呼吸困難的程度，根據(jù)患者呼吸困難的程度適當安排活動量。指導患者進行肺功能檢查、心臟彩超檢查等，完善術前準備。

2.1.3 術前宣教

除全麻前的準備外要特別向患者說明術后需絕對禁聲1周，向患者及家屬耐心解釋禁聲的原因，使其了解禁聲的重要性，在思想上重視禁聲，能在術后積極配合。同時指導患者采用其它的方式與家人及醫(yī)護人員交流。如可以采用寫字，用手機打字，看溝通圖冊或打手勢的方法進行有效溝通。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理

患者術后持續(xù)監(jiān)測生命體征變化，觀察呼吸，靜脈使用抗生素及激素，指導患者攝取溫涼的流質或半流質飲食，盡量進食清淡的飲食，進食時速度宜緩慢，避免嗆咳，飯后及時漱口，保持口腔清潔。

2.2.2 霧化吸入

術后第一天給予普米克令舒30mg霧化吸入，每日2次，每次吸入10～15分鐘。普米克令舒是具有高效局部抗炎作用的霧化吸入類糖皮質激素，用藥后將使患者體內局部藥物濃度偏高，局部作用強大，全身吸收少且滅活迅速，長期使用不致于產生不良反應。同時能夠降低呼吸道反應，減輕刺激性咳嗽和清嗓動作，從而減少雙側聲帶突的相互磨擦，有利于創(chuàng)面的修復[6]。

2.3 聲休

術后強制聲休1周，1周后開始低聲說話，教會患者正確的發(fā)音方法，指導患者使用真聲發(fā)音，避免用氣流聲發(fā)音。從開始時的30分鐘/次，每日2次，逐漸增加說話的時間和次數(shù)。指導患者發(fā)聲時，護士應及時矯正不良發(fā)聲方法，剛開始講話時，可指導患者將手輕輕的放在喉嚨前，發(fā)音時聲帶振動表示方法正確，強調發(fā)聲時音調不可過高。

2.4 出院宣教

喉黏膜的慢性炎性肉芽腫病變，有強烈的復發(fā)傾向[7]。出院時做好患者的心理護理，同時指導患者繼續(xù)聲休6個月，克服清嗓習慣，減少聲帶刺激，日常生活中隨時注意有無聲嘶、咽異物感、咽痛、咳嗽、吸氣性呼吸困難等癥狀，及時就診。

3 討論

低溫等離子射頻消融原理：通過100kHz的強射頻電場，使電解液變?yōu)榈蜏氐入x子態(tài)，在電極前形成厚度為100微米的等離子薄層，強大的電場使等離子薄層中的自由帶電粒子獲得足夠動能，打斷分子鍵，使靶組織細胞以分子為單位解體，在低溫下形成消融和切割效果[8]。它的優(yōu)點是可以精確定位，減少出血，關鍵在于使用低溫等離子射頻消融術治療中溫度僅40～70℃，輻射深度100μm，避免切除范圍過大過深而損傷軟骨膜。

插管性喉肉芽腫病因明確，該患者手術時選擇了口徑合適的氣管導管，在纖維支氣管鏡引導下直視插管，避免再次氣管插管麻醉及可能發(fā)生的再損傷。同時使用低溫等離子射頻消融治療喉肉芽腫，減少了組織損傷，減少了術后復發(fā)幾率。但喉肉芽腫的高復發(fā)性要求在護理患者時重視心理護理，減輕患者的恐懼心理，更重要的是加強健康指導，強調發(fā)聲休息的重要性，特別是避免硬起聲，如清嗓和做屏氣動作，以減輕聲帶突之間的撞擊，利于創(chuàng)面愈合和防止肉芽增生。

1 Roh HJ,Goh EK,Chon KM,et a1.Topicalin ha-lant steroid(budesonide，Pulmicort nasal)thera-pyin intubation granuloma.J Laryngol Otol,1999,113:427-432.

2 王志斌，劉秋潤.經間接喉鏡和直接喉鏡杓狀軟骨撥動術的比較研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16(9)：467 -469.

3 Newman JP，Loftus BC.Intubation granuloma of the larynx.Otolaryngol Head Neck Surg,1996,115:371.

4 Santos PM,Afrassiabi A,Weymullet EA.Risk factors associated with prolonged intubation and laryngeal injury. Head Neck Surg.1994,lll:453-459.

5 Pontes P,De Biae NG,Gadelha EC,et a1.Clinical evolution of laryngeal granulomas:treatment and prognosis. Laryngoscope,1999,109:289-294.

6 肖林,潘兆虎,吳國民.皮質類固醇吸人在喉損傷性肉芽腫中應用的觀察[J].中國眼耳鼻咽喉科雜志,2006,16 (3):188-189.

7 農東曉,農輝圖,徐志文,等.喉非特異性肉芽腫的治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21(14):649-651.

8 肖麗,尹結,李建平,等.低溫等離子射頻消融術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征87例分析[J].西南軍醫(yī)，2012,14（2）：276-277.

(收稿:2014-01-27)

10.3969/j.issn.1007-4856.2015.01.025

1 解放軍第81醫(yī)院（江蘇南京，210002）

羅偉，主任醫(yī)師.Email:conchlw@163.com