馬勝民武惠生趙永江劉福官

·學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)·

耳眩暈從少陽證論治體會*

馬勝民1武惠生1趙永江1劉福官2

1 臨床資料

耳眩暈（aural vertigo）之名出自全國高等中醫(yī)院校教材《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》,系由耳竅病變所引起的以頭暈?zāi)垦?，如坐舟車，天旋地轉(zhuǎn)為主要特征的疾病。西醫(yī)學(xué)的內(nèi)耳疾病所引起的眩暈，如梅尼埃病，良性陣發(fā)性位置性眩暈，前庭神經(jīng)炎，藥物中毒性眩暈，迷路炎等均可參考本病進(jìn)行辨證施治[1]。按照傳統(tǒng)觀點(diǎn),耳眩暈為臟腑內(nèi)傷所致，以腎、脾之虛居多，又有風(fēng)火、痰濁等不同因素之兼雜。其病根屬虛，病象屬實(shí)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。其辨治思路根據(jù)耳眩暈發(fā)病原因，疏風(fēng)散邪，滌痰息風(fēng)，活血祛瘀，平肝潛陽，補(bǔ)腎填精，補(bǔ)氣健脾為內(nèi)治法,配合針灸等局部治療[2],但臨床實(shí)際治療效果不理想。

耳眩暈屬難治性疾病之一，相當(dāng)一部分患者經(jīng)過治療，眩暈可得到緩解，但容易復(fù)發(fā)，多次發(fā)作后，可遺留頑固性的耳鳴及不可逆性耳聾，但一般不會危及生命。也有部分患者治療后很少再發(fā)作。筆者臨床中曾嘗試采用中西醫(yī)結(jié)合治療耳眩暈，短期效果可以，但長期效果亦不理想。有機(jī)會系統(tǒng)學(xué)習(xí)《傷寒論》后，并結(jié)合跟師臨床實(shí)踐，從少陽證論治耳眩暈患者，取得滿意的效果[3]，現(xiàn)將其中2例治療過程和感悟和同道分享。

驗(yàn)案一：耳眩暈屬少陽證，治以少陽暢樞機(jī)之法。

患者李某某，男，31歲，初診日期：2012年5月4日。

頭暈耳鳴，頭目冒眩，面色蒼白，終日昏昏沉沉，如在云霧之中。睜眼則房屋旋轉(zhuǎn)，胸悶泛惡，兩目懶睜，兩手發(fā)顫，不能握筆寫字，頗以為苦。時(shí)作時(shí)止，喉間痰多，病歷數(shù)月。前醫(yī)迭進(jìn)平肝潛陽之劑，病情未減，切其脈弦而軟，視其舌肥大異常，苔呈白滑，而根部略膩。辨證：少陽樞機(jī)不利，痰飲上擾清竅。治法：和少陽暢樞機(jī)，化痰逐飲開竅。

柴胡24g，澤瀉24g，仙鶴草30g，黃芩9g，甘草6g，半夏9g，白術(shù)12g，蒼術(shù)10g，茯苓15g，生姜9g，大棗各4枚，14劑。

5月20日(二診)：上方進(jìn)10劑左右，咯痰增多，嘔吐已瘥，眩暈亦減，惟全身無力。苔、脈如前。痰濁漸化，少陽樞機(jī)不暢。再宗前意。原方加竹茹9g，續(xù)服7劑。

5月27日(三診)：眩暈漸平，胸悶亦減，但覺倦怠嗜睡，脈細(xì)軟，苔薄白。在痰飲擾動之后，脾胃未健，精神未復(fù)，前法加入健脾和胃之品。

柴胡24g，澤瀉24g，仙鶴草30g，黃芩9g，甘草6g，半夏9g，白術(shù)12g，蒼術(shù)10g，茯苓15g，神曲10g，白扁豆15g，七劑。

按：本例患者為素有痰飲，邪入少陽，阻礙少陽樞機(jī)，故以和解少陽之小柴胡湯合健脾逐飲之澤瀉湯加減治療。少陽本經(jīng)病，須要符合三個(gè)以上的主癥，才可確定為使用小柴胡湯的指征，本例中目眩、胸悶泛惡、不欲飲食已符合三個(gè)癥狀，所以擬用小柴胡湯；從《金匱—痰飲咳嗽篇》“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！鲍@得用澤瀉湯治療本病依據(jù)。仙鶴草又名脫力草，其代替小柴胡湯中人參補(bǔ)虛，生發(fā)陽氣?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》中言:“清陽為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實(shí)四支，濁陰歸六府?！北纠窈蜕訇枙硺袡C(jī)升清，澤瀉湯化痰逐飲，清陽以升為順，濁陰以降為和，清升濁降，升降有序則耳竅通暢，眩暈自除。

驗(yàn)案二：耳眩暈屬太陽少陽并病，治以和少陽調(diào)營衛(wèi)。

王某，男，32歲，2013年12月17日初診。

患者既往有有“梅尼埃病”5年。初次發(fā)病2010年3月，當(dāng)時(shí)頭暈耳鳴伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院加壓靜脈滴注甘露醇和速尿等藥物治療，3天后頭暈癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)左耳脹悶伴耳鳴、聽力下降，高壓氧艙治療、活血藥、營養(yǎng)神經(jīng)等多種治療無效，2011年年底來我科中醫(yī)治療。從少陽并論治以小柴胡湯為主中藥治療，配合針灸、穴位注射治療半年后耳脹消失。梅尼埃病和耳脹約8個(gè)月未再復(fù)發(fā)。2012年底因感冒發(fā)作一次，用原有方法治愈。后間斷服藥治療，基本控制癥狀。

2013年12月12日患者因受涼加之勞累，并接觸工業(yè)塑料后突發(fā)頭暈，惡心嘔吐1次，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，無汗出。休息后無緩解，遂于2013年12月17日至我科就診，診斷梅尼埃病入院治療。給予低分子右旋糖酐擴(kuò)充血容量，燈盞花、血府逐瘀口服液活血利水，維生素C和B6營養(yǎng)支持，甘露醇、地塞米松減輕膜迷路水腫，敏使朗、眩暈寧、甜夢口服液、口服速尿、靜脈推注25%高滲葡糖糖等對癥處理，但患者癥狀未見減輕。

患者身形瘦弱，面色蒼白，言語低微。低熱，頭暈欲吐，無視物旋轉(zhuǎn)，后頭部連及肩背部酸痛。左耳聽力下降伴耳脹，晨起咳吐大量渾濁分泌物，有腥臭氣味，無出汗，飲食睡眠可，二便調(diào)，舌紅苔黃膩，脈弦滑。辨證為太陽少陽并病，治以和少陽調(diào)營衛(wèi)，兼清濕熱，柴胡桂枝湯加減。處方：柴胡12g,黃芩10g,半夏10g,黨參10g,炙甘草6g,桂枝12g,白芍12g,片姜黃12g,桃仁10g,紅花10g,川芎10g,葛根12g,羌活10g,膽南星10g,全瓜蔞10g,生姜6g,大棗9g，五劑，每日1劑，水煎服。服用3劑后頭暈大減，后頭部酸痛和耳脹感減輕，繼續(xù)服用2劑后所有癥狀均消失，以柴桂顆粒和眩暈寧片調(diào)理1周后治愈出院，隨訪3個(gè)月后未復(fù)發(fā)。

按：《傷寒論》在古典醫(yī)籍中，以辨證論治的方法見稱。張仲景的三陽三陰六經(jīng)辨證就是以陰陽為綱，即用三陽、三陰的陰陽兩綱總統(tǒng)六經(jīng)。所以，六經(jīng)辨證應(yīng)首先解決病發(fā)于陰，還是病發(fā)于陽。陰陽病性既明，則是治病求本之道，也是以綱帶目之法。然后在陰陽兩綱指導(dǎo)下，進(jìn)一步探求病位之所在，病情之所屬，病勢之進(jìn)退，而判明表、里、寒、熱、虛、實(shí)的情況，自可迎刃而解。凡是有頭痛，項(xiàng)強(qiáng)，惡寒，發(fā)熱的病證，都可以歸為太陽經(jīng)證；凡是身發(fā)熱，目痛，鼻干燥，夜眠不安，怕熱，可知是陽明經(jīng)受邪；凡見寒熱往來，口苦，咽干燥，目眩，可知是少陽經(jīng)受邪；見腹?jié)M時(shí)痛，可知是太陰經(jīng)受邪；見咽痛，可知是少陰經(jīng)受邪，見擻頂痛、干嘔吐涎沫，可知是厥陰經(jīng)受邪。

太陽經(jīng)脈走循人體之頸項(xiàng)后背部位，所以，太陽經(jīng)脈不舒時(shí)，多出現(xiàn)頸項(xiàng)以及背部的不舒感，甚至出現(xiàn)疼痛。本案中筆者以往從少陽病論治以小柴胡湯為主中藥治療，說明患者存在少陽樞機(jī)不利，本次因感冒勞累誘發(fā)，后頭部連及肩背部酸痛，左耳聽力下降伴耳脹，正是太陽少陽合病。張仲景在《傷寒論》中主要采用解肌祛風(fēng)、生津疏絡(luò)的治療方法，依據(jù)有汗無汗而出兩方，有汗者用桂枝加葛根湯；無汗者用葛根湯。本案頸項(xiàng)背部和兩肩部、左耳部同時(shí)出現(xiàn)疼痛，則上述兩方就不太適合。因?yàn)閮蓚?cè)不屬于太陽經(jīng)脈循行的部位，而是少陽經(jīng)脈所過之處，這時(shí)宜用小柴胡湯疏利少陽經(jīng)脈，桂枝湯疏利太陽經(jīng)脈?！秱摗け嫣柌∶}證并治下》154條曰：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡加桂枝湯主之”。太少兩經(jīng)之經(jīng)脈之氣運(yùn)行正常，則肩背疼痛自止。根據(jù)“晨起咳吐大量渾濁分泌物，有腥臭氣味，舌紅苔黃膩”加入膽南星、全瓜蔞清熱化痰，兼清濕熱。加入葛根、姜黃、紅花、羌活、川芎加強(qiáng)活血、止痛之功，方中暗含治療“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”之葛根湯，且葛根、川芎、羌活均為治療太陽、少陽頭痛引經(jīng)藥物，故能能應(yīng)手而愈。

2 討論

耳與手少陽三焦和足少陽膽經(jīng)聯(lián)系密切。三焦經(jīng)“從耳后入耳中,出走耳前”,意為耳后、耳前和耳中都有三焦經(jīng)經(jīng)過。膽經(jīng)有一條支脈,也是從耳后入耳中,出走耳前,最后再走到外眼角的太陽穴。所以，如果三焦經(jīng)、膽經(jīng)出了問題都會出現(xiàn)耳部疾病。

膽內(nèi)藏精汁，疏泄腑氣，清而不濁，故稱“中精之府”，藏而不瀉，又類于臟，為六腑之一，亦為奇恒之腑。《內(nèi)經(jīng)》“凡十一臟取決于膽”，高度概括了膽在人體的重要作用。具體表現(xiàn)在“膽屬少陽，其氣生發(fā)，則萬化始生”，故吳東錫《醫(yī)學(xué)求是》認(rèn)為“陽之初生而始發(fā)則從膽，膽為轉(zhuǎn)陰至陽之地，為少陽，是陽之樞”，十一臟腑的功能活動，清升濁降，表里出入，必基于膽氣生發(fā)，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。且膽寄相火，宣布在三焦，流暢通達(dá)，充斥表里，溫煦周身。所以，膽在心理上，可決斷肝之謀慮，協(xié)調(diào)情志，保持相對穩(wěn)定；在生理上，可調(diào)節(jié)臟腑的功能狀態(tài)隨環(huán)境及機(jī)體需要相應(yīng)變化，以此保護(hù)機(jī)體，助正抗邪，所謂“氣以膽壯，邪不可干，致使十一臟取決于膽”。膽精司降，膽氣主升，膽中相火宜通達(dá)流暢，正合“樞”之本性；膽振啟陽氣、協(xié)調(diào)情志與應(yīng)變力對臟腑的決斷作用，正切“樞機(jī)”之內(nèi)涵，此即膽在少陽樞機(jī)中的功能特性。

《中藏經(jīng)》云:“三焦者，人之三元之氣也……總領(lǐng)五臟六腑，營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣，三焦通則內(nèi)外左右上下皆通也?！睆摹秲?nèi)經(jīng)》“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，“故三焦出氣，以溫分肉”，《金匱要略》“三焦通會元真”，以及《難經(jīng)》所云“主持諸氣”，可以認(rèn)為，三焦實(shí)為元?dú)?、火、水布散、輸布的道路。若三焦功能失常，可累及有關(guān)臟腑，而有關(guān)臟腑的病變，亦可影響到三焦的功能。三焦“主持諸氣”，主氣化，決瀆水道，經(jīng)歷于五臟六腑。因此三焦做為臟腑之間聯(lián)系、氣化的播散、以及營衛(wèi)水谷諸氣周流的通路，有機(jī)地組織了各臟器間的密切協(xié)作。三焦氣化在溝通臟腑功能，維持氣機(jī)升降出入與水道通暢等方面的關(guān)鍵性作用，同樣具有樞機(jī)的意義。

少陽經(jīng)脈介乎表里之間，連接表里經(jīng)氣以稱樞。以臟腑言，膽主陽氣之生發(fā)，三焦統(tǒng)領(lǐng)陽氣之氣化；膽主樞之啟動運(yùn)轉(zhuǎn)，三焦繼以道路暢通，形成樞路體，樞運(yùn)機(jī)轉(zhuǎn)，氣、火、水布散上下內(nèi)外。由于少陽為樞，生發(fā)陽氣，主疏泄，氣機(jī)的條暢離不開少陽之轉(zhuǎn)樞。耳眩暈臨床特點(diǎn)也有眩暈、惡心欲吐、心煩，和少陽證符合較多，結(jié)合傷寒論101條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一癥便是，不必悉具?！眲t有充分理由支持從少陽證論治耳眩暈。

因此，認(rèn)為臨床和理論相互促進(jìn)。理論最初來于臨床，而臨床最終又能檢驗(yàn)理論的正確或可靠性。

1 王世貞.中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)[M].第2版.北京：中國中醫(yī)藥出版,2007:87-93.

2 王永欽.中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:306-307.

3 馬勝民，劉福官.從《傷寒論》少陽證論治耳眩暈[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013，15(6)：98-100.

(收稿:2014-05-19)

10.3969/j.issn.1007-4856.2015.01.027

上海市優(yōu)秀青年臨床人才項(xiàng)目（編號：ZYSNXD011-RC-XLXX-20110009）

1 上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科（201400）

2 上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院耳鼻咽喉科

馬勝民，副主任醫(yī)師.Email:mashengmin10000@163.com