王　楠　石玉琪　王　帥　許春芳★

膽總管結(jié)石患者臨床診斷及治療療效分析

王楠石玉琪王帥許春芳★

目的 評價(jià)血清生化指標(biāo)、影像學(xué)檢查包括B超、磁共振膽胰管成像（MRCP）、內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）診斷及經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）治療膽總管結(jié)石的價(jià)值。方法 對240例經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）確診的膽總管結(jié)石患者回顧性分析其血清生化指標(biāo)、B超、MRCP及EUS的診斷及治療情況。結(jié)果 240例患者中，伴有血清總膽紅素、ALT、GGT、ALP升高的比例分別為66.7%、56.7%、72.9%、67.1%。三種影像學(xué)檢查方法中，B超、MRCP、EUS的確診率分別為81.6%、89.4%、97.4%。所有240例患者確診后行EST或膽道支架置入術(shù)。結(jié)論 血清生化指標(biāo)對膽總管結(jié)石的診斷有重要的參考價(jià)值。B超診斷膽總管結(jié)石具有一定的價(jià)值，可作為基本檢查手段。MRCP、EUS的確診率較高，可作為ERCP的術(shù)前檢查。ERCP作為膽總管結(jié)石診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合EST取石可達(dá)到同步治療的效果。

膽總管結(jié)石 血清生化 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)

膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)多發(fā)疾病，常伴有總膽紅素（TB）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）等血清生化指標(biāo)的升高。目前診斷方法主要包括B超、磁共振膽胰管成像（MRCP）、內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）等影像學(xué)檢查。為評價(jià)上述檢查方法診斷膽總管結(jié)石價(jià)值并分析其治療情況，作者收集并分析膽總管結(jié)石病例240例，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年3月至2012年8月，本院收治膽總管結(jié)石（經(jīng)ERCP確診）患者240例，其中男109例，女131例；年齡21～92歲，平均（60.12±16.73）歲。240例患者中，膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石56例，膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石14例，其余為單純的膽總管結(jié)石。發(fā)病時(shí)的癥狀主要為反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛，伴或不伴黃疸。單發(fā)膽總管結(jié)石170例，多發(fā)或泥沙樣結(jié)石70例。

1.2方法 全部患者空腹抽取靜脈血送檢行生化全套檢查，主要觀察指標(biāo)包括TB、ALT、ALP、GGT，以TB＞17.1μmol/L，ALT＞40U/L，ALP＞135 U/L，GGT＞45U/L作為升高參考值。191例行B超聲檢查，161例行MRCP檢查，78例因B超或MRCP結(jié)果不滿意行EUS檢查。240例全部行ERCP明確診斷并經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）取石或置入支架。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1膽紅素及肝臟酶譜 240例膽總管結(jié)石患者中，有66.7%（160/240）患者TB升高，46.3%（111/240）直接膽紅素升高，28.3%（68/240）間接膽紅素升高。ALT、GGT、ALP三種常見肝酶指標(biāo)升高的患者比例分別為56.7%（136/240）、72.9%（175/240）、67.1%（161/240）。

2.2影像學(xué)檢查 240例膽總管結(jié)石患者，均接受B超、MRCP、EUS之間≥1種術(shù)前檢查，B超、MRCP、EUS的確診率分別為81.6%（156/191）、89.4%（144/161）、97.4%（76/78）。其中B超組與MRCP組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.184，P＜0.05）；B超組與EUS組比較，差異有顯著性（χ2=11.597，P＜0.01）；MRCP組與EUS組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.853，P＞0.05）。

2.3ERCP及EST取石治療 240例患者全部行ERCP明確診斷，單發(fā)膽總管結(jié)石為170例，占70.8%，多發(fā)膽總管結(jié)石為61例，占25.4%，其余9例為泥沙樣結(jié)石。其中發(fā)現(xiàn)直徑＞1.5cm巨大結(jié)石11例。對240例患者行EST或膽道支架置入術(shù)，其中7例因結(jié)石殘留行第2次ERCP，2例因結(jié)石過大，1例因膽總管走行迂曲伴有多發(fā)結(jié)石，取石未能成功。有24例患者接受膽道支架置入。

3　討論

本組240例膽總管結(jié)石患者中，伴膽紅素升高的比例不高，故單獨(dú)血清膽紅素對判斷膽總管結(jié)石意義不大，但TB水平的升高，特別是直接膽紅素在TB中所占比例＞60%時(shí)，需警惕膽總管結(jié)石造成的膽道梗阻存在。ALT、GGT、ALP對膽總管結(jié)石有一定的參考意義，GGT與ALP對膽總管結(jié)石的診斷敏感性較高，可作為膽總管結(jié)石診斷的篩選項(xiàng)目檢查［1］。

B超、MRCP、EUS均為診斷膽總管結(jié)石常見的影像學(xué)方法。B超檢查因方便、安全、可重復(fù)性強(qiáng)，可作為基本檢查手段，但由于檢查時(shí)易受胃腸氣體的干擾和腹壁脂肪的影響，對其準(zhǔn)確率有所影響，尤其是膽總管下段結(jié)石，B超漏診率較高［2］。MRCP可清晰顯示膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，膽總管結(jié)石表現(xiàn)為膽總管內(nèi)類圓形、圓形或不規(guī)則形的低信號充盈缺損影，其優(yōu)勢在于無輻射、無創(chuàng)傷、不需造影劑，可立體多角度顯示膽道系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)構(gòu)異常［3］。EUS作為一項(xiàng)新興的診斷技術(shù)，有效消弱了腹壁及胃腸氣體對聲波的干擾作用，成像清晰，定位、定性準(zhǔn)確，對膽總管下段或乳頭口微小結(jié)石、膽總管無擴(kuò)張伴可疑膽總管結(jié)石等復(fù)雜疑難病例的診斷有較大優(yōu)勢。但EUS對胃十二指腸正常解剖結(jié)構(gòu)改變的患者無法探查，且其廣泛運(yùn)用有待進(jìn)一步普及。本組資料中這三種影像學(xué)檢查方法的確診率均較高，但B超同MRCP及EUS比較有較大差距。MRCP和EUS對膽總管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率、敏感度及特異度相當(dāng)，但在微小結(jié)石方面，EUS更具優(yōu)勢［4］。本資料進(jìn)一步表明，采用MRCP、EUS進(jìn)一步檢查膽總管結(jié)石疑診病例，能夠避免患者行不必要的ERCP［5］。臨床上可根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的檢查手段。

ERCP是目前公認(rèn)的診斷膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。本組2例EUS漏診的膽總管結(jié)石患者經(jīng)ERCP證實(shí)存在微小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石。ERCP可以直接顯示膽管，能確定結(jié)石的部位、大小、數(shù)目，診斷同時(shí)可進(jìn)行EST取石、支架置入等介入治療，在B超、MRCP等檢查不能明確時(shí)可作為一種有效的診斷方法。ERCP有一定程度的創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生膽道出血、胰腺炎、消化道出血、膽管炎、十二指腸穿孔等并發(fā)癥，且技術(shù)要求及費(fèi)用較高，一般不作為首選的診斷方法。但與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥較少，并能明顯縮短住院時(shí)間，隨著操作者水平的提高，手術(shù)前后的一些改良處理［6］，ERCP相關(guān)胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率也較前明顯降低。ERCP作為膽總管結(jié)石的診斷及治療手段，在膽胰疾病中發(fā)揮著重要作用，逐漸成為膽總管結(jié)石的首選治療方法。

1 郇金亮.血清肝酶在膽總管結(jié)石病中的診斷應(yīng)用.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2002，3（2）： 10，11.

2 吳非，王翠，姜書山，等.不同影像檢查方法診斷膽總管結(jié)石的比較研究.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（7）：1140～1145.

3 余小忠，方金洲，李岳興.MRCP在膽系結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值及與CT、B超對比研究.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（3）：367～369.

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215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科