俞頌平　應(yīng)　佳　章　征　藍(lán)淑琴　陳戰(zhàn)巧

非俯臥位以及大范圍內(nèi)界膜剝除治療黃斑裂孔的臨床觀察

俞頌平應(yīng)佳章征藍(lán)淑琴陳戰(zhàn)巧

目的 討論大范圍內(nèi)界膜剝除聯(lián)合16%全氟丙烷（C3F8）玻璃體腔填充，術(shù)后不采用俯臥位的治療在黃斑裂孔手術(shù)中與傳統(tǒng)手術(shù)的療效比較。方法 回顧性分析129例（129眼）黃斑裂孔患者的臨床資料。結(jié)果 觀察組：術(shù)前最佳矯正視力（0.16±0.11），術(shù)后最佳矯正視力（0.37±0.19）。術(shù)前眼壓（14.54±8.67 ）mmHg，術(shù)后1周（16.89±2.71） mmHg，術(shù)后1個(gè)月（14.41±3.08）mmHg，術(shù)后3個(gè)月（14.11±3.10） mmHg，術(shù)后6個(gè)月（14.16±1.61）mmHg。單純裂孔封閉率100%。對(duì)照組：術(shù)前最佳矯正視力（0.16±0.11），術(shù)后最佳矯正視力（0.35±0.21）。術(shù)前眼壓（14.75±5.42）mmHg，術(shù)后1周（17.03±2.48）mmHg，術(shù)后1個(gè)月（14.22±2.37） mmHg，術(shù)后3個(gè)月（14.03±2.58）mmHg，術(shù)后6個(gè)月（14.06±1.09）mmHg。隨訪時(shí)有3例裂孔一直未閉合，但未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。結(jié)論 大范圍內(nèi)界膜剝除+16%C3F8玻璃體腔填充，術(shù)后非俯臥位的外科治療較之于以往的玻璃體腔氣體填充以及俯臥位的治療方式同樣有效，且不易復(fù)發(fā)，消除了以往術(shù)后俯臥位引起的一系列病態(tài)反應(yīng)。

黃斑裂孔 大范圍內(nèi)界膜剝除術(shù) 非俯臥位

近年來(lái)隨著眼科設(shè)備的改進(jìn)和手術(shù)技巧的提高，黃斑裂孔的術(shù)后效果已比較理想［1，2］，但目前標(biāo)準(zhǔn)是黃斑裂孔術(shù)后，患者需進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位［3，4］，而此會(huì)對(duì)患者造成較大的負(fù)擔(dān)甚至有些患者因無(wú)法耐受而失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。本文的目的在于通過(guò)對(duì)照分析較大樣本的、無(wú)排除標(biāo)準(zhǔn)的黃斑裂孔修復(fù)率，最佳矯正視力和并發(fā)癥，來(lái)評(píng)估大范圍內(nèi)界膜剝除手術(shù)，非高濃度（16%C3F8）氣體以及非俯臥位對(duì)于黃斑裂孔修復(fù)的效果。

1　臨床資料

1.1一般資料 2008年10月至2013年10月期間由同一位手術(shù)醫(yī)師主刀手術(shù)治療黃斑裂孔129例患者，其中男49例，女80例；平均年齡（56.0±7.6）歲。19例（14.73%）人工晶體眼，110例（85.27%）正常晶體眼。所有患者均為單眼發(fā)病。所有黃斑裂孔患者術(shù)前均行OCT檢查，檢查內(nèi)容包括黃斑裂孔直徑，裂孔最小距離（裂孔最窄部位的寬度），以及黃斑裂孔內(nèi)口。根據(jù)OCT檢查結(jié)果，明確黃斑裂孔直徑＞400μm，視力明顯下降（0.05～0.4），有手術(shù)要求的患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組：67例（67眼）患者中41眼為特發(fā)性黃斑裂孔，10眼為高度近視黃斑裂孔，8眼為外傷性黃斑裂孔，8眼為復(fù)發(fā)裂孔（11.94%），距離前次手術(shù)（1.4±2.1）年，跨度1～4年。對(duì)照組：62例（62眼）患者中40眼為特發(fā)性黃斑裂孔，9眼為高度近視黃斑裂孔，6眼為外傷性黃斑裂孔，7例7眼為復(fù)發(fā)裂孔（11.29%），距離前次手術(shù)（1.3±1.9）年，跨度1～4年。

1.2手術(shù)方法 （1）觀察組：23G斜形切口的睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)，手術(shù)切口可縫可不縫。玻璃體全切除，必要時(shí)引導(dǎo)玻璃體后脫離。吲哚青綠（5%葡萄糖溶液稀釋至0.08mg/ml）或靚藍(lán)（HBBG）注射至視網(wǎng)膜上，染色時(shí)間約60s（光源關(guān)閉）。利用鑷子夾捏內(nèi)界膜以及視網(wǎng)膜前膜（若存在的話）大范圍剝除，剝除直徑約8000μm，上下方均至血管弓為止，鼻側(cè)自裂孔邊緣剝至視乳頭神經(jīng)顳側(cè)，顳側(cè)剝除范圍與鼻側(cè)半徑大致相同。所有病例都進(jìn)行仔細(xì)的全周邊視網(wǎng)膜檢查，以排除視網(wǎng)膜周邊裂孔，如有可疑裂孔，則進(jìn)行裂孔周邊光凝或冷凝治療。所有患者進(jìn)行2次氣液交換，間隔5min，以此保證正常晶體眼和人工晶體眼都能有95%的氣體填充率。然后3個(gè)鞏膜切口均按壓或縫合進(jìn)行封閉。如果鞏膜切口需要縫合，那么鞏膜用8-0可吸收縫線進(jìn)行縫合，最后用50ml針筒裝滿16%C3F8與眼球內(nèi)進(jìn)行氣體交換。（2）對(duì)照組：黃斑區(qū)內(nèi)界膜剝除直徑約1～2PD（1500～3000μm）。其它方法與觀察組一致。

1.3術(shù)后護(hù)理 觀察組：術(shù)后患者維持閱讀姿勢(shì)3～5d，隨訪6個(gè)月。術(shù)后1d、1周，1、3、6個(gè)月進(jìn)行OCT檢查。所有患者術(shù)后7d局部采用妥布霉素地塞米松滴眼液，1次/d，15d逐漸減量，術(shù)前術(shù)后與每位患者展示閱讀位，必要時(shí)對(duì)患者作微調(diào)以確保其閱讀位是向下視，距離水平線45°左右，而頸部與面部位置未改變，同時(shí)建議患者使用書(shū)本或閱讀材料來(lái)確保閱讀位，術(shù)后1d以及1周均確認(rèn)閱讀位良好。對(duì)照組：術(shù)后患者維持俯臥位2～3周，隨訪6個(gè)月。術(shù)后1d、1周，1、3、6個(gè)月進(jìn)行OCT檢查。所有患者術(shù)后7d局部用妥布霉素地塞米松滴眼液，1次/d，15d逐漸減量。

1.4裂孔封閉標(biāo)準(zhǔn) 每位患者術(shù)后均使用裂隙燈、B超以及黃斑OCT評(píng)估裂孔修復(fù)情況，裂孔封閉定義：OCT檢查示所有子午線上視網(wǎng)膜內(nèi)層完全平整地貼附，裂隙燈檢查示在原裂孔處可見(jiàn)裂隙光帶無(wú)錯(cuò)位在一個(gè)平面上，B超檢查示脫離處視網(wǎng)膜復(fù)位，視網(wǎng)膜平伏。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，p ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1視力情況 觀察組：術(shù)前最佳矯正視力（0.16±0.11），術(shù)后的最佳矯正視力（0.37±0.19）。隨訪結(jié)束時(shí)，30例（43.48.%）患眼視力≥0.3，59（85.51%）例視力提高≥3行。單純裂孔封閉率100%。對(duì)照組：術(shù)前最佳矯正視力（0.16±0.11），術(shù)后的最佳矯正視力（0.35±0.21）。隨訪結(jié)束時(shí)，27例（43.55%）患眼視力≥0.3，51（82.26%）例視力提高≥3行。隨訪時(shí)有3例裂孔一直未閉合，但未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。兩組術(shù)前、術(shù)后視力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2眼壓監(jiān)測(cè) 觀察組：術(shù)前眼壓（14.54±8.67）mmHg，術(shù)后1周（16.89±2.71） mmHg，術(shù)后1個(gè)月（14.41±3.08）mmHg，術(shù)后3個(gè)月（14.11±3.10）mmHg，術(shù)后6個(gè)月（14.16±1.61） mmHg。對(duì)照組：術(shù)前眼壓（14.75±5.42）mmHg，術(shù)后1周（17.03±2.48） mmHg，術(shù)后1個(gè)月（14.22±2.37）mmHg，術(shù)后3個(gè)月（14.03±2.58）mmHg，術(shù)后6個(gè)月（14.06±1.09）mmHg。兩組術(shù)前、術(shù)后眼壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

本資料結(jié)果表明大范圍（直徑約8000μm）內(nèi)界膜剝除，16%C3F8氣體和非俯臥位對(duì)黃斑裂孔修復(fù)的治療與以往文獻(xiàn)報(bào)道的方法一樣有效［5］?；诖舜?00%的裂孔修復(fù)率，可以放寬術(shù)后對(duì)患者俯臥位的要求，同時(shí)考慮術(shù)后俯臥位對(duì)于黃斑裂孔修復(fù)的作用問(wèn)題。

黃斑裂孔修復(fù)手術(shù)內(nèi)界膜剝除范圍較?。?～2PD），術(shù)后是否采用俯臥位，裂孔封閉不理想或在術(shù)后早期即出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因?yàn)橐酝氖中g(shù)并未采用吲哚青綠或靚藍(lán)（HBBG）染色，從而導(dǎo)致內(nèi)界膜剝除不全，所有未封閉的黃斑裂孔在進(jìn)行再次手術(shù)完全剝除內(nèi)界膜的情況下得以修復(fù)，因此內(nèi)界膜剝除在黃斑裂孔修復(fù)當(dāng)中起著重要作用。

本次病例觀察中，觀察組在非俯臥位的情況下達(dá)到了100%的裂孔封閉率，使作者對(duì)于切線力和視網(wǎng)膜受到的填充壓力在黃斑裂孔修復(fù)當(dāng)中的機(jī)制作用有了更深的理解和認(rèn)識(shí)?；诒举Y料結(jié)果，大范圍的內(nèi)界膜剝除，術(shù)后3～5d的閱讀位給予了氣泡對(duì)黃斑充分的壓力和接觸面積，可以促使黃斑裂孔修復(fù)。有項(xiàng)高分辨率OCT研究表明77%黃斑裂孔在術(shù)后24h即可達(dá)到封閉，說(shuō)明術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位并無(wú)必要［6，7］。

此外，內(nèi)界膜大范圍剝除是本資料中觀察組患者成功的另一至關(guān)重要的因素。作者同意內(nèi)界膜的切線方向收縮力是黃斑裂孔形成和不能修復(fù)的重要成因的假說(shuō)，同時(shí)認(rèn)為這些力量促使視網(wǎng)膜順應(yīng)性的降低，增加了楊氏模量。視網(wǎng)膜是同質(zhì)均勻的有彈性的組織，而當(dāng)收緊的內(nèi)界膜在切線方向牽拉視網(wǎng)膜時(shí)，高內(nèi)界膜楊氏模量導(dǎo)致視網(wǎng)膜層間結(jié)構(gòu)變得不均勻。較多黃斑裂孔的吊橋形態(tài)支持作者的假說(shuō)，內(nèi)界膜使外層視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞感受器變形。大范圍收緊的內(nèi)界膜剝除，移除了切線力，保存了視網(wǎng)膜的彈性從而增強(qiáng)視網(wǎng)膜總體的順應(yīng)性，當(dāng)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞感受器是正常高彈性組織時(shí)，氣體填充提供的前后力即可誘導(dǎo)黃斑裂孔封閉。因此，如果內(nèi)界膜剝除增加視網(wǎng)膜順應(yīng)性，其應(yīng)該是通過(guò)內(nèi)界膜黃斑孔半徑的強(qiáng)大作用實(shí)現(xiàn)的，此假設(shè)說(shuō)明傳統(tǒng)1～2PD大小的內(nèi)界膜黃斑孔半徑比大范圍的剝除對(duì)于增強(qiáng)視網(wǎng)膜順應(yīng)性的作用明顯減小，從而在直徑較小的內(nèi)界膜剝除的病例中，需要通過(guò)俯臥位來(lái)增加填充壓力促使裂孔修復(fù)，而大范圍內(nèi)界膜剝除至血管弓可以顯著增強(qiáng)視網(wǎng)膜順應(yīng)性，因此可以允許在閱讀位提供較小填充壓力的情況下仍可較好地促使裂孔邊緣貼附。

去除術(shù)后俯臥位而不影響裂孔修復(fù)對(duì)于黃斑裂孔患者來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)非常重要的進(jìn)展，甚至可能比玻切手術(shù)的改良意義更重大，因?yàn)樘匕l(fā)性黃斑裂孔的患者大多數(shù)為老年人，而老年人由于頸椎及背部疾病的原因基本較難耐受術(shù)后體位要求，同時(shí)這類(lèi)老人多獨(dú)居，因此長(zhǎng)期保持面向下體位難以做到。較多患者認(rèn)為俯臥位是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，最終僅少數(shù)人能堅(jiān)持，而堅(jiān)持下來(lái)的患者多有尺神經(jīng)麻痹或是壓瘡癥狀［8］。

盡管本觀察存在其局限性，病例數(shù)量有待增加，隨訪時(shí)間有待延長(zhǎng)，但數(shù)據(jù)仍然證明大范圍內(nèi)界膜剝除，16%C3F8填充和非俯臥位治療黃斑裂孔是有效的，復(fù)發(fā)率低，且能顯著減少患者的病態(tài)反應(yīng)，增加患者滿意度，并展示了黃斑裂孔手術(shù)方面一個(gè)顯著的進(jìn)步。

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Objective To compare the effi cacy of broad internal limiting membrane （ILM） peeling and 16% perfl uoropropane （C3F8）endotamponade with no face-down positioning in the surgical repair of macular holes （MHs） with traditional treatment. Methods We analyze 129 patients （129 eyes） recruited in this study retrospectively. Results In xexperimental group：the mean preoperative BCVA was 0.16±0.11 logarithm of the minimμm angle of resolution （logMAR） units，and the mean postoperative BCVA was 0.37±0.19 logMAR units. Mean preoperative IOP was 14.54±8.67mmHg，mean postoperative IOP was 16.89±2.71mmHg after one week，14.41±3.08mmHg after one month，14.11±3.10mmHg after 3 months，and 14.16±1.61mmHg after 6 months. The single-procedure MH closure rate was 100%. Control group：mean preoperative BCVA was 0.16±0.11 logMAR units，and mean postoperative BCVA was 0.35±0.21 logMAR units. Mean preoperative IOP was 14.75±5.42mmHg，mean postoperative IOP was 17.03±2.48mmHg after one week，and 14.22±2.37mmHg after one month，14.03±2.58mmHg after 3 moths，and 14.06±1.09mmHg after 6 months. 3 eyes never had MH closure，but no retina detachment were observed. Conclusions Macular hole surgery with broad ILM peeling，16% C3F8 gas，and no face-down positioning is highly effective in the surgical treatment of MH，with effi cacy comparable with methods that use gas endotamponade，face-down positioning，and less recurrence rate. In our series，this method eliminates the morbidity associated with postoperative face-down positioning.

Macular hole Broad ILM peeling No face-down position

323000 浙江省麗水市中心醫(yī)院（俞頌平 應(yīng)佳 藍(lán)淑琴 陳戰(zhàn)巧）310009 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心（章征）