張成亮　劉守正

經(jīng)椎旁肌間隙入路在腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定取出術(shù)中的應(yīng)用

張成亮劉守正

目的 探討經(jīng)椎旁肌間隙入路取出腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)的臨床效果。方法 2006年1月至2012年1月92例患者行腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)取出，其中行椎旁肌間隙入路取出51例，行傳統(tǒng)后正中入路取出41例。分別統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等，并行組間比較。結(jié)果 經(jīng)椎旁肌間隙入路平均手術(shù)時(shí)間（42±15）min，手術(shù)出血量（72±31）ml。傳統(tǒng)入路組平均手術(shù)時(shí)間（71±30）min，手術(shù)出血量（238±92）ml；術(shù)后切口愈合不良2例，腦脊液漏2例。患者腰背部疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS） 經(jīng)椎旁肌間隙入路組術(shù)后1 個(gè)月為（1.3±0.2）分。傳統(tǒng)入路組術(shù)后1 個(gè)月為（2.1±0.2）分。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)后正中入路比較，經(jīng)椎旁肌間隙入路取出內(nèi)固定具有減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，以及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

經(jīng)椎旁肌間隙入路 椎弓根螺釘 腰椎 取出

后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)是治療腰椎骨折及退行性疾病常用的固定方式。部分患者術(shù)后需要取出內(nèi)固定系統(tǒng)。傳統(tǒng)的后正中入路需再次大范圍剝離和牽拉椎旁軟組織，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后常出現(xiàn)頑固性腰背痛。2006年1月至2012年1月，本院對(duì)92例患者行腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)取出，其中51例行椎旁肌間隙入路取出，取得了較好效果，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 椎旁肌間隙入路組51例中男27例，女24例；年齡22～63 歲，平均41.6歲。疾病種類：腰椎骨折35例，腰椎退變疾病16例。平均每例椎弓根釘取出數(shù)量（4.5±0.5）個(gè)，距初次術(shù)后平均時(shí)間（1.7±0.8）年。傳統(tǒng)入路組41例中男20 例，女21例；年齡20～65 歲，平均42.2歲。疾病種類：腰椎骨折29例，腰椎退變疾病12例。平均每例椎弓根釘取出數(shù)量（4.8±0.8）個(gè)。距初次術(shù)后平均時(shí)間（2.2±0.8）年。兩組性別構(gòu)成、年齡、兩次手術(shù)間隔時(shí)間、椎弓根螺釘數(shù)目等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＞0. 05）。

1.2手術(shù)方法 兩組均在全麻下手術(shù)，患者俯臥位，取原后正中切口。椎旁肌間隙入路組：切開皮膚、皮下組織，自腰背筋膜表面潛行向兩側(cè)分離牽開，用手指觸摸定位，在每1個(gè)螺釘尾處（一般在棘突旁2cm處）縱向切開腰背筋膜，均長約1.5～2.5cm，從最長肌與多裂肌間隙鈍性分離直達(dá)椎弓根螺釘釘帽或橫連處。剝離釘帽表面瘢痕，顯露釘帽、橫連及連接棒一頭。應(yīng)用專用椎弓根螺釘取出器械，先逐一取出螺帽，接著取出橫連，然后從1頭抽出連接棒，最后取出椎弓根螺釘?？p合關(guān)閉肌間隙表面腰背筋膜。不留置引流管，逐層關(guān)閉皮下、皮膚。傳統(tǒng)入路組：切開皮膚、皮下組織、淺筋膜及腰背筋膜后，在棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌。若初次手術(shù)時(shí)行椎板切除減壓，正常解剖標(biāo)志較難找到，故沿多裂肌小心剝離至接近或靠近椎管位置后再向兩側(cè)剝離，顯露兩側(cè)螺釘釘帽及連桿，采用專用取出器械取出螺釘，徹底沖洗后骨蠟填塞釘?shù)乐寡?，留?根引流管，縫合兩側(cè)多裂肌，縫合腰背筋膜，逐層關(guān)閉皮下組織、皮膚。術(shù)后24～48h拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo) 記錄每例患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后1、3個(gè)月腰背部疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）。手術(shù)出血量包括術(shù)中出血及術(shù)后引流量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

經(jīng)椎旁肌間隙入路平均手術(shù)時(shí)間（42±15）min，平均手術(shù)出血量（72±31）ml，無腦脊液漏和脊髓、神經(jīng)根損傷。傳統(tǒng)入路組平均手術(shù)時(shí)間（71±30）min，平均手術(shù)出血量（238±92）ml；術(shù)后切口愈合不良2例，腦脊液漏2例，無神經(jīng)損傷。兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），前者手術(shù)時(shí)間和出血量均明顯少于后者。92例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～6 個(gè)月?；颊哐巢刻弁匆曈X模擬評(píng)分（VAS） 經(jīng)椎旁肌間隙入路組術(shù)后1個(gè)月為（1.3±0.2）分，術(shù)后3 個(gè)月為（0.4±0.1）分。傳統(tǒng)入路組術(shù)后1個(gè)月為（2.1±0.2）分，術(shù)后3個(gè)月為（0.5±0.1）分，前者腰背部疼痛比后者輕。

3　討論

腰椎椎旁肌間隙主要由多裂肌和最長肌構(gòu)成，兩肌均受脊神經(jīng)后支支配，主要起到穩(wěn)定脊柱的作用。解剖學(xué)證實(shí)神經(jīng)根離開椎間孔發(fā)出背側(cè)支然后分內(nèi)、中、外3 支，多裂肌由內(nèi)側(cè)支單獨(dú)支配，分支無交通支，后正中椎旁2～3cm為最長肌和多裂肌肌間隙，血管最少，所以經(jīng)肌間隙入路出血少、失神經(jīng)支配可能性小［1］。目前，內(nèi)固定取出手術(shù)通常選擇原后正中入路，手術(shù)顯露過程中對(duì)椎旁軟組織大范圍的剝離和牽拉，破壞肌肉的起點(diǎn)和神經(jīng)支配，常造成的椎旁肌較多缺血和失神經(jīng)支配，術(shù)后腰肌瘢痕愈合，容易出現(xiàn)肌無力和背部僵硬、醫(yī)源性腰背疼痛等并發(fā)癥。另外，由于棘突椎板等骨性結(jié)構(gòu)常在初次手術(shù)時(shí)被切除，骨性椎管遭到破壞，椎管內(nèi)神經(jīng)、硬膜多被較多瘢痕組織包繞，解剖層次不清楚。上述變化導(dǎo)致在施行后正中入路時(shí)，神經(jīng)、硬膜發(fā)生醫(yī)源性損傷幾率會(huì)有所增加。行內(nèi)固定取出時(shí)，由于創(chuàng)面大，滲血多，術(shù)后出現(xiàn)切口感染、切口愈合不良可能性增加。常需留置引流管預(yù)防硬膜外血腫形成，但是隨著術(shù)中、術(shù)后丟失血量的增多，患者全身狀態(tài)的恢復(fù)趨延遲，不能早期進(jìn)行有效的腰背肌功能鍛煉。因此，從原切口后正中入路行椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)取出存在一定缺陷。

方向前等［2］研究發(fā)現(xiàn)肌間隙入路組術(shù)中出血明顯減少，術(shù)后肌酸激酶水平均明顯較低，術(shù)后VAS 評(píng)分亦較低；肌間隙入路組術(shù)后肌電圖未發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)電位，而傳統(tǒng)入路組術(shù)后肌電圖存在明顯失神經(jīng)纖顫電位。經(jīng)椎旁肌間隙入路行椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)取出具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)只在捫及螺釘尾處小切口經(jīng)多裂肌和最長肌自然間隙進(jìn)行分離，不需要?jiǎng)冸x多裂肌，可有效保護(hù)多裂肌的神經(jīng)支配和血供，符合微創(chuàng)理念［3］。（2）手術(shù)中無需使用牽開器強(qiáng)力牽拉椎旁肌，有效保護(hù)了椎旁軟組織，避免肌肉損傷。（3）入路比較簡單，可直接顯露釘尾處，顯露容易，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。（4）顯露過程及螺釘取出過程均避開了椎管，故出現(xiàn)腦脊液漏及神經(jīng)、硬膜損傷幾率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。（5）術(shù)中創(chuàng)傷小，出血量少，縫合腰背筋膜后肌肉緊密貼附，肌間隙可完全封閉，不留死腔，術(shù)后切口滲血少［4］。（6）患者術(shù)后疼痛較輕，有利于患者早期功能鍛煉和下床活動(dòng)。術(shù)后腰背部肌肉力量恢復(fù)快，術(shù)后肌纖維之間不形成瘢痕組織，基本保留了椎旁軟組織的生理功能，降低了術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率［5］。本資料結(jié)果顯示，經(jīng)椎旁肌間隙入路組平均手術(shù)時(shí)間和出血量均少于后正中入路組（P＜0.05）。后正中入路組術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良及腦脊液漏并發(fā)癥各2例。經(jīng)椎旁肌間隙入路組術(shù)后1、3個(gè)月腰背部VAS評(píng)分較低，疼痛不明顯。因此，從各個(gè)方面來說，經(jīng)椎旁肌間隙入路均優(yōu)于原正中入路。

1 焦偉，于海洋，梁成民，等. 經(jīng)椎旁肌間隙入路微創(chuàng)小切口在胸腰段骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)中的應(yīng)用.臨床骨科雜志，2011，14（2）：168～170.

2 方向前，范順武，胡志軍，等.胸腰段骨折經(jīng)肌間隙人路與傳統(tǒng)人路內(nèi)固定的比較研究.中華骨科雜志，2009，29（4）：315～319.

3 張永宏，高宏，王步云，等. 經(jīng)椎旁肌間隙入路胸腰椎椎弓根內(nèi)固定取出體會(huì).中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（9）：844.

4 周景和，徐良豐，鄒平，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰段椎體骨折.實(shí)用骨科雜志，2011，17（4）：298～300.

5 汪冉，楊永宏，樓肅亮，等.后路經(jīng)椎旁肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（7）：609～610.

223600 江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院骨科