劉　靜　王虎軍　劉　琴

心臟瓣膜置換術(shù)后合并房顫患者的抗凝治療一例

劉靜王虎軍劉琴

目前風(fēng)濕性心臟瓣膜病治療的主要有效措施是行人工心臟瓣膜置換術(shù)，其是國(guó)際上公認(rèn)的改善患者心功能最根本的治療手段。有研究表明［1］，行瓣膜手術(shù)的患者房顫發(fā)生率高，約為 40%～60%。房顫多發(fā)生于心臟手術(shù)后5d內(nèi)，術(shù)后第2天是房顫發(fā)生的高峰期［2］，本文通過(guò)臨床藥師對(duì) 1 例瓣膜置換術(shù)后合并心房顫動(dòng)患者的抗凝治療實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注抗凝強(qiáng)度的確定、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 監(jiān)測(cè)以及華法林劑量的調(diào)整等多種影響因素，為臨床提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，保障使用華法林抗凝治療的患者用藥安全有效。

1　臨床資料

病史：患者，女性，65歲，身高165cm，體重67kg。因“活動(dòng)后心慌、胸悶1年，加重20d”于2015年3月14日入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、胸悶，體力活動(dòng)輕度受限，未予規(guī)范診治。入院前20d因感冒及天氣寒冷等原因癥狀加重，并伴雙下肢水腫，予強(qiáng)心、利尿處理后好轉(zhuǎn)，具體藥物不詳。為求進(jìn)一步治療以“風(fēng)濕性心臟病”入院治療。既往有高血壓病史6余年，予以硝苯地平緩釋片30mg，1次/d，控制血壓在125～110/90～60mmHg。4年前發(fā)生腦梗死，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，言語(yǔ)能準(zhǔn)確表達(dá)。無(wú)食物及藥物過(guò)敏史，無(wú)外傷及手術(shù)史，無(wú)家族性遺傳病史。體格檢查：T 36.6℃，R 19次/min，P 88次/ min，血壓（BP）121/75mmHg，神志清楚，言語(yǔ)清晰，兩肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，心濁音界無(wú)明顯擴(kuò)大，心率105次/min，心律不齊，心尖區(qū)可聞及響亮粗糙、音調(diào)較高的Ⅲ/6級(jí)以上收縮期吹風(fēng)樣雜音，中度舒張期雜音，左上下肢肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢浮腫明顯。輔助檢查：超聲心動(dòng)圖示：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣中度狹窄伴輕度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣輕度狹窄伴輕中度關(guān)閉不全，三尖瓣中度關(guān)閉不全，射血分?jǐn)?shù)（EF）55%；心電圖示：心房顫動(dòng)。診斷：（1）風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄伴關(guān)閉不全：三尖瓣關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。（2）心律失常：心房顫動(dòng)。（3）心功能Ⅲ級(jí)。（4）高血壓?。? 級(jí)極高危）。（5）陳舊性腦梗死。

2　治療方法

患者入院后即給予呋塞米 20mg，1次/d；螺內(nèi)酯20mg，1次/d；卡托普利6.25mg，3次/d；地高辛 0.125mg，1次/d抗心力衰竭治療，硝苯地平緩釋片30mg，1次/d降壓治療直至術(shù)前；排除手術(shù)禁忌證，患者入院第5天，行“二尖瓣機(jī)械瓣置換+主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換+三尖瓣成形+房顫射頻消融術(shù)”。術(shù)程5.08h，術(shù)前30min給予頭孢呋辛鈉1.5g，術(shù)中追加1劑?；颊咝g(shù)后第1天BP 120/67mmHg，心率99次/min，心律不齊，給予呋塞米20mg，1次/d、螺內(nèi)酯20mg，1次/d，抗心力衰竭治療，并給予華法林進(jìn)行抗凝治療。術(shù)后第5天出現(xiàn)胸悶氣促，心跳快等心力衰竭癥狀，心電圖示房顫，心率最快106次/min，給予胺碘酮片200mg，3次/d，口服，復(fù)律；琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg控制心率?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生不良反應(yīng)，血常規(guī)及生化檢查未見(jiàn)明顯異常，于術(shù)后第15天出院。

3　討論

3.1心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后抗凝治療指征 心臟人工機(jī)械瓣膜由于其良好的耐久性而在臨床上廣泛使用，但其置入人體后使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，加之材料的特性容易形成血栓。美國(guó)《抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南》（ACCP-9）對(duì)于所有機(jī)械瓣置換的患者，推薦長(zhǎng)期華法林治療（Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平B）。在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比。《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平A）。該患者女性，年齡65歲，心力衰竭，有高血壓史、卒中史，評(píng)分各1分。房顫血栓風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2-VASc評(píng)分=5，因此，臨床藥師建議該患者首選華法林進(jìn)行抗凝。

3.2心臟機(jī)械瓣置換（MHVR）術(shù)后抗凝強(qiáng)度 ACCP-9推薦對(duì)于所有機(jī)械瓣置換的患者，主動(dòng)脈瓣INR目標(biāo)值為2.5（Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平B），二尖瓣或二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣INR目標(biāo)值為3.0（Ⅱ類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平C）。由于種族、地域和飲食習(xí)慣等不同，凝血功能也有較大差異，所以國(guó)內(nèi)抗凝治療不能照搬歐美國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于中國(guó)人瓣膜病換瓣術(shù)后合適的INR范圍一直存在爭(zhēng)議，缺乏大型的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果。王斌等［3］通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)2001～2009年國(guó)內(nèi)外研究華人MHVR抗凝強(qiáng)度的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，探討適合華人MHVR術(shù)后的抗凝標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果表明：對(duì)于MHVR術(shù)后的華人，術(shù)后抗凝治療以達(dá)到INR≤2.0較為有利，建議將抗凝標(biāo)準(zhǔn)控制在INR1.5～2.0，二尖瓣單瓣置換術(shù)后INR在1.8～2.0為宜。有關(guān)資料顯示，房顫患者 INR＜1.7 時(shí)，血栓栓塞的危險(xiǎn)增加1倍；而當(dāng)INR＜1.5 時(shí)，血栓的危險(xiǎn)性增加≥2倍。同時(shí)結(jié)合2012年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）《心房顫動(dòng)治療指南》建議：對(duì)于行瓣膜置換術(shù)的心房顫動(dòng)患者，即使服用阿司匹林，INR值亦應(yīng)維持在≥2.0。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐并通過(guò)對(duì)患者血栓栓塞的危險(xiǎn)因素與出血危險(xiǎn)的評(píng)估，作者認(rèn)為該患者INR值目標(biāo)值應(yīng)控制在2.0～2.5為宜。

3.3華法林劑量調(diào)整 華法林抗凝治療的初始劑量，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［4，5］。作者認(rèn)為對(duì)于體重≤70kg的患者，首次劑量應(yīng)服用3mg/d；體重＞70kg的患者，首次劑量應(yīng)服用4.5mg，與性別無(wú)關(guān)。該患者為“二尖瓣機(jī)械瓣置換+主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換+三尖瓣成形+房顫射頻消融術(shù)”術(shù)后，體重67kg，建議該患者的抗凝治療應(yīng)選擇初始劑量給予3mg華法林的方案。

3.4加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 出血是華法林最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在治療前以及治療過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并調(diào)整方案。在出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方面，按2012年ESC《心房顫動(dòng)治療指南》推薦“HAS-BLED”評(píng)分法，該患者年齡65歲，有高血壓史、卒中史，評(píng)分各1分。出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED評(píng)分=3，評(píng)分≥3分提示出血高危。根據(jù)評(píng)分該患者此時(shí)的抗栓治療不太順利?；颊邔儆诔鲅呶?，又是高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，臨床藥師對(duì)患者定期進(jìn)行隨訪，有利于患者盡快達(dá)到穩(wěn)定抗凝強(qiáng)度，也使可能發(fā)生的不良反應(yīng)減少，從而提高患者的依從性。

1 李莉.心臟外科手術(shù)后心律失常的藥物治療.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2007，21（1）：11～13.

2 Almassi GH，Schowalter T，Nikolosi AC，et al.Atrial fibrillation after cardiac- a major morbid event.Ann Surg，1997，226（4）：501～513.

3 王斌，徐志云，葉小飛.華人心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià).國(guó)際心血管雜志，2010，37（6）：361.

4 張曉兵，郭輝，劉澤軍，等.心臟瓣膜置換術(shù)后 PT/INR 測(cè)定檢測(cè)口服抗凝劑的研究.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，25（9） ： 762～766.

5 陶中良， 易善永， 羅金剛. 華法林在心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后應(yīng)用研究.醫(yī)藥論壇雜志，2005，26（7）：37～38.

100700 北京軍區(qū)總醫(yī)院藥理科（劉靜 王虎軍）226406 江蘇省南通市如東縣栟茶鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（劉琴）