孫琳琳，尤振宇，劉 洋，劉渤娜，劉學(xué)飛

(解放軍第202醫(yī)院腫瘤介入科，沈陽110003)

由于亞葉酸鈣與氟尿嘧啶合用可增加后者的作用效果，所以在胃腸道腫瘤化療中是常用的與氟尿嘧啶合用的藥物。在臨床上極少出現(xiàn)過敏反應(yīng)，相關(guān)報道不多?，F(xiàn)將我院出現(xiàn)的1例亞葉酸鈣導(dǎo)致的過敏反應(yīng)報道如下。

1 病例資料

患者男，68歲。因“直腸癌術(shù)后1月”入院。患者于2014年5月中旬間斷出現(xiàn)大便帶血，無腹痛，無發(fā)熱?；颊哂星嗝顾剡^敏史(皮試陽性)，對蝦蟹，桃皮等多種食物過敏史(表現(xiàn)為皮疹及周身瘙癢，桃皮過敏嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸困難)。7月1日行腸鏡檢查，經(jīng)活檢病理診斷為“直腸腺癌”。7月8日行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理:直腸管狀腺癌、中分化，侵及腸壁全層，腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(4/18)。術(shù)后分期T3N2M0。術(shù)后患者一般狀態(tài)好。KPS評分70分。血常規(guī)和肝、腎功等化驗結(jié)果基本正常。于7月13日開始術(shù)后輔助化療，奧沙利鉑85mg/m2(具體劑量 140mg)靜脈滴注，d1;亞葉酸鈣(CF)400mg/m2(具體劑量640mg)靜脈滴注，d1;5-氟尿嘧啶400mg/m2(具體劑量640mg)靜脈推注，d1;5-氟尿嘧啶2 400mg/m2(具體劑量3 840mg)微泵泵入，持續(xù)46h。在接受亞葉酸鈣靜滴約10min時，患者訴周身不適感，胸悶，皮膚瘙癢，呼吸困難。查體:神清語明，表情緊張。體溫:36．6℃，脈搏:108次/分，呼吸:25次/分，血壓:110/80mmHg。心臟聽診:心律齊，心率:108次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙肺聽診未聞及干濕羅音。四肢可見片狀紅色皮疹，皮疹略高于皮膚表面，伴瘙癢。分析為病人對亞葉酸鈣過敏。立即停止輸注亞葉酸鈣，予地塞米松5mg靜推，苯海拉明20mg肌肉注射。經(jīng)10min后，呼吸困難癥狀基本消失，皮疹明顯減輕。查體:神志清楚，語言流利，表情自然。體溫:36．2℃，脈搏:78次/分，呼吸:18次/分，血壓:110/80mmHg。心臟聽診:心律齊，心率:78次/分，各瓣膜聽診區(qū)無雜音。雙肺聽診無干濕羅音。四肢可見片狀紅色皮疹較前減輕，無瘙癢。皮疹于3小時后消失。次日化療未用亞葉酸鈣，其余用藥不變，未再出現(xiàn)呼吸困難，皮膚紅疹等癥狀及體征。

2 討論

亞葉酸鈣是葉酸在體內(nèi)的活化形式，為葉酸還原型的甲酰化衍生物。由于與氟尿嘧啶合用可提高后者的療效(亞葉酸鈣通過跟胸苷酸合成酶發(fā)生作用形成穩(wěn)定的三聯(lián)復(fù)合物，增加氟尿嘧啶療效)，所以亞葉酸鈣在含氟尿嘧啶的化療方案中是常用藥物。臨床上極少觀察到亞葉酸鈣過敏的臨床表現(xiàn)。

在2000～2012年國內(nèi)報道的亞葉酸鈣過敏的7例病人中，女性5例，男性2例;年齡40～77歲，結(jié)腸癌術(shù)后4例，胃癌術(shù)后2例，鼻咽癌1例;治療方案均為含氟尿嘧啶的化療方案。表現(xiàn)為皮膚過敏的3例(面部，胸部，背部，大腿出現(xiàn)瘙癢、皮疹或四肢出現(xiàn)彌漫性大片紅色皮疹)［1-2］，表現(xiàn)為呼吸困難和皮膚過敏反應(yīng)的1例［3］，表現(xiàn)為高熱和嘔吐、腹痛、腹瀉并有皮膚潮紅或大面積皮疹、窒息感或呼吸急促2例［3-4］，過敏性休克3例［5-7］。從輸注開始到出現(xiàn)過敏反應(yīng)的最短時間為5分鐘，最長15分鐘;3例首發(fā)癥狀為胸悶、氣短，2例首發(fā)癥狀為皮膚反應(yīng)(發(fā)紅、瘙癢)。出現(xiàn)過敏反應(yīng)的治療措施均予立即停用亞葉酸鈣，抗過敏藥物治療包括苯海拉明、地塞米松、異丙嗪、腎上腺素等藥物治療?？惯^敏治療后癥狀緩解時間為10分鐘至2小時，癥狀消失時間為30分鐘～2天。

該病人使用的亞葉酸鈣制劑組成為亞葉酸鈣與氯化鈉注射液?；颊邽檫^敏體質(zhì)，有可能是亞葉酸鈣作為半抗原與血漿蛋白相結(jié)合后形成了完全抗原，導(dǎo)致過敏反應(yīng)。另外一種可能是:本例亞葉酸鈣過敏反應(yīng)發(fā)生前，應(yīng)用了奧沙利鉑靜滴及生理鹽水沖管。奧沙利鉑與亞葉酸鈣有配伍禁忌，目前未見有二者相配伍后臨床觀察的報道?；熕帄W沙利鉑靜滴后，沖管如不充分，亞葉酸鈣靜滴后會出現(xiàn)藥物變性。變性的亞葉酸鈣作為半抗原與體內(nèi)的蛋白質(zhì)結(jié)合，形成完全抗原，引起速發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。因此，沖管不仔細(xì)也可能是過敏的原因。

診斷亞葉酸鈣所致的過敏反應(yīng)，要與輸液引起的熱源反應(yīng)相鑒別。熱源反應(yīng)多有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，在四肢、軀干、面部出現(xiàn)紅色皮疹。已經(jīng)報道的亞葉酸鈣過敏反應(yīng)，或以胸悶氣短為首發(fā)癥狀，或伴有胸悶、氣短，可不伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。另外，同批次液體或同批次輸液器可引起多個患者的輸液相關(guān)的熱源反應(yīng)是排除熱源反應(yīng)的輔助證據(jù)。

在發(fā)生過敏反應(yīng)后，要立即做出診斷。如有過敏性休克，首先要抗休克治療，同時行抗過敏治療。搶救生命是首要任務(wù)。注意監(jiān)測生命體征，評估搶救治療效果。本例患者經(jīng)過抗過敏治療，順利脫離危險。

為預(yù)防亞葉酸鈣所致過敏反應(yīng)，除了關(guān)注患者過敏史以外，要提高對此類藥物過敏反應(yīng)的認(rèn)識，并做好應(yīng)急準(zhǔn)備。盡管亞葉酸鈣過敏出現(xiàn)突然，病情很急，但只要判斷及時準(zhǔn)確，就可以及時處置，保護患者安全。

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