胥萍瑤

(四川省腫瘤醫(yī)院檢驗科，成都610041)

感染是惡性腫瘤最為常見的并發(fā)癥之一，近年來隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，多重耐藥和泛耐藥菌株日益增多，使得惡性腫瘤患者感染控制的難度加大，給臨床的診斷治療帶來巨大困難。為了能準(zhǔn)確掌握我院腫瘤患者常見細(xì)菌分布情況及其耐藥性，指導(dǎo)防控工作及臨床合理用藥，我院從2011年開始，每年對腫瘤患者臨床分離病原菌的分布及耐藥情況進行分析，現(xiàn)將2014年監(jiān)測結(jié)果總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 菌種來源

收集2014年1月～2014年12月在我院就醫(yī)的腫瘤患者臨床標(biāo)本中分離到的病原菌1 156株(剔除重復(fù)病人同一部位相同細(xì)菌后)，其中0．87%(10/1 156)來源于門診病人，99．13%(1 146/1 156)來源于住院病人，按統(tǒng)一方案進行藥敏試驗。具體菌種分布詳見表1。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏

普通細(xì)菌采用西門子MicroScan 4系統(tǒng)進行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗，肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬，流感嗜血桿菌等采用法國生物梅里埃藥敏板條。部分補充藥敏試驗采用MH瓊脂，藥敏紙片購自英國OXIOD公司，具體抗生素種類詳見表2～5。

1.3 質(zhì)量控制

按照CLSI要求進行質(zhì)量控制。質(zhì)控菌株包括:大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC29213、肺炎克雷伯菌ATCC-700603、銅綠假單胞菌 ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619及流感嗜血菌ATCC49247。

1.4 數(shù)據(jù)分析

判斷標(biāo)準(zhǔn)按照CLSI 2012［1］標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果用WHONET 5．6軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布及標(biāo)本來源

按患者第一次分離菌株進行統(tǒng)計，2014年共收集到1 156株臨床分離菌，其中革蘭陰性桿菌75．9%(877/1 156)，革蘭陽性球菌 24．1%(279/1 156)。革蘭陰性桿菌中排名前三位的是大腸埃希菌20%(232/1 156)，肺炎克雷伯菌 17．5%(202/1 156)，銅綠假單胞菌10．2%(118/1 156);革蘭陽性球菌中，葡萄球菌屬占13．5%(156/1 156)位居第一，鏈球菌屬6．7%(77/1 156)占第二，腸球菌屬 3．9%(45/1 156)。主要菌種分布見表1。

所分離的細(xì)菌中，有41%來自痰液等呼吸道標(biāo)本，19．2%來自尿液標(biāo)本，其余分別為血液12．2%，引流液4．9%，分泌物4．5%等。

表1 臨床分離菌菌種分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species

2.2 主要革蘭氏陽性菌耐藥情況

2.2.1 葡萄球菌屬 共檢出金黃色葡萄球菌105株，凝固酶陰性葡萄球菌51株。其中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)有14例(13．3%)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)有41例(80．4%)，未檢出對萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素耐藥的菌株。耐藥情況見表2。

表2 葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 The resistance and sensitivity percentage of Staphylococcus to antibiotics

抗生素Antibacterial agents凝固酶陰性葡萄球菌Coagulase negative staphylococcus(51)R(%) S(%) R(%) S(%)金黃色葡萄球菌Staphylococcus aureus(105)99 2 96．1利奈唑胺(Linezolid) 0 100 0 100萬古霉素(Vancomycin) 0 100 0 100奎奴普丁/達福普汀(Quinupristin/Dalfopristin) 0 100 0 98四環(huán)素(Tetracycline)呋喃妥因(Nitrofurantoin)1 20 77．1 27．5 72．5

2.2.2 腸球菌屬 腸球菌屬共有45例，其中糞腸球菌32例，屎腸球菌9例，其余腸球菌4例。因總分離數(shù)較少，本次按菌屬整體統(tǒng)計。其中，對高濃度慶大霉素及高濃度鏈霉素耐藥的腸球菌分別為55．6%和35．6%，未分離出對萬古霉素耐藥的腸球菌。具體情況見表3。

表3 腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 The resistance and sensitivity percentage of enterococci to antibiotics

2.3 主要革蘭氏陰性菌耐藥情況

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 此次監(jiān)測腸桿菌科細(xì)菌排在前三位的細(xì)菌是大腸埃希菌232株，肺炎克雷伯菌202株，陰溝腸桿菌48株。其中，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌及克雷伯菌屬細(xì)菌(肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌)的檢出率為51．3%和18．6%。碳青霉烯類抗生素對所有腸桿菌科細(xì)菌保持較高活性，但也出現(xiàn)了少許耐藥株。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌對常見藥物的耐藥情況見表4。

表4 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 The resistance and sensitivity percentage of Escherichia coli，Klebsiellapneumoniae and Enterobacter cloacae

2.3.2 非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌分列非發(fā)酵菌的前三位。銅綠假單胞菌對常用抗生素耐藥性較低，其多重耐藥株的檢出率為35．6%(42/118)，而鮑曼不動桿菌耐藥性較為嚴(yán)重，多重耐藥株的檢出率為53．8%(43/80)。除了阿米卡星、左氧氟沙星及復(fù)方新諾明，鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗生素耐藥率高于40%。三者的主要耐藥性見表5。

表5 銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 The resistance and sensitivity percentage of Pseudomonas aeruginosa，Acinetobacter baumannii and Stenotrophomonas maltophilia anibiotics

3 討論

本次監(jiān)測，共收集到細(xì)菌1 156株，其中革蘭陰性桿菌75．9%，革蘭陽性球菌24．1%，與四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2012年數(shù)據(jù)相似［2］。在革蘭陽性球菌中，金黃色葡萄球菌分離率最高，占全部細(xì)菌的9．1%，但低于我院 2012年數(shù)據(jù)(14．46%)。腸桿菌科細(xì)菌中排名前三位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌，與2012年相比排名有所變化(2012年為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌)。非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌位居第一，占所有細(xì)菌的10．2%。整體細(xì)菌分布與四川省2012年數(shù)據(jù)較一致。

葡萄球菌中，MRSA的分離率為13．3%，略高于2013年數(shù)據(jù)(12．98%)，但低于2012 年的34．6%，同時也低于四川及全國相關(guān)報道［2-3］。2012年初，我院發(fā)生一次MRSA的小范圍流行后，加強了對MRSA感染或定植患者的隔離，強化手衛(wèi)生，對ICU等重點科室進行主動篩查等干預(yù)措施，可能是我院MRSA檢出率逐年降低的原因。凝固酶陰性葡萄球菌中，MRCNS檢出率為80．4%，與報道較一致［2-3］。從藥敏報告上看，耐甲氧西林葡萄球菌對臨床絕大多數(shù)抗生素耐藥性要高于非甲氧西林耐藥株。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素耐藥的菌株。

陽性菌中排名第二位的腸球菌屬，對紅霉素、四環(huán)素及奎奴普丁/達福普汀的耐藥性較高，均大于75%，而對萬古霉素、達托霉素及利奈唑胺保持較高敏感性。因分離株數(shù)較少，本次統(tǒng)計沒有將糞腸球菌和屎腸球菌的耐藥情況分別列表，但從整體上看，除了四環(huán)素和奎奴普丁/達福普汀，屎腸球菌對絕大多數(shù)抗菌藥物的耐藥性要高于糞腸球菌，且發(fā)現(xiàn)一例屎腸球菌對利奈唑胺耐藥。雖然今年未分離出對萬古霉素耐藥的腸球菌，但在西南地區(qū)歷年耐藥監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌(VRE)逐年有上漲趨勢［4-5］，我院往年數(shù)據(jù)中也有出現(xiàn)，需要引起重視。

腸桿菌科細(xì)菌中，大腸埃希菌對除頭孢他啶以外的三四代頭孢菌素耐藥率均大于50%，這可能與三代頭孢臨床使用增多有關(guān)。阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦對腸桿菌科細(xì)菌仍保持較高活性，但總體抗菌活性最高的是碳青霉烯類抗生素。但近年耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌科細(xì)菌(CRE)逐年增多，這類細(xì)菌常帶有耐碳青霉烯酶基因，或是有外膜孔蛋白的低表達，某些細(xì)菌同時產(chǎn)ESBLs或AmpC酶等，對大多數(shù)抗菌藥物耐藥，成為臨床治療上的難題［6-8］。本次監(jiān)測共分離出2例大腸埃希菌、3例肺炎克雷伯菌及1例陰溝腸桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥。有報道顯示多黏菌素類(包括多黏菌素B和黏菌素)、替加環(huán)素、磷霉素和阿米卡星對CRE菌株有良好抗菌活性［9］，可選擇粘菌素或阿米卡星聯(lián)合碳青霉烯類，粘菌素聯(lián)合替加環(huán)素等治療方案。

非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌分離率最高，其中多重耐藥株的檢出率為 35．6%，較 2012、2013年(44．6%、41．3%)有所降低。銅綠假單胞菌整體耐藥情況尚好，對其常用抗生素耐藥率均低于20%。多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出率為53．8%，雖然低于2012 及2013 數(shù)據(jù)(分別為68．8%、56．0%)，但耐藥情況較為嚴(yán)重，除了對阿米卡星、左氧氟沙星及復(fù)方新諾明的耐藥率分別為38．8%、28．8%和11．2%，對其他常規(guī)藥物，包括碳青霉烯類抗生素的耐藥率都大于40%。對這類細(xì)菌加做頭孢哌酮/舒巴坦藥敏試驗，顯示出較好抗菌活性，敏感率高于85%，可供臨床參考用藥。

從本次監(jiān)測中我們發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者感染仍以呼吸道為主，其細(xì)菌分布與全省監(jiān)測數(shù)據(jù)較為一致。腫瘤患者因其自身基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，住院時間較長，接受手術(shù)、放療、化療及其他侵入性操作較多，成為院內(nèi)感染的高危人群。為了最大程度上降低惡性腫瘤患者多重耐藥菌的感染率及病死率，一方面我們應(yīng)加大對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，重視病原菌培養(yǎng)及參考藥敏結(jié)果用藥，另一方面醫(yī)院要更為嚴(yán)格地控制抗生素使用，落實院感各項措施，加強隔離與消毒，以延緩多重耐藥菌的出現(xiàn)及防止交叉感染。

［1］ Clinical and Laboratory Standards Institute．Performance standards for antimicrobial susceptibility:Tweenty-first informational supplement［S］．2012，M100-S22 Vol 32 NO．3．

［2］ 喻 華，劉 華，黃文芳，等．四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2012年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］．中國抗生素雜志，2014，39(5):332-337．

［3］ 汪 復(fù)，朱德妹，胡付品，等．2012年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］．中國感染與化療雜志，2013，13(5):321-330．

［4］ 黃湘寧，喻 華，喬 寧，等．衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測～2010年西南地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測［J］．中國臨床藥理學(xué)雜志，2011，27(12):948-953．

［5］ 饒紹琴，周忠華，喻 華，等．Mohnarin 2009年報告:西南地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測［J］．中國臨床藥理學(xué)雜志，2010，27(7):546-550．

［6］ Bush k．Alarming β-lactamase-mediated resistance in multi-drugresistant Enterobacteraceae［J］．Curr Opinion Microbiol，2O10，13(5):558-564．

［7］ Nordmann P，Dortet L，Poirel L．Carbapenem resistance in Enterobacteriaceae:here is the storm!［J］．Trends Mol Med，2012，18(6):263-271．

［8］ Hu FP，Chen SD，Xu XG，et al．Emergence of carbapenem resistant clinical Enterobaeteriaceae isolates from a teaching hospital in Shanghai，China［J］．J Med Microbiol，2012，61(Pt1):132-136．

［9］ van Duin DV，Kaye RS，Neuner EA，et al．Carbapenem-resistant Enterobaeteriaceae，a review of treatment and outcomes［J］．Diagn Microbiol Infect Dis，2013，75(2):115-120．