張曉勤，雷 雨，叢 偉

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，成都610072)

食管癌是常見的消化道腫瘤，其發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)存在著較大差異，我國是全球食管癌高發(fā)地區(qū)之一［1］。據(jù)《2011中國腫瘤登記年報(bào)》顯示［2］，我國食管癌的發(fā)病率和死亡率分別為20．85/10萬、16．24/10萬，對(duì)我國居民健康造成了嚴(yán)重危害。近年來，各種治療手段的引入和各種臨床新藥品的不斷問世，使得食管癌治療方法和治療效果都有明顯的提高，但是食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，其中吻合口瘺和肺部感染是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，隨著手術(shù)器械的改進(jìn)，吻合口瘺的發(fā)生率已明顯降低，肺部感染卻成為食管癌患者術(shù)后第一位的并發(fā)癥，而肺部感染病死率高，對(duì)患者手術(shù)成功率、術(shù)后的生活質(zhì)量造成了較為嚴(yán)重的影響［3-4］。本研究采用回顧性病例對(duì)照設(shè)計(jì)，以四川省人民醫(yī)院收治的590例食管癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，通過單因素分析、Logistic回歸，探討食管癌患者術(shù)后肺部感染的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年6月1日至2013年12月30日期間四川省人民醫(yī)院共收治食管癌行手術(shù)治療患者590例，術(shù)后發(fā)生肺部感染患者131例，發(fā)生率為22．2%;其中13例患者因數(shù)據(jù)資料不全被剔除，最終納入符合條件的食管癌術(shù)后肺部感染患者118例作為感染組。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)以下5項(xiàng)中的任意4項(xiàng)癥狀即可確診:①血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞WBC＞15×109/L;②體溫＞38℃;③新出現(xiàn)咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰;④肺部實(shí)體體征或/和聽診肺部出現(xiàn)干濕羅音;⑤X線胸片顯示肺部有浸潤性病變特征［3］。以我院同期收治的472例行根治手術(shù)治療但未發(fā)生肺部感染的食管癌患者作為對(duì)照組，所有對(duì)照組患者均經(jīng)診斷排除肺部感染。

1.2 研究方法

本研究采用回顧性病例對(duì)照設(shè)計(jì)，收集四川省人民醫(yī)院符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，回顧性地收集患者的相關(guān)資料，包括患者基本情況(性別、年齡、BMI指數(shù)、居住地、文化程度、平均月收入等)、臨床病理特點(diǎn)(肺功能、術(shù)中通氣方式、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、病理分期等)、相關(guān)危險(xiǎn)因素(高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、慢阻肺病史、術(shù)后其他并發(fā)癥、吸煙飲酒史等)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

本研究采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料若滿足正態(tài)性，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)計(jì)量資料采用中位數(shù)、四分位間距(M，P25～P75)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。單因素分析P＜0．2因素納入多因素Logistic回歸分析，篩選食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入方程，采用Forward:LR進(jìn)行變量篩選(入選標(biāo)準(zhǔn)0．05，剔除標(biāo)準(zhǔn)0．1)。本研究中檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0．05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

感染組平均年齡(65．31±11．27)歲，對(duì)照組平均年齡(60．75±10．52)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3．058，P=0．002 ＜ 0．05)。兩組患者在性別、居住地、文化程度、婚姻狀況、平均月收入等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。大多數(shù)患者居住地為鄉(xiāng)鎮(zhèn);婚姻狀況以已婚/同居為主;平均月收入以2 000～5 000元、5 000～8 000元為主。見表1。

表1 食管癌術(shù)后肺部感染患者與對(duì)照組基本情況比較

2.2 食管癌術(shù)后肺部感染患者臨床特點(diǎn)及單因素分析

對(duì)118例食管癌術(shù)后肺部感染患者與472例對(duì)照組患者的基本情況、臨床特點(diǎn)等相關(guān)可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示患者年齡、糖尿病病史、COPD病史、冠心病病史、吸煙史、最大呼氣中段流量(MMEF)、住院時(shí)間是影響食管癌手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素(P＜0．05)。見表2。

表2 食管癌術(shù)后肺部感染患者臨床特點(diǎn)(n=118)

2.3 食管癌術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析，以食管癌術(shù)后肺部感染作為因變量(感染組:Y=1，對(duì)照組:Y=0)，將單因素篩選的P＜0．2的變量納入方程，結(jié)果顯示:患者年齡(OR=1．196)、糖尿病病史(OR=2．042)、COPD 病史(OR=3．893)、住院天數(shù)(OR=2．130)是食管癌手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 食管癌術(shù)后肺部感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺部感染是食管癌手術(shù)患者的常見并發(fā)癥，本組發(fā)生率達(dá)22．2%，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道相比，發(fā)生率略低，王麗君等［3］對(duì)江蘇省腫瘤醫(yī)院的349例食管癌手術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后肺部感染發(fā)生率為27．8%，馬春平等［4］對(duì)蘇州大學(xué)附屬張家港市第一人民醫(yī)院195例食管癌根治術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)肺部感染發(fā)生率為27．7%。與普通內(nèi)科肺炎相比，術(shù)后肺部感染患者的病死率更高，病死率可高達(dá)10%～30%。食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的原因主要為肺泡萎陷、肺的防御功能削弱、痰液多而不能有效咳嗽排痰等，并與通氣不良關(guān)系密切。與普通肺炎相比，食管癌術(shù)后肺部感染病情更危重，更易導(dǎo)致呼吸衰竭;從病原菌種類方面看，更傾向于革蘭氏陰性桿菌［5］。分析食管癌術(shù)后肺部感染患者的臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的防治工作十分必要。

本研究中納入了針對(duì)食管癌手術(shù)患者相關(guān)的可能危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者年齡、糖尿病病史、COPD病史、住院天數(shù)是食管癌手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。食管癌手術(shù)患者年齡每增長一歲，發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)將增加0．196倍，這與申文明等［6］的研究中發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲是食管癌并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素的結(jié)論相似。有糖尿病、COPD病史的食管癌手術(shù)患者術(shù)后更容易并發(fā)肺部感染，OR值分別為2．042和3．893。糖尿病、COPD 疾病患病史是食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素［5］。分析原因如下:隨著年齡的增加，機(jī)體的免疫能力逐漸降低、體內(nèi)臟器功能也逐漸退化，手術(shù)的打擊、疾病恢復(fù)期的各種意外因素等都直接增加了老年患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，與此同時(shí)老年患者往往伴發(fā)合并導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降的一種或多種慢性疾病，如同時(shí)伴發(fā)糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等，這些有進(jìn)一步增大了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者由于長期高血糖、營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂及機(jī)體免疫功能低下等原因，容易并發(fā)感染;加之術(shù)后患者抵抗力下降，使得呼吸道有利于細(xì)菌的生長繁殖，致使肺部感染的發(fā)生率顯著增加［7］。COPD患者由于各種因素?fù)p害氣道上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)和肺泡巨噬細(xì)胞的功能，使分泌物潴留，氣道阻塞，肺功能受損;在患者術(shù)后狀態(tài)下，肺組織彈性功能下降，排痰功能也隨之下降，痰液中的細(xì)菌極易侵入下呼吸道，引發(fā)肺部感染。而由于術(shù)后長時(shí)間住院，患者長期暴露在醫(yī)療環(huán)境中，病房中人員的流動(dòng)、空氣狀況、耐藥菌株增多等原因都可能導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增高［8］。

本研究為回顧性病例對(duì)照設(shè)計(jì)，在收集研究對(duì)象的相關(guān)信息過程中，可能存在一定的回憶偏倚，且無法確定危險(xiǎn)因素與患者肺部感染發(fā)病的時(shí)間順序，結(jié)論的可靠性有一定限制。)同時(shí)對(duì)于實(shí)驗(yàn)室定量檢測數(shù)據(jù)等方面的研究還不夠深入，尚未分析不同手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥方面的數(shù)據(jù)，有待更深入的研究。

［1］ 唐安球．食管癌治療現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2014，20(1):39-41．

［2］ 國家癌癥中心．2011中國腫瘤登記年報(bào)［M］．北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2012:26-28．

［3］ 王麗君，顧連兵，蔣大明，等．食管癌患者術(shù)后肺部感染圍手術(shù)期的影響因素分析［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(19):1310-1313．

［4］ 馬春平，陸亞東，丁 浩，等．食管癌患者術(shù)后肺部感染影響因素分析［J］．山東醫(yī)藥，2013，53(44):62-64．

［5］ Hanyu T，Kanda T，Yajima K，et al．Community-acquired pneumonia during long-term follow-up of patients after radical esophagectomy for esophageal cancer:analysis of incidence and associated risk factors［J］．World J Surg，2011，35(11):327-332．

［6］ 申文明，林 琪，岑浩峰，等．食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素分析［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(4):27-29．

［7］ 許能鑾，陳愉生，李鴻茹，等．糖尿病患者醫(yī)院獲得性肺炎危險(xiǎn)因素病例對(duì)照研究［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(7):1694-1696．

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