劉志平 王堅 李淑珍 郭俊曉 朱憲明 趙龍 張玉龍 李育敏任杰 高榮 王敏 梁桂麗

先天性心臟病介入治療嚴重并發(fā)癥的分析

劉志平 王堅 李淑珍 郭俊曉 朱憲明 趙龍 張玉龍 李育敏任杰 高榮 王敏 梁桂麗

目的 探討先天性心臟病（先心病）介入治療中和治療后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率、原因及防治措施。方法 自2004年1月至2014年9月，我院共有507例先心病患者施行介入治療。將其中需經急診介入或外科手術處理的并發(fā)癥定義為嚴重并發(fā)癥，并分析其發(fā)生率、發(fā)生原因及防治措施。結果 507例先心病患者中發(fā)生封堵傘脫落5例、急性心包填塞3例、輸送鞘管至左房頂破裂1例。介入術中及術后嚴重并發(fā)癥總發(fā)生率為1．77%（9/507）。其中房間隔缺損（ASD）組的并發(fā)癥為0．18%（5/276），包括封堵傘脫落4例、急性心包填塞1例；卵圓孔未閉（PFO）組的并發(fā)癥為1．76%（3/17），包括急性心包填塞2例、輸送鞘管至左房頂破裂1例；主動脈竇瘤破裂封堵術組為33．33%（1/3），為1例封堵傘脫落。緊急開胸手術占1．38%（7/ 507），在介入手術室心包置管引流占0．39%（2/507）。其余動脈導管未閉PDA組118例、室間隔缺損（VSD）組78例、肺動脈瓣球囊成形術組11例、肺動靜脈畸形栓塞術2例、冠狀動脈瘺栓塞術組2例，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論 先心病介入治療的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低，但應警惕封堵傘脫落、急性心包填塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，一經確診，需積極心包引流或外科手術治療。

先天性心臟病； 介入； 并發(fā)癥； 封堵傘脫落； 心包填塞； 心臟外科手術

2004年1月至2014年9月，我院共有507例先天性心臟病（先心?。┗颊咴诮槿胧中g室施行經皮介入治療。將其中需經急診介入或外科手術處理的并發(fā)癥定義為嚴重并發(fā)癥，共有9例，包括封堵傘脫落5例、急性心包填塞3例、輸送鞘管至左房頂破裂1例。為進一步提高先心病介入治療的成功率，降低并發(fā)癥及手術風險，現(xiàn)將治療中和治療后發(fā)生的9例并發(fā)癥經驗教訓總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 自2004年1月至2014年9月，我院共施行先心病介入治療507例，男性268例，女性239例，年齡4.00～71．00（37．12±14．89）歲。其中房問隔缺損（ASD）封堵術276例、動脈導管未閉（PDA）封堵術118例、室間隔缺損封堵（VSD）術78例、卵圓孔未閉（PFO）封堵術17例、主動脈竇瘤破裂封堵術3例、肺動脈瓣狹窄（PS）球囊成形術11例、肺動靜脈瘺栓塞術2例、冠狀動脈瘺栓塞術[1]2例。共發(fā)生封堵傘脫落、心臟破裂及急性心包填塞等嚴重并發(fā)癥9例，但無死亡。

1.2 方法 在局部或靜脈復合麻醉（小兒）下穿刺股靜脈和（或）股動脈途徑插管，術中進行心電圖及壓力監(jiān)測。介入方法同文獻[2]，采用北京華醫(yī)圣杰、深圳先健、美國AGA公司及上海記憶合金生產的封堵器[3,4]。將需要急診經介入或外科手術處理的并發(fā)癥定為嚴重并發(fā)癥。心律失常經心電圖確定；心包積液、急性心包填塞、封堵傘脫落經胸超聲心動圖和（或）手術證實。術后隨訪1個月至8年，采用患者來院門診、病房復查、電話等方式聯(lián)系檢查。

2 結果

507例先心病患者介入術中及術后嚴重并發(fā)癥總發(fā)生率為1．77%（9/507）。其中房間隔缺損（ASD）組的并發(fā)癥為0．18%（5/276），包括封堵傘脫落4例、急性心包填塞1例；卵圓孔未閉（PFO）組的并發(fā)癥為1．76%（3/17），包括急性心包填塞2例、輸送鞘管至左房頂破裂1例；主動脈竇瘤破裂封堵術組為33．33%（1/3），為1例封堵傘脫落。緊急開胸手術占1．38%（7/507），在介入手術室心包置管引流占0．39%（2/507）例。其余動脈導管未閉PDA 118例、室間隔缺損78例、肺動脈瓣球囊成形術11例、肺動靜脈畸形栓塞術2例、冠狀動脈瘺栓塞術2例，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。全組無死亡。

3 討論

目前，先心病介入治療已成為臨床常規(guī)治療方法之一。隨著治療病例數量的增多，某些并發(fā)癥也逐漸顯露出來，尤其是術中、術后嚴重并發(fā)癥如封堵器脫落、心包填塞的發(fā)生，應引起手術醫(yī)師的高度重視。充分了解先心病介入治療中及治療后可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥及發(fā)生原因，并掌握其防治措施，有助于提高手術成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生。

3.1 封堵器脫落 是先心病封堵術的嚴重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于ASD封堵術中、主動脈竇瘤破裂封堵術后，少見于VSD和PDA封堵術中[1]。在我們手術的507例患者中，封堵器脫落5例，其中ASD 4例（4/276）、主動脈竇瘤破裂1例（1/3）。常見原因為封堵器選擇過小[5]、病變解剖部位特殊[6]、操作不當或器材本身質量問題等所致。這4例ASD封堵器術中脫落，緊急開胸體外循環(huán)下探查發(fā)現(xiàn)ASD為2孔型或多發(fā)篩孔型，介入封堵的封堵傘均脫落至右房，ASD邊緣菲薄，封堵器不能嚴密、牢靠固定在ASD上。另1例主動脈竇瘤破裂封堵術后封堵器脫落，為介入術中造影封堵器位置良好，無異常，無造影劑滲漏，返回病房30 min后，患者覺胸悶，心電圖監(jiān)測示一過性心律不齊、室性早搏，急查床旁心臟超聲，發(fā)現(xiàn)封堵傘已脫落至右室流出道，緊急體外循環(huán)下切開肺動脈探查，發(fā)現(xiàn)封堵傘卡在左肺動脈開口處，取出后，行竇瘤破裂修補術同時也見到，主動脈竇瘤壁菲薄，封堵傘將其撐大后，無正常的主動脈竇壁可支撐，造成封堵傘脫落。

預防ASD封堵傘脫落的措施[7]：除操作要規(guī)范外，術前要嚴格把握適應證，重視超聲心動圖在術前、術中、術后的作用。對于邊緣觀察欠佳的患者應行食管超聲心動圖進一步明確缺損的大小及各個邊的情況，再選擇適當的封堵器。如觀察到一側邊緣不足或邊緣太軟時，選擇的封堵器要較所測最大徑大出3～4 mm；對于缺損較?。ā?5 mm）、邊緣較好的ASD，可選擇比缺損最大測量值大2～6 mm的封堵器進行封堵；對于中等大小缺損、應選擇缺損最大徑加4～8 mm的封堵器；對于更大的缺損應在不影響周圍組織及房間隔的前提下，酌情加大封堵器型號，可選擇比缺損最大測量值大8～12 mm的封堵器[8]。

有條件者應備有各種類型的異物鉗[9]。一旦發(fā)生封堵器脫落，根據脫落的部位，封堵器的類型、大小及患者情況選擇介入或手術處理。一般對封堵器較小，或栓堵的部位尚未引起生命體征明顯異常者，可先嘗試用異物鉗抓取或用導絲穿過封堵器由股靜脈牽出加以固定，避免其進一步脫落到左房栓塞到二尖瓣；同時緊急外科手術[10]，以免延誤病情，造成嚴重不良后果甚至死亡。我們有1例患者就是采取導絲固定由股靜脈牽出后緊急手術取出封堵傘。但在嘗試異物鉗抓取或用導絲固定時，時間不能過久，若不成功，應果斷外科手術取出。另外，ASD封堵術后的患者在6個月內應盡量避免劇烈運動及提重物等，如突然發(fā)生胸悶、心慌等癥狀應及時就診。

3.2 急性心包填塞 最常見于ASD封堵術，罕見于PDA及VSD封堵術。多發(fā)生于開展介入治療早期，一般與術者缺乏介入治療經驗、心臟X線解剖不熟悉、操作不當或封堵器的銳利邊緣磨蝕心房壁有關。本研究中發(fā)生的3例急性心包填塞，1例為ASD，2例為PFO。ASD患者緊急開胸手術發(fā)現(xiàn)右房心耳處有4 mm穿孔，修補后痊愈[11]；2例PFO患者，術中尋找PFO困難，但都有胸悶、憋氣、眩暈、呼吸困難、表情淡漠、大汗、心率減慢、血壓降低等表現(xiàn)，經推注少量造影劑，見其溢出至心包腔內，同時心臟超聲動態(tài)監(jiān)測[12]，發(fā)現(xiàn)心包積液漸進增多，就在介入手術室急行心包穿刺、置引流管，同時回抽心包內積血，由保留的股靜脈鞘管再注入，病情逐漸穩(wěn)定，未行開胸手術探查，保守治療后痊愈。預防措施：介入治療前應重復經胸超聲心動圖檢查[13]，明確有無心包積液及其量的多少。術中操作要輕柔，尤其當導絲及導管試圖進入左上肺靜脈時，一定要判斷準確，切勿傷及左心耳部[14]；初學者或介入治療經驗不足者應慎用肺靜脈法封堵ASD，以防操作不當引起心臟壓塞。另外，術中及術后應嚴密觀察病情，特別是對ASD封堵術后突發(fā)持續(xù)性胸悶、胸痛等癥狀者，應及時診治。經胸超聲心動圖可明確心包積液量的多少[15]，以便酌情選擇心包引流或外科手術。

3.3 左房頂破裂 本研究1例PFO患者，手術中輸送鞘管已通過PFO，但術者憑經驗覺察鞘管位置有異常，經推注少量造影劑，見其溢出至心包腔內，心臟超聲檢查，見輸送鞘管尖在左房頂部，將其保留在此位置，緊急體外循環(huán)下手術，發(fā)現(xiàn)輸送鞘管過PFO時，其尖部經房間隔形成隧道至左房頂，未進入到左房而造成左房頂破裂，約5 mm，撤出后，修補左房頂及縫合PFO，患者痊愈。近來，因不明原因偏頭痛、腦卒中等的患者，經食管心臟超聲、右心房聲學造影，篩查出的PFO逐漸增多，封堵PFO的手術量也有上升。但PFO在形態(tài)、結構上與房間隔缺損不同，部分患者在介入封堵手術中，導絲尋找、通過PFO時較困難而致嚴重并發(fā)癥發(fā)生，故在介入手術操作時更需注意。

總之，先心病介入治療的嚴重并發(fā)癥如封堵傘脫落、心臟破裂至急性心包填塞的發(fā)生率低，需經少量造影劑推注心包腔造影或經胸超聲心動圖檢查，一經確診，及時有效的心包腔內引流、積極的外科手術處理，均可治愈。

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Analysis and management of severe com plications induced by interventional therapy for congenital heart disease

LIU Zhi-ping，WANG Jian，LIShu-zhen，et al.Department of Cardiovascular Surgery，the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010050，China

LIU Zhi-ping，E-mail：13847164898@139.com

ObjectiveTo analyze the incidence，causes，prevention and treatment of severe complications developing during and after interventional therapy for congenital heart disease（CHD）．M ethodsFrom January 2014 to September 2014，507 patients with CHD

interventional therapy in our hospital.Severe complicationswere defined as the conditions needing emergent interventional or surgicalmanagement during or after interventional therapy for CHD.ResultsOccluder detachment occurred in 5 patients，acute pericardial tamponade in 3 patients and the rupture of left atrium roof caused by the delivery sheath in 1.The overall complication rate was 1.77%（9/507）:including 0.18%（5/276）in atrial septal defect（ASD）occlusion group，1.76%（3/17）in patent foramen ovale（PFO）occlusion group，and 33.3%（1/3）in occlusion for the rupture of aortic sinus aneurysm.No severe complication occurred in other procedures.ConclusionThe severe complication rate of interventional therapy for CHD are low，but occluder detachment and acute pericardial tamponade should be paid more attention and require immediate pericardial drainage or emergent surgery.

Congenital heart defect； Intervention； Complication； Occluder detachment； Pericardial tamponade； Cardiac surgery

010050 內蒙古呼和浩特市，內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心臟大血管外科

劉志平，E-mail:13847164898@139.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．12．022

R654.2

B

1672-5301（2015）12-1144-03

2015-06-20）