肖和平

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·述評(píng)·

立法管理結(jié)核病傳染源刻不容緩

肖和平

近代全球結(jié)核病卷土重來始于20世紀(jì)的1985年，結(jié)核病再次成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，受到了世界各國的關(guān)注。時(shí)至今日，在各國政府和結(jié)核病專業(yè)工作人員的共同努力下，全球結(jié)核病防控工作已經(jīng)取得了令人矚目的成就，結(jié)核病的發(fā)病率、患病率和死亡率全線下降，中國政府和結(jié)核病專業(yè)工作人員為此而做出了巨大的貢獻(xiàn)，功不可沒。我國結(jié)核病發(fā)病率年遞降率現(xiàn)已達(dá)到3.4%/年，明顯高于既往的估算值(1.6%/年)；1990—2009年間，我國結(jié)核病死亡率每年下降8.6%，死亡率總體下降了近80%；2000—2010年間菌陽肺結(jié)核患病率(成人)每年下降5.6%，與1990年相比，總體下降了50%[1]。但是，耐藥結(jié)核病的流行、流動(dòng)人口和Mtb與HIV雙重感染這三座大山至今仍然壓在我們頭上。我國現(xiàn)癥成人肺結(jié)核患者接近500萬，感染例數(shù)超過5億。究其原因，實(shí)乃結(jié)核病傳染源作祟。早在2007年12月19日，原衛(wèi)生部陳竺部長就發(fā)出了這樣的警告：“中國在防治肺結(jié)核方面做得還不夠，不應(yīng)該躺在過去的成就上自滿不前。雖然我們防治肺結(jié)核的工作已經(jīng)取得初步成功并得到國際社會(huì)的認(rèn)可，我們?nèi)匀槐仨氄J(rèn)識(shí)到傳染源還未得到有效控制，防治工作的壓力非常巨大。”其中重點(diǎn)突出了控制傳染源的重要性。

結(jié)核病傳染源的危害可謂無處不在，醫(yī)院內(nèi)、校園內(nèi)及公共場所內(nèi)傳播等多種傳播形式并存。早在1988—1990年，美國邁阿密“杰克遜紀(jì)念醫(yī)院(Jackson Memorial Hospital)”的HIV感染者病房中發(fā)生了一起耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)感染的暴發(fā),醫(yī)護(hù)人員對(duì)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的陽轉(zhuǎn)人數(shù)大大增加。該事件引起了美國CDC的極大關(guān)注，CDC曾派專人協(xié)助該院進(jìn)行調(diào)查，流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)均證實(shí)了MDR-TB在HIV感染者病房和診所的患者間，以及患者與醫(yī)護(hù)人員間的傳播，同時(shí)也促使CDC對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生場所預(yù)防結(jié)核分枝桿菌傳播的準(zhǔn)則進(jìn)行了修訂[2]。近年來，我國學(xué)校結(jié)核病集聚性感染事件引起了國家領(lǐng)導(dǎo)人的高度重視，耐藥結(jié)核病的傳播更是讓人十分擔(dān)憂。筆者平時(shí)接診了許多來自其他省市的耐多藥甚至是廣泛耐藥、痰菌持續(xù)陽性的肺結(jié)核患者，他們未采取任何消毒隔離措施乘坐各種交通工具來到上海。試想這一路上他們會(huì)傳染多少人，恐難以估量，但其危害性肯定是巨大的。我國2010年的全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查提示[1]，對(duì)一線抗結(jié)核藥物的耐藥率初治肺結(jié)核(36.9%)竟然超過了復(fù)治肺結(jié)核(35.9%)。上海的研究結(jié)果表明，初治肺結(jié)核患者中70%以上的任意耐藥和60%左右的MDR，以及復(fù)治肺結(jié)核患者中84%為耐藥菌株傳播所致[3-5]。上述調(diào)查研究數(shù)據(jù)足以給我們敲響結(jié)核病傳染源管理存在缺陷的警鐘，筆者更是在日常工作中親身感受到了這一問題的嚴(yán)重性。

曾幾何時(shí)，印度提出了結(jié)核病不住院化學(xué)治療的主張，這一主張?jiān)诎ㄎ覈趦?nèi)的全世界許多國家得到了推廣和應(yīng)用。可是，印度1993年的研究結(jié)果提示，僅約40%的患者完成80%以上的療程，而超過40%的患者只完成了不到1/2的療程，1/4的患者在治療開始后6～36個(gè)月檢查時(shí)仍為菌陽，其中60%～80%的患者對(duì)INH 耐藥、12%對(duì)RFP耐藥[6]。今天，印度肺結(jié)核患者的絕對(duì)例數(shù)高居世界榜首，不能不說院外傳染源的治療和管理可能存在一定的缺陷。結(jié)核病不住院治療的本意并非讓傳染源在院外肆意傳播，而現(xiàn)實(shí)的情況卻遠(yuǎn)離了當(dāng)初推行這一主張的本意。眼下即便是住院進(jìn)行抗結(jié)核化學(xué)治療，也不能保證具有傳染性的肺結(jié)核患者在出院時(shí)其傳染性已經(jīng)得到了有效控制。我院肺結(jié)核患者平均住院10 d左右，指望在如此短的住院時(shí)間內(nèi)通過有效抗結(jié)核化學(xué)治療消除其傳染性是難以實(shí)現(xiàn)的。一直以來，我們也認(rèn)為抗結(jié)核化學(xué)治療是消除傳染源惟一的手段，使得我們放松了對(duì)肺結(jié)核患者傳染期的管理。因?yàn)槲覀兊哪康牟粌H是治療患者，而是要消除其傳染性并最終治愈患者，才能控制結(jié)核病的流行。為了達(dá)到這個(gè)目的，國內(nèi)外采取了眾多加強(qiáng)結(jié)核病化學(xué)治療管理的措施。例如WHO推出了直接面視下短程化學(xué)治療(directly observed treatment shot-course，DOTS)模式，后來又提出了將第二線抗結(jié)核藥物也納入DOTS的范疇之中(DOTS-plus)，以應(yīng)對(duì)耐藥結(jié)核病的流行，今天的DOTS已經(jīng)上升到了現(xiàn)代結(jié)核病控制策略這樣的高度。盡管如此，如何阻止結(jié)核病傳染源在其傳染性未消除前不要感染他人，僅僅依靠加強(qiáng)化學(xué)治療管理還是不夠的。1996年，Kenyon 等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上第一次報(bào)道了乘飛機(jī)旅行的耐多藥結(jié)核病患者對(duì)接觸者所造成的嚴(yán)重危害，震驚了全世界；美國CDC因此在2007年5月針對(duì)1例廣泛耐藥肺結(jié)核患者發(fā)出了自1963年以來的首次隔離令[7]；我國也有過將外來耐多藥肺結(jié)核患者進(jìn)行隔離并專人護(hù)送出境的案例(見《新民周刊》2007年第32期黃祺報(bào)道：《結(jié)核病卷土重來》)。這些都說明了借助法律武器或采取必要的強(qiáng)制性措施來加強(qiáng)結(jié)核病傳染源管理的必要性。

我國在1989年頒布的《傳染病防治法》就將結(jié)核病列入法定傳染病進(jìn)行管理；1991年衛(wèi)生部發(fā)布了《結(jié)核病防治管理辦法》,進(jìn)一步明確了結(jié)核病控制的法制化管理；2004年重新修訂的《傳染病防治法》正式將肺結(jié)核列為乙類傳染病管理，2013年《結(jié)核病防治管理辦法》再度修訂并頒布。上述法規(guī)有效規(guī)范和推動(dòng)了我國的結(jié)核病防治工作。然而，面對(duì)嚴(yán)峻的結(jié)核病防控形勢,尤其是耐多藥結(jié)核病的流行，仍有必要進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病傳染源的法制建設(shè)。我們清楚地看到，上述法規(guī)并沒有明確規(guī)定如何隔離結(jié)核病傳染源，以及在其傳染性未消除以前如何規(guī)范其個(gè)人行為和采取相應(yīng)的有針對(duì)性的管理措施。

目前，世界上很多國家都制定了結(jié)核病管理的相關(guān)法律法規(guī)。例如英國和日本對(duì)處于結(jié)核病傳染期的患者管理較為嚴(yán)格，兩國立法都規(guī)定了這類患者必須強(qiáng)制入院治療直至其傳染性消除[8-9]。美國政府在1993年頒布的《美國結(jié)核病控制法》規(guī)定：“對(duì)患有或疑似結(jié)核病患者進(jìn)行臨時(shí)的人身限制，直至證明患者不再具有傳染性，限制行動(dòng)才可以終止”；美國的州法律更是要求結(jié)核病患者要離開工作崗位，直至證明他們再也沒有傳染性或者從醫(yī)學(xué)上證明Mtb在其體內(nèi)已經(jīng)不存在時(shí)，才可允許其回到原工作崗位；同時(shí)美國的法律還規(guī)定拘留那些雖然不具有傳染性，但不愿意或者不能完成整個(gè)療程的患者，及不愿意治療、但已成為傳染者，以及具有耐藥性的結(jié)核病患者的危險(xiǎn)人群，以保護(hù)大眾人群的健康[7]。上述國家的立法值得我們借鑒。結(jié)核病防治立法一定要將結(jié)核病傳染源的管理落到實(shí)處，既有強(qiáng)制性管理措施，又能體現(xiàn)對(duì)傳染源個(gè)體的法律幫助和人文關(guān)懷，形成全社會(huì)的合力和正能量。最后，筆者呼吁盡快推動(dòng)結(jié)核病傳染源的法治管理，通過國家層面的立法和加強(qiáng)管理，治愈每一例能夠治愈的肺結(jié)核患者、隔離每一例傳染源直至其傳染性消除，確保結(jié)核病傳染源及其周圍人群的合法權(quán)益，為在我國實(shí)現(xiàn)最終控制結(jié)核病的目標(biāo)保駕護(hù)航。

[1] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室. 2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告. 中國防癆雜志,2012, 34(8):485-508.

[2] Weinstein JW, Hierholzer WJ. Control of multidrug-resistant tuberculosis. Curr Opin Infect Dis, 1996,(9):276-279.

[3] Zhao M, Li X, Xu P, et al. Transmission of MDR and XDR tuberculosis in Shanghai, China. PLoS One, 2009, 4(2): e4370.

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[6] Grzybowski S. Drugs are not enough. Failure of short-course chemotherapy in a district in India. Tuber Lung Dis, 1993, 74(3): 145-146.

[7] 陳明亭，彌鳳鈴，陳誠，等.由兩起耐藥肺結(jié)核事件引發(fā)問題的探討.中國防癆雜志,2008,30(2)：77-79.

[8] 曹艷林，劉久暢，王峰峰，等.借鑒國際結(jié)核病防治立法經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)我國結(jié)核病防治立法.中國防癆雜志，2009，31(2)：61-63.

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(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.09.001

200433，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病臨床研究中心 上海市結(jié)核病(肺)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

2015-07-21)