袁紹紀(jì)

·教學(xué)視頻·

神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

袁紹紀(jì)

顱腦損傷的患者需不需要鎮(zhèn)靜？一個(gè)全新的概念叫做隆德概念，它認(rèn)為術(shù)中鎮(zhèn)靜最重要的，要做好監(jiān)測評(píng)估。一個(gè)患者看上去非常安靜，實(shí)際上不一定，要看監(jiān)測結(jié)果。顱腦損傷患者比較容易躁動(dòng)，躁動(dòng)以后肯定出現(xiàn)一些病理的變化，包括缺血缺氧，包括躁動(dòng)以后出現(xiàn)血壓升高，胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，靜脈回流受阻，最后出現(xiàn)腦血的容量下降。鎮(zhèn)靜有效改善了顱內(nèi)壓，改善了腦里的代謝，尤其腦氧的代謝，使得腦氧代謝下降，然后使腦血的容量減少，相對(duì)來說內(nèi)壓也降低?，F(xiàn)在臨床神經(jīng)外科都有一個(gè)思路，國際主流的思想就是顱腦損傷患者應(yīng)該進(jìn)行鎮(zhèn)靜。

中重度顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用的比例比較高一些。在國際上，北非，歐洲做的一些實(shí)驗(yàn)，如果顱內(nèi)壓ICP＞20 mmHg的時(shí)候，在北非就是用90%的鎮(zhèn)靜劑，在歐洲是用95%；在20～30 mmHg之間，也大約到95%～96%；但相對(duì)來說＞30 mmHg的時(shí)候，用的就比較少了，這時(shí)患者的躁動(dòng)比較少。

顱腦外傷的指南上，也有這方面的提示，要進(jìn)行鎮(zhèn)靜，就是在嚴(yán)重顱腦損傷、躁動(dòng)或者顱內(nèi)壓升高患者應(yīng)該選擇性應(yīng)用鎮(zhèn)靜，安全氣道保護(hù)如氣管插管前應(yīng)該給予鎮(zhèn)靜。所以說臨床實(shí)踐和指南推薦均提示顱腦損傷患者需要用鎮(zhèn)靜劑，現(xiàn)在國際上北美和歐洲都在應(yīng)用，鎮(zhèn)靜對(duì)顱腦損傷患者除帶來和其它重癥患者相同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)益處外，還帶來諸多的?？埔嫣帲热缯f降低顱內(nèi)壓，改善腦氧代謝，預(yù)防和終止急性環(huán)境下的癲癇及其持續(xù)狀態(tài)，另外它可以輔助低溫治療。無論是輕中度患者還是重度顱腦損傷患者都需要運(yùn)用鎮(zhèn)靜。

鎮(zhèn)靜還能給顱腦損傷患者帶來哪些好處？第一，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)益處，就是緩解疼痛、緩解焦慮和躁動(dòng)，不管是重癥顱腦損傷，或在顱腦損傷恢復(fù)期都有很多病人躁動(dòng)，尤其這種躁動(dòng)非常難處理。還可以降低應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥；提高人工氣道和機(jī)械通氣的耐受性，患者不耐管，有的時(shí)候相對(duì)淺一點(diǎn)，也躁動(dòng)；利于醫(yī)療和護(hù)理操作。第二個(gè)益處，它可以提高癲癇持續(xù)狀態(tài)的控制，國際常用的幾個(gè)藥。第一個(gè)是硫賁妥鈉，它的控制率是64%，第二個(gè)是咪達(dá)唑侖，是78%，第三個(gè)是丙泊酚，它的控制率是68%?，F(xiàn)在看來常用的控制癲癇咪達(dá)唑侖比較多一些。第三，鎮(zhèn)靜可以防治低溫造成的寒戰(zhàn)。亞低溫的時(shí)候，如果是單純鼓勵(lì)低溫建議使用輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，否則容易造成寒戰(zhàn)。用完鎮(zhèn)靜劑以后，可以減少這種寒戰(zhàn)。有研究對(duì)68個(gè)ICU現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，輔助低溫治療時(shí)所應(yīng)用的鎮(zhèn)靜劑比例為丙泊酚26%，咪達(dá)唑侖達(dá)到74%。低溫治療時(shí)常輔助鎮(zhèn)靜劑，它的目的就是為了減少寒戰(zhàn)。

顱腦損傷患者根據(jù)它的格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)，確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)，如果GCS 是15～12分，應(yīng)該昏迷不是太重，它的重癥患者目標(biāo)和其它患者差不多，重點(diǎn)是定時(shí)密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，用快速蘇醒的藥物。如果在11～9分的話，它的治療是以提高腦灌注為目標(biāo)的程序化治療，提高腦灌注，按照所需的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行處理。如果＜8分，就是重度顱腦損傷，以腦保護(hù)為主要目的，遇難治性顱高壓，大劑量的鎮(zhèn)靜劑降低腦代謝，輔助低溫治療可以用咪達(dá)唑侖和芬太尼。

重癥患者現(xiàn)在治療，包括灌注大量的脫水劑，還有低溫等治療方法?，F(xiàn)在有一個(gè)新的隆德概念，這個(gè)概念就是控制腦容量，控制腦容量就是一個(gè)控制腦血流量，降低顱內(nèi)壓。怎么降低顱內(nèi)壓，就是通過控制腦容量從而達(dá)到控制顱內(nèi)壓的一種方法。隆德可以明顯降低顱腦創(chuàng)傷的死亡率，改善預(yù)后。對(duì)53例顱腦損傷患者進(jìn)行非隨機(jī)對(duì)照研究，傳統(tǒng)治療方案和隆德概念治療比較的結(jié)果，預(yù)后良好患者中傳統(tǒng)治療是29%，隆德治療是38%，也可以從隆德概念看出治愈率明顯好轉(zhuǎn)，死亡率在傳統(tǒng)治療中的死亡率是47%，但是隆德治療的死亡率可以降到8%，現(xiàn)在這種新的理論也是最近幾年才開始實(shí)行。

降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝，基本上用的捆綁方法就是咪達(dá)唑侖、低劑量的硫噴妥鈉加芬太尼，還有β1受體阻滯劑，還可以用α2受體激動(dòng)劑比如可樂定、硫噴妥鈉?？梢杂盟倌?，再加上血紅蛋白要大于12.5 g。降低腦血容量，輕微的過度換氣，可以用一些硫噴妥鈉、二氫麥角胺。

隆德概念其中有一個(gè)鎮(zhèn)靜的原則，鎮(zhèn)靜的目的和方法就是減輕創(chuàng)傷應(yīng)激損害和大腦的能量代謝，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。鎮(zhèn)靜藥物的選擇，應(yīng)該是充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上進(jìn)行鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是完全兩個(gè)概念，頑固性顱內(nèi)高壓要用硫噴妥鈉，寒戰(zhàn)樣癥狀的患者，可以給予哌替啶治療，丙泊酚不屬于隆德概念的部分，容易發(fā)生丙泊酚輸注綜合征(propofol infusion syndrome，PRIS)。丙泊酚如果用的量大，快的話容易造成心肌細(xì)胞衰竭，易出現(xiàn)高脂肪血癥。

鎮(zhèn)靜原則包括鎮(zhèn)靜的時(shí)機(jī)和鎮(zhèn)靜的目標(biāo)，鎮(zhèn)靜的時(shí)機(jī)應(yīng)該是在進(jìn)入ICU前，這個(gè)時(shí)候主動(dòng)給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，能降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。進(jìn)入ICU以后，尤其重癥ICU，要進(jìn)一步降低機(jī)體應(yīng)激及兒茶酚胺釋放，給予α2受體激動(dòng)劑，一個(gè)是應(yīng)用右美托咪定，第二個(gè)用阿片類藥物，β1阻斷劑以及其它鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜的目標(biāo)，不需要每天進(jìn)行喚醒，要維持鎮(zhèn)靜至顱內(nèi)壓穩(wěn)定至正常水平。第二就是要降低腦毛細(xì)血管靜水壓，控制血管性水腫，避免低血容量狀態(tài)?？刂芃AP，要選擇一些不擴(kuò)張腦血管的藥物，比如β1受體阻滯劑、α2受體激動(dòng)劑、血管緊張素2抑制劑，另外頭位要抬高30°。

隆德概念是以控制腦容量為主要目標(biāo)，通過一些捆綁治療，有效控制了顱內(nèi)高壓，明顯降低顱腦損傷患者的死亡率，改善預(yù)后。就是進(jìn)入ICU前就開始鎮(zhèn)靜，進(jìn)入ICU以后應(yīng)該加深鎮(zhèn)靜，常用的藥物就是右美托咪定和咪達(dá)唑侖。

顱腦患者的鎮(zhèn)靜容易出現(xiàn)意識(shí)障礙，意識(shí)障礙的原因很多，一個(gè)可能鎮(zhèn)靜過深，也可能是病情進(jìn)展。那就要求密切監(jiān)測評(píng)估。一個(gè)是臨床體征評(píng)估，臨床體征包括神經(jīng)系統(tǒng)的意識(shí)狀態(tài)，瞳孔，肢體活動(dòng)等等。另外一些腦電的監(jiān)測、腦耗氧的監(jiān)測、顱內(nèi)壓的監(jiān)測、意識(shí)監(jiān)測、氧飽和度等等。主觀的評(píng)估與方法，用的不是太多?？陀^方法，主要是用BIS，腦電監(jiān)測，BIS主要是反映腦內(nèi)的代謝，用腦電圖來判定鎮(zhèn)靜的深度、昏迷的深度。

神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估方法一個(gè)是經(jīng)常用的格拉斯哥方法，包括瞳孔大小、局灶神經(jīng)檢查等?？陀^的評(píng)估方法就是腦電，這是格拉斯哥大家都知道。瞳孔反射，要求進(jìn)入72 h以內(nèi)，護(hù)士每隔1 h要查一次，醫(yī)生每4 h查一次，神經(jīng)學(xué)癥狀變化時(shí)要查，要進(jìn)行評(píng)估，瞳孔縮小的常見原因是應(yīng)用麻醉藥物、阿片類藥物和鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)用腎上腺藥物、阿托品、應(yīng)激和疼痛等都可以引起瞳孔散大，包括醫(yī)生護(hù)士要定期去觀察瞳孔反應(yīng)。

臨床上常用的藥物一個(gè)是地西泮，就是安定，它比較容易引起呼吸抑制、低血壓，尤其引起靜脈炎。咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果比較好，但是也是容易引起呼吸抑制、低血壓，有的患者引起譫妄。丙泊酚主要是引起注射部位的疼痛，呼吸抑制，容易出現(xiàn)丙泊酚輸注綜合征，高甘油三酯血癥，造成胰腺炎、過敏，長期使用并發(fā)癥也顯著增多?，F(xiàn)在臨床應(yīng)用的右美托咪定，相對(duì)比較平穩(wěn)一些，但是會(huì)引起心動(dòng)過緩，引起低血壓，所以說凡是用鎮(zhèn)靜劑都要補(bǔ)充充足的血容量。右美托咪定最大的特點(diǎn)，是可以喚醒。丙泊酚的PRIS發(fā)生率很高，尤其在神經(jīng)重癥里面它的發(fā)生率達(dá)到10.4%，明顯高于普通ICU。

2015-10-15)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.017

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科

袁紹紀(jì)，Email：yuanshaoji@163.com

袁紹紀(jì).神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(5)：317-318.