盧金峰，張魯英，姜冠華，梁家立

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

主動(dòng)脈夾層術(shù)中心包大量積血回收導(dǎo)致膜肺氧合不良的原因分析及處理

盧金峰，張魯英，姜冠華，梁家立

目的 分析導(dǎo)致膜肺氧合不良的原因并探討相應(yīng)的防范措施。方法 回顧分析2013年1月至2014年6月期間10例主動(dòng)脈夾層手術(shù)病例資料。體外循環(huán)（CPB）使用Medtronic Affinity NT集成CVR膜式氧合器，2例手術(shù)期間血液及積血直接回收至預(yù)充且肝素化的氧合器中，8例通過(guò)cell saver 5型血液回收機(jī)回收大量積血，CPB中將洗滌后的紅細(xì)胞回收至氧合器。結(jié)果 積血直接入氧合器2例發(fā)生氧合不良，余8例無(wú)氧合不良。結(jié)論 胸腔及心包大量積血回收至氧合器可致氧合不良。血液回收機(jī)洗滌大量積血可避免氧合器氧合不良的發(fā)生。

氧合不良；主動(dòng)脈夾層；膜式氧合器

膜式氧合器是體外循環(huán)（cardiopumonarybypass，CPB）中一個(gè)極為重要的組成部分。在CPB過(guò)程中，膜式氧合器代替肺臟執(zhí)行氣體交換的功能［1］。然而，當(dāng)大量積血回收至膜式氧合器時(shí)，在小流量膜肺自循環(huán)的情況下，會(huì)造成膜肺中空纖維膜部分堵塞，致使膜式氧合器的膜通透性下降，出現(xiàn)氧合不良或凝集［2］。本院2013年1月至2014年6月在10例主動(dòng)脈夾層CPB手術(shù)中，有2例因大量積血回收入膜肺致氧合不良，經(jīng)分析原因和改進(jìn)回收積血方法，避免了氧合不良的發(fā)生。

1 資料與方法

1．1 一般資料 Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤在CPB下行升主動(dòng)脈＋主動(dòng)脈弓置換＋象鼻支架植入術(shù)10例，年齡平均56歲，體重平均75 kg。

1．2 CPB方式及設(shè)備 采用深低溫停循環(huán)技術(shù)，經(jīng)右腋動(dòng)脈腦灌注。體外循環(huán)機(jī)為Stockert C型，氧合器為Medtronic Affinity NT集成CVR膜式氧合器。cell saver 5型血液回收機(jī)。

1．3 CPB操作過(guò)程及氧合不良應(yīng)急處理 林格氏液預(yù)充排氣加入肝素啟動(dòng)小流量膜肺自循環(huán)2 min后停止循環(huán)等待插管。轉(zhuǎn)機(jī)前心包積血回收入膜式氧合器1 500～2 300 ml。體外循環(huán)開始后3 min時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血顏色偏暗，此時(shí)動(dòng)脈灌注流量為55～60 ml／（kg·min），血：氧為1：0．6～1，鼻咽溫度為34℃，心臟未停跳。加大灌注和氧流量，調(diào)高氧濃度到70%，2 min后查血?dú)釶aO280 mm Hg，SvO285%。繼續(xù)加大血氧比為1：1．5，10 min查血?dú)釶aO2100 mm Hg，SvO2100%。CPB期間多次查血?dú)?PaO2110～220 mm Hg，SvO2100%，氧合情況良好。主動(dòng)脈開放后恢復(fù)肺部通氣，直至順利停機(jī)。

2 結(jié) 果

2例氧合不良患者在經(jīng)過(guò)加大灌注流量及提高氧流量，同時(shí)調(diào)高氧濃度等積極處理后，氧合情況均得到明顯改善，手術(shù)順利，術(shù)后出現(xiàn)輕度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，經(jīng)治療后康復(fù)出院。8例患者于術(shù)后1日內(nèi)清醒并順利拔除氣管插管，術(shù)后2周內(nèi)均康復(fù)出院。

3 討 論

氧合器氧合不良是一種少見的意外事故，發(fā)生的原因可能是裝配錯(cuò)誤或氧合器的設(shè)計(jì)和應(yīng)用材料存在缺陷［2－3］，因大量陳舊性積血回收入膜肺致氧合不良，國(guó)內(nèi)未見報(bào)道。筆者認(rèn)為：本組2例氧合不良可能是由于大量陳舊性積血回收入膜肺且靜置了25～35 min，致使氧合器中空纖維膜部分堵塞或凝集，膜通透性下降導(dǎo)致氧合功能不良。當(dāng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)后動(dòng)脈血顏色偏暗，考慮心包陳舊性破碎血細(xì)胞及凝集物堵塞中空纖維膜，判斷氧合器氧合不良，并立即加大灌注流量60 ml／（kg·min）和氧流量，同時(shí)調(diào)高氧濃度，堵塞的部分中空纖維膜得以逐漸沖開，從而使膜肺氧合能力逐漸恢復(fù)。后8例改進(jìn)回收方法，應(yīng)用血液回收機(jī)洗滌大量積血后回輸至膜肺未再發(fā)生氧合不良現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)氧合不良，首先應(yīng)排除氣源和氣體通路及膜肺有無(wú)問(wèn)題，確認(rèn)是大量積血導(dǎo)致氧合不良時(shí)，應(yīng)提高灌注流量、氧流量和／或氧濃度看是否能改善氧合情況，然后再根據(jù)氧合狀況、手術(shù)進(jìn)展程度決定是否更換氧合器［4］?？傊坏┏霈F(xiàn)意外，應(yīng)及時(shí)識(shí)別、正確判斷、迅速做出有效的處理。

［1］ 于新迪，王偉，沈佳，等．心臟術(shù)中體外循環(huán)意外及故障發(fā)生的原因分析與探討［J］．中國(guó)體外循環(huán)雜志，2011，9，（3）；138－141．

［2］ Svenmarker S，Haggmark S，Jansson E，etal．The relative safety of an oxygenator［J］．Perfusion，1997，12（5）：289－292．

［3］ Jenkins OF，Morris R，Simpson JM．Australasian perfusion incident survey［J］．Perfusion，1997，12（5）：279－288．

［4］ 段大為，陳德鳳，張鐵柱，等．體外循環(huán)意外的發(fā)生率及危害程度分析［J］．生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2001，5（1）：33．．

The causes and treatment for poor membrane oxygenation afterpericardial bloodrecoveryin aortic dissection surgery

Lu Jin－feng，Zhang Lu－ying，Jiang Guan－h(huán)ua，Liang Jia－li
Department ofCardiovascular Surgery，Ji＇nan Military General Hospital，Shandong Ji＇nan 250000，China

ObjectiveTo analyze the causes of poor oxygenation and to explore the appropriate precautions．MethodsTencases of repair of aortic dissection were recruited from January 2013 to June 2014．ResultsThe pericardial blood collectionof 2 cases were recovered during surgery through the pre－charged and heparinized Medtronic Affinity NT integrated CVR membrane oxygenator and caused pooroxygenation．Blood Clots of eight cases were washed by cell saver 5 type．Packed red blood cells filtered out by CPB were recovered to Medtronic Affinity NT integrated CVRmembrane oxygenator．None had poor oxygenation．ConclusionRecovery of blood from the pleural and pericardial cavitie can result in impaired oxygenationin themembrane oxygenator．which can be avoidedby washing the blood in the cell saver．

Poor oxygenation；Aortic dissection；Membrane oxygenator

2014-08-13）

2014-10-08）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．02．11

250031濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院心外科

梁家立，Email：liangjiali826＠163．com