張兆志，常立萍，沈娟娟，靳 取，李雙娣，齊 鋒，宋志欣，鄧 悅*

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管病中心，吉林　長春　130000）

難治性高血壓的中西醫(yī)結(jié)合治療策略

張兆志，常立萍，沈娟娟，靳 取，李雙娣，齊 鋒，宋志欣，鄧 悅*

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管病中心，吉林長春130000）

難治性高血壓是高血壓病的一種特殊類型，若診治不及時常易導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官嚴(yán)重?fù)p傷。對于難治性高血壓，中西醫(yī)各有其優(yōu)勢與不足，治療上應(yīng)首先去除所有可導(dǎo)致血壓升高的可逆性因素，選擇降壓藥物力求阻斷所有可能導(dǎo)致血壓升高的機制，加之結(jié)合應(yīng)用中醫(yī)藥研究成果，采用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式，結(jié)合流行病學(xué)方法，進(jìn)行中醫(yī)證候譜規(guī)律研究，為中醫(yī)藥加載療法解決問題奠定基礎(chǔ)。近年來一些新的理論和治療措施被證實能夠有效治療難治性高血壓。

難治性高血壓；治療策略；中醫(yī)藥加載

難治性高血壓是高血壓病的一種特殊類型，中西醫(yī)各有其優(yōu)勢與不足，用中醫(yī)藥加載療法解決其問題成為可能，可推薦為一種中西醫(yī)結(jié)合治療策略。

1　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀

我國人群高血壓患病率呈現(xiàn)增長態(tài)勢，每5個成年人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億，其中難治性高血壓患者約占高血壓患者的15%～20%。

難治性高血壓（頑固性高血壓）指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）足時（4～8周）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上?？傊y治性高血壓的流行病學(xué)情況并不完全清楚，因為大多數(shù)發(fā)表的研究均因樣本量不足而不能明確其發(fā)生率。

難治性高血壓的病因及病理生理學(xué)機制是多方面的。高鹽攝入、肥胖、頸動脈壓力反射功能減退等是高血壓患者血壓難以控制的基本原因。研究表明，組織中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活以及中樞或局部組織交感神經(jīng)活性的過度增高及持續(xù)存在是難治性高血壓的重要發(fā)病機制之一。

西醫(yī)治療難治性高血壓，首先從高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用選擇著手。根據(jù)難治性高血壓發(fā)生機制，其基本藥物治療應(yīng)以腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑聯(lián)合鈣拮抗劑再聯(lián)合噻嗪類利尿劑的三聯(lián)治療方案為主。在此基礎(chǔ)上若血壓仍不能達(dá)標(biāo)，可依據(jù)患者的臨床特點聯(lián)合其他的降壓藥物。在三聯(lián)的治療方案中，藥物劑量應(yīng)為常規(guī)或雙倍的可耐受劑量。在多藥聯(lián)合治療的方案中，建議尋求療效疊加、不良反應(yīng)少、依從性高的方案，可由有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生協(xié)助選擇。近年來以腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)為代表的介入性治療有望成為藥物治療控制不良的難治性高血壓患者的一種新治療方法［1］，但爭議較大。

2　中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀

中醫(yī)認(rèn)為難治性高血壓病位常在肝、脾、腎臟，病機關(guān)鍵是肝陽上亢、痰瘀互結(jié)、陰陽兩虛。本研究認(rèn)為［2-4］，其病位在絡(luò)脈（血絡(luò)、氣絡(luò)），與肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切，痰瘀伏絡(luò)，絡(luò)風(fēng)內(nèi)動是其主要病理機制，風(fēng)痰瘀絡(luò)是其主要表現(xiàn)形式，臨床證候變化多端。中醫(yī)藥治療難治性高血壓，根據(jù)其病因病機及疾病發(fā)展，通常從風(fēng)、火、痰、瘀、虛論治。中醫(yī)藥治療難治性高血壓優(yōu)勢在于可以平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官，多靶點，易于推廣。

近年來研究表明，中藥通過不同作用機制，均可起到降壓效果。具有阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中藥有：梔子、黃芩、黃連、黃柏、山豆根、山楂、酸棗仁、鉤藤、地龍等；具有阻滯α、β-受體作用的有：葛根、萊菔子、靈芝、仙靈脾等；具有鈣離子拮抗劑樣作用的有：黃芩、川芎、防己、厚樸、澤瀉、吳茱萸、三七、延胡索、人參等；具有腎素血管緊張素抑制作用的有：防風(fēng)、黃精、白果、地龍、黃芪、何首烏、白芍、澤瀉等；具有利尿作用的有：茯苓、澤瀉、豬苓、車前子、芫花等。另據(jù)研究表明，一些有擴(kuò)張血管、抗動脈硬化作用的中藥均可有效降低血壓［5］。

中藥方劑治療高血壓，除大家廣泛熟知的天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯外，黃連解毒湯、龍膽瀉肝湯、瀉心湯、血府逐瘀湯、補陽還五湯、失笑散、歸脾湯、六味地黃丸、腎氣丸等根據(jù)患者個體情況，辯證加減均可取得一定療效［5］。

同時中醫(yī)治療難治性高血壓，除口服中藥湯劑外，還可進(jìn)行針刺治療及穴位貼敷、藥物足浴治療，以加強療效。

中醫(yī)除講求辨證論治，因人而異之外，同樣強調(diào)因時制宜，根據(jù)病程發(fā)展不同、病位不同、病情所屬經(jīng)絡(luò)不同，根據(jù)子午流注法，選擇合適的時間服藥，采取其他治療措施，以取得療效。

中醫(yī)藥對西醫(yī)的優(yōu)勢有：1）中醫(yī)講求整體觀念，辨證論治。中醫(yī)通過望、聞、問、切四診合參，準(zhǔn)確辯證，針對于個人不同設(shè)計個體方案，調(diào)節(jié)陰陽，使其達(dá)到平衡；2）多數(shù)中藥有多靶點作用，集降壓、降脂、降糖于一身，調(diào)節(jié)代謝紊亂，防止心腦血管疾病發(fā)生；3）中藥多數(shù)為純天然藥物，合理用藥，對肝腎功能損害?。?）許多中藥，尤其以活血化瘀藥為主，具有抗炎、抗氧化、抗血小板聚集等作用，可以有效防止動脈硬化，調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能；對于已經(jīng)硬化或阻塞的血管，可建立側(cè)支循環(huán)，這是中藥得天獨厚的優(yōu)勢。

綜上所述，設(shè)想是否可以利用明確的西醫(yī)降壓機制，加上中醫(yī)方藥，揚長避短，可能取得良好療效。

3　中西醫(yī)結(jié)合治療策略

難治性高血壓目前尚屬醫(yī)學(xué)界難題，發(fā)生機制雖較明確，但療效不佳。中西醫(yī)治療難治性高血壓雖各有其優(yōu)勢，但其最終目標(biāo)均為降低血壓，防止和改善血管內(nèi)皮損傷，減少靶器官損害，防止并發(fā)癥形成。西藥治療單靶點，目的性強，作用迅速且療效顯著，可有效降低血壓，減少血管內(nèi)皮損傷等。

中醫(yī)藥治療通過整體調(diào)節(jié)，平衡陰陽，擬從根本上改變問題，力求使血壓恢復(fù)至正常水平。中醫(yī)藥干預(yù)難治性高血壓應(yīng)分步進(jìn)行，1）應(yīng)組織協(xié)作開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式研究，圍繞基礎(chǔ)和臨床中取得的研究成果，進(jìn)行有效方劑遴選，方證對應(yīng)研究；2）展開流行病學(xué)的研究，尤其是中醫(yī)證候譜分布規(guī)律研究，以及中醫(yī)藥組方藥物規(guī)律研究；3）整理各協(xié)作組的治療方案和經(jīng)驗，通過深入研究，確定核心病機，常證、變證；4）進(jìn)行多證候難治性高血壓的中醫(yī)藥加載臨床試驗的隨機雙盲對照研究；5）進(jìn)行真實世界的中西醫(yī)結(jié)合方案的大數(shù)據(jù)效能評價研究；6）通過多種形式的不同層次研究，形成專家共識，為難治性高血壓中西醫(yī)結(jié)合治療指南提供依據(jù)。

本研究中心多年來從事高血壓以及難治性高血壓的基礎(chǔ)和臨床研究取得一定進(jìn)展［2-4］，中西醫(yī)結(jié)合治療難治性高血壓，標(biāo)本兼治，力求在實踐過程中取得新突破。

［1］ 孫寧玲，霍 勇，王繼光，李南方，陶 軍，李 勇，嚴(yán)曉偉，蔣雄京，李學(xué)旺.難治性高血壓診斷治療中國專家共識［J］.中華高血壓雜志，2013，21（4）：321-326.

［2］ 鄧 悅，常立萍，齊 鋒，李雙娣，崔英子.高血壓病從“風(fēng)痰瘀絡(luò)”論治的思考［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，04：750-751.

［3］ 鄧 悅，吳宗貴，陳 穎，姜麗紅，郭家娟，常立萍，崔英子，李雙娣.痰瘀伏絡(luò)是心血管疾病鏈的主要機制［J］.中醫(yī)雜志，2011，20：1733-1735.

［4］ 靳 取，鄧 悅，常立萍.潛陽解毒通絡(luò)飲通過PPAR-γ途徑抑制炎癥因子表達(dá)從而對自發(fā)性高血壓大鼠炎癥機制干預(yù)的研究［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2013，06：407-412.

［5］ 沈映君，等.中藥藥理學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2000.

本文編輯：吳玲麗

R544.1

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ISSN.2095-6681.2015.023.191.02

鄧悅，男，主任醫(yī)師，Tel：13756614255，E-mail：13756614255@139.com

張兆志（1972-），男，吉林省長春市人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：冠心病基礎(chǔ)與臨床研究