崔詩悅，牛軍州，李慧瓊，高 潔，孫林潮

（1.米蘭柏羽醫(yī)學美容醫(yī)院美容皮膚科四川成都610041；2.重慶市天妃整形美容醫(yī)院重慶404100；3.成都市博雅醫(yī)療美容門診部四川成都610031）

長脈沖800nm半導體激光治療黃褐斑的臨床療效觀察

崔詩悅1，牛軍州2，李慧瓊1，高 潔1，孫林潮3

（1.米蘭柏羽醫(yī)學美容醫(yī)院美容皮膚科四川成都610041；2.重慶市天妃整形美容醫(yī)院重慶404100；3.成都市博雅醫(yī)療美容門診部四川成都610031）

黃褐斑（Melasma）是一種發(fā)生于顏面部的獲得性色素性疾病，多見于中青年女性，是臨床常見的皮膚病之一。其確切病因尚不清楚，與日光因素、遺傳因素、內(nèi)分泌因素、藥物因素、精神因素、化妝品不當及皮膚屏障功能受損等有關。目前的治療方法主要包括全身和局部治療，如：內(nèi)服藥物、外用脫色劑、皮膚磨削術、化學換膚術等［1］，但療效均不理想。隨著激光美容技術的發(fā)展，Q開關Nd:YAG激光越來越廣泛地被用于黃褐斑的治療，為黃褐斑的治療提供了新方法，該方法雖然短期效果較好，卻易出現(xiàn)色素沉著、色素減退甚至脫失、皮膚敏感、易復發(fā)等副作用。近年來，筆者科室采用長脈沖800nm半導體激光對黃褐斑患者進行治療觀察，取得了較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2013年4月-2014年5月來筆者科室就診的黃褐斑患者257例，診斷標準參照2003年中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會制定的標準［2］?；颊呔鶠榕裕挲g20～56歲，平均為37.5歲，病史0.5～15年，平均5.7年。排除標準：①排除其他色素性疾?。ㄈ纾猴E部褐青色痣、Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等）引起的色素沉著；②半年內(nèi)曾使用藥物治療黃褐斑或接受激光治療者；③半年內(nèi)服用過維A酸類藥物；④光敏感者；⑤治療后不愿意配合防曬者。

1.2 儀器

1.2.1 治療儀器：Lumenis Light sheer半導體激光（美國科醫(yī)人公司生產(chǎn)），波長800nm，輸出光斑大小9mm×9mm，能量密度10～60J/cm2，脈寬5～400ms，頻率2Hz。治療手柄頭部有接觸式冷卻裝置。激光治療參數(shù)根據(jù)患者個體情況進行調整。

1.2.2 檢測儀器:VISIA Complexion Analysis system（美國Canfield公司生產(chǎn)），Visia可對皮膚色斑、毛孔、皺紋、平整度、卟啉、紫外線斑、紅血絲分布和日光損傷進行精確的定量分析。本文中主要檢測色斑指標。VISIA皮膚檢測系統(tǒng)對每個患者檢測自動生成絕對分值（absolute scores），該值反映選定區(qū)域內(nèi)的皮損面積和強度的分值。

1.3 治療方法

治療前常規(guī)清潔面部皮膚，由專人用同一相機在同一光源進行正面及45°左右兩側拍照并存檔，同時進行VISIA檢測以便復診時評估療效。患者簽署知情同意書。在皮損區(qū)表面均勻涂抹厚度約0.5～2mm專用冷凝膠后開始治療。首次治療以較低能量進行，根據(jù)皮膚反應及患者感受逐漸提高能量密度至合適的治療參數(shù)，以治療后治療區(qū)皮膚微紅、皮損顏色無明顯改變或稍加深、患者覺輕微灼痛為宜，治療后皮膚出現(xiàn)明顯紅腫甚至水皰、伴有明顯灼熱疼痛說明能量密度過高，使用9mm×9mm輸出光斑治療手具，脈寬采用Auto模式或者30ms，能量15～30J/cm2，治療頭緊貼皮損，垂直發(fā)射光斑，治療后如有明顯紅腫反應者可予以冷敷。要求患者在治療期間及治療后嚴格防曬（防曬霜及防曬工具的使用），口服維生素C和維生素E幫助色素減退。每2周或4周重復治療1次，10次為1個療程。

2 療效評價

每次治療前以及隨訪時均用同一相機拍照存檔以便復診時評估療效。

2.1 通過VISIA皮膚檢測分析系統(tǒng)評價

對治療前及末次治療后6個月進行面部檢測，測量時均保持前后部位一致。選定面部檢測區(qū)域由VISIA皮膚檢測分析系統(tǒng)自動生成絕對分值，絕對分值越大代表色斑越嚴重。皮膚的改善率以色斑的絕對分值在治療前后的變化作為檢測分析標準來衡量，即改善率=（治療前測試值-末次治療后6個月測試值）/治療前測試值×100%。

2.2 患者自評

由患者根據(jù)照片及自身感受評價對治療的滿意度，分非常滿意、滿意、一般、不滿意4個等級。2.3醫(yī)患雙方評價

治療后，由醫(yī)患雙方共同評價觀察和記錄術后副反應（紅斑、水腫、色素沉著、色素減退），術后半年隨訪觀察復發(fā)情況。

2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗。

3 結果

3.1 絕對分值變化

經(jīng)治療結束后6個月與治療前所測絕對分值比較，257例患者中有252例下降，經(jīng)配對t檢驗，治療前后比較具有統(tǒng)計學意義（t=2.341，P＜0.01）。其中37例（14.4%）達到75%以上的改善率，104例（40.5%）達到50%以上的改善率，改善率超過50%的患者合計達到54.9%。患者治療前后典型對比照片見圖1。

3.2 患者滿意度

隨著治療次數(shù)的累積，患者滿意度不斷增加。治療后6個月隨訪，150例（58.4%）患者感覺非常滿意，43例（16.7%）患者感覺滿意，50例患者感覺一般（19.5%），14例患者感覺不滿意（5.4%），見圖2。

3.3 不良反應

18例（7%）患者治療后出現(xiàn)輕度的紅腫，冰敷后均能在1～3h內(nèi)消退；5例（1.9%）黃褐斑患者處于活躍期，激光治療后防曬欠佳，導致暫時性色斑加重，后配合導入傳明酸液治療色斑減淡。所有患者治療后均未出現(xiàn)色素減退及色素脫失。

3.4 隨訪觀察

半年后11例（4.3%）患者復發(fā)，分析原因與紫外線照射、作息不規(guī)律、吸煙等不良生活習慣有關。治療前要與患者進行良好的溝通，黃褐斑易反復，患者應在黃褐斑明顯改善后定期進行養(yǎng)護治療，以鞏固及維持治療效果。

4 討論

黃褐斑病因復雜，發(fā)病機制尚不明確，治療方法雖多但療效均欠理想。自選擇性光熱作用理論應用于治療皮膚色素增加性疾病以來，激光治療黃褐斑的探索一直沒有中斷，給黃褐斑的治療帶來了新的希望［3-5］。Q開關1 064 nm Nd:YAG激光采用低能量、大光斑、重復多遍的治療已證實對黃褐斑治療有效，但也有較多出現(xiàn)PIH的報道，Zhou等［6］的一項應用Q開關Nd:YAG激光治療50例黃褐斑患者的治療研究中發(fā)現(xiàn)術后3個月的復發(fā)率達到64%。Wattanakrai等［3］報道Q開關Nd:YAG治療黃褐斑時出現(xiàn)色素減退的發(fā)生率達到13.6%。因此，Q開關Nd:YAG激光治療黃褐斑的副反應不容忽視。Q開關激光采用的是光機械作用的原理爆破黑素顆粒以促進其吸收，但治療時對周圍組織損傷較大，因此伴隨的副反應較嚴重。

近年來，長脈沖激光在深膚色人群的色素性皮膚病治療中已有越來越多的應用，已初步顯示療效較好且副反應較少的優(yōu)點［7］。Soliman等［8］應用長脈沖808nm半導體激光治療齒齦和頰黏膜色素沉著取得了良好療效。楊鵬等［9］采用長脈寬1 064nm Nd:YAG激光治療黃褐斑12例，結果顯示80%以上的患者表示滿意，無1例出現(xiàn)嚴重副反應。本研究采用長脈沖800nm半導體激光治療黃褐斑257例，其中37例（14.4%）達到75%以上的改善，104例（40.5%）達到50%以上的改善，效果非常滿意和滿意者占75.1%。本研究無1例出現(xiàn)色素減退、色素脫失等嚴重副反應，僅有5例（1.9%）出現(xiàn)輕度暫時性色素沉著?？傮w上取得了和楊鵬等報道相似的結果。

長脈沖800nm半導體激光治療黃褐斑的機理同樣是基于選擇性光熱作用理論，黑色素可吸收800nm的激光而產(chǎn)生光熱分解，又因其脈寬較長作用較溫和，對周圍組織的熱損傷作用較小因而副反應輕微。何黎等［10］將黃褐斑分為四個臨床類型：即色素型、血管型、色素優(yōu)勢型、血管優(yōu)勢型。提示黃褐斑發(fā)病機制不僅有色素代謝障礙，還存在血管因素、炎癥因素、皮膚的屏障功能受損等因素。本研究發(fā)現(xiàn)長脈沖800nm半導體激光對于在Visia上顯示有血管性改變的黃褐斑也有較好的療效，推測800nm的激光因其波段的特殊性，可同時被黑色素、血紅蛋白等靶色基吸收，因而有淡化色斑和紅斑、改善面部皮膚微環(huán)境等作用。有關800nm半導體激光對不同分型的黃褐斑的治療作用及機理有待今后進一步詳細研究。

綜上及結合筆者醫(yī)院的臨床經(jīng)驗，筆者認為長脈沖800nm半導體激光治療黃褐斑療效較好且安全性高，無明顯副作用，不影響患者日常生活，為黃褐斑的激光治療提供了一種簡便易行的治療選擇。因800nm半導體激光在國內(nèi)的普及性遠高于長脈沖1 064nm激光，故值得臨床推廣應用。

［1］Rokhsar CK，F(xiàn)itzpatrick RE.The treatment of melasma with fractional photothermolysis:a pilot study［J］.Dermatol Surg，2005，31（12）:1645-1650.

［2］中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組.黃褐斑的臨床診斷和療效標準（2003年修訂稿）［J］.中華皮膚科雜志，2004，37（7）:440-443.

［3］Wattanakrai P，Mornchan R，Eimpunth S.Low-fluence Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet（1064 nm）laser for the treatment of facial melasma in Asians［J］. Dermatol Surg，2010，36（1）:76-87.

［4］樊昕，劉麗紅，岳丹霞，等.Q-開關1 064nm激光治療黃褐斑臨床療效的定量評價［J］.中國美容醫(yī)學，2011，20（5）:806-808.

［5］楊鵬，楊慧蘭，麥躍，等.Q-開關激光對黃褐斑動物模型黑素細胞黑素合成的影響［J］.中國美容醫(yī)學，2013，22（11）: 1178-1182.

［6］Zhou X，Gold MH，Lu Z，et al.Efficacy and safety of Q-switched 1 064-nm neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser treatment of melasma［J］.Dermatol Surg，2011，37（7）:962-970.

［7］HY Kang，JH Kim，BC Goo.The dual toning technique for melasma treatment with the 1 064 nm Nd:YAG laser:A preliminary study［J］.Laser Ther，2011，20（3）:189-194.

［8］Soliman MM，Al Thomali Y，Al Shammrani A，et al.The use of soft tissue diode laser in the treatment of oral hyper pigmentation［J］.Int J Health Sci（Qassim），2014，8（2）:133-140.

［9］楊鵬，麥躍，孫林潮，等.長脈寬1 064nm Nd:YAG激光治療黃褐斑療效觀察［J］.中國美容醫(yī)學，2011，20（7）:1118-1120.

［10］何黎.黃褐斑診治新思路［J］.皮膚病與性病，2012，34（1）: 13-14.

2015-01-26

2015-03-23

編輯/李陽利

孫林潮，醫(yī)學博士、副主任醫(yī)師；研究方向：激光美容及皮膚美容；E-mail:sunlch@sina.com