尹萍

導管相關(guān)感染的研究進展

尹萍

本文在簡單介紹導管相關(guān)感染基本概念、診斷標準的基礎(chǔ)上，對導管相關(guān)感染的發(fā)生機制、預控措施等方面的研究成果進行了綜述。文章認為，雖然研究工作已經(jīng)取得了令人矚目的成果，但仍有一些存在爭議的問題未能解決，需要在下一步的工作中進行進一步的研究和討論，以便為臨床實踐提供更好的指導與幫助。

導管相關(guān)感染；感染；導管相關(guān)血流感染；綜述

近年來，各種留置導管(如動、靜脈導管等)以其減輕患者痛苦，提高醫(yī)務工作效率，留置時間較長等優(yōu)勢在臨床實踐中得到了非常廣泛的應用，但是受各種主客觀因素的影響，患者發(fā)生導管相關(guān)感染(catheter-related infection，CRI)的危險性也在不斷增加[1].。CRI為長期置管患者各類并發(fā)癥中比較常見的一類，相關(guān)研究表明，導管相關(guān)感染率約占其所有并發(fā)癥的40%[2].。因此，明確CRI的診斷標準與危險因素，采取適當?shù)念A控手段減少CRI的發(fā)生，對于加速患者康復，保障患者身體健康無疑具有關(guān)鍵性的作用。為此，本文對導管置管期間CRI的相關(guān)因素以及防護進展綜述如下。

1 導管相關(guān)感染的診斷標準

1.1 CRI定義所謂導管相關(guān)性感染，就是指患者置管局部出現(xiàn)的感染，全身感染，潛在感染，有臨床癥狀的感染等[3].。其中，全身感染的問題較為嚴重，患者死亡率為12%～25%[4].。根據(jù)美國危重醫(yī)學學會，美國感染病學會，美國議員流行病學會于2001年制定的《血管內(nèi)導管相關(guān)感染處理指南》中的定義，包括以下三種情況：①導管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection，CR-BSI)。②靜脈炎(phlebitis)。③導管細菌定植(catheter colonization)[5-7].。

1.2 CRI診斷標準根據(jù)《血管內(nèi)導管相關(guān)感染處理指南》中的定義，CRI的診斷標準為：①CR-BSI。配置血管內(nèi)裝置患者的真菌血癥或菌血癥，外周血標本陽性結(jié)果≥1次，無明顯的其他感染源或患者有感染的臨床表現(xiàn)，同時必須包括1次半定量或定量導管培養(yǎng)陽性，外周血培養(yǎng)，導管頭端分離出的微生物相同(如導管血基因芯片測定和血培養(yǎng)的細菌相同，且伴有臨床感染的癥狀與體征，也可歸入導管相關(guān)血流感染的范疇)。②靜脈炎。導管出口部位出現(xiàn)觸痛，硬結(jié)或疼痛，發(fā)熱，紅斑。③導管細菌定植。導管腔或?qū)Ч茴^端，皮下導管部分的半定量或定量培養(yǎng)陽性，微生物顯著增長[8].。

其中，CR-BSI為導管相關(guān)感染中最為嚴重的一類，其診斷的金標準為導管樣本培養(yǎng)[9].。根據(jù)2002年美國兒科學會制定的《血管內(nèi)導管相關(guān)感染預防指南》，符合以下情況中的一種，即可診斷為CR-BSI：①導管血樣本培養(yǎng)菌落數(shù)＞5倍外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)。②定量培養(yǎng)結(jié)果≥102 cfu/導管段，半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15 cfu/導管段，同時伴有明顯的全身和局部中度癥狀。③中心靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時間較外周靜脈血培養(yǎng)早2 h以上[10].。

2 導管相關(guān)感染的發(fā)生機制

2.1 CR-BSI與導管細菌定植

2.1.1 導管留置時間，脂肪乳劑使用與導管阻塞Hampton等人綜合評估了25個前瞻性研究，結(jié)果表明，導管留置時間過長是引起CR-BSI的重要危險因素。也有研究人員通過多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，導管留置時間與敗血癥的發(fā)生率呈正比關(guān)系，可能與患者年齡過大，日常護理不到位，無菌操作不嚴格，原發(fā)病本身影響等因素有關(guān)。另外，導管置入后數(shù)日，血液中的纖維蛋白會在導管表面逐漸沉積并形成一層纖維膜，為微生物提供良好的寄生環(huán)境，穿刺點局部皮膚的微生物經(jīng)由導管向患者體內(nèi)遷移，最終引起局部感染，嚴重時可引起患者全身感染[11].。

脂肪乳劑的使用會抑制中性粒細胞功能，同時為霉菌、細菌提供良好的生長環(huán)境。由于脂肪乳劑中含有大量溶質(zhì)，因而極易引起堵管問題，一旦出現(xiàn)這類問題，導管的光滑性就會下降，在促進細菌停留和繁殖的同時提高CR-BSI以及導管細菌定植的發(fā)生率。

2.1.2 CR-BSI發(fā)生率與發(fā)生時間Safdar N等人的研究結(jié)果表明，住院患者導管相關(guān)感染的發(fā)生率約為2.5%[12].；Fong N I等人的前瞻性隊列研究結(jié)果表明，CR-BSI的發(fā)生率(1.1～2.5)/1 000個導管留置日[13].；美國疾病控制中心(the Cnters for Disease Control and Prevention，CDC)報道稱，美國CR-BSI的平均感染率為5.3/1 000導管留置日[14].。

在整個置管期內(nèi)，CR-BSI均有發(fā)生的可能。Walshe LJ等人以351名癌癥患者為對象，進行了CR-BSI前瞻性研究，結(jié)果表明，發(fā)生CR-BSI的患者共有26人(7.4%，2.5/1 000個導管留置日)，第一個星期發(fā)生CR-BSI的患者人數(shù)為9人(34%)，置管后第3周末發(fā)生CR-BSI的患者人數(shù)為12人(46%)[15].。

2.2 靜脈炎

2.2.1 醫(yī)務工作者操作技巧導管的置入對醫(yī)務工作者操作技巧有一定的要求，在送管前，需要使用肝素生理鹽水或生理鹽水浸潤導管，以達到充分潤滑的作用；送管動作應輕柔，緩慢，均勻，在遭遇阻力時不可強行送管，以免對血管內(nèi)膜造成損傷；置管結(jié)束后，需要對導管進行妥善固定，避免引起機械性靜脈炎。置管應盡可能一次成功，否則靜脈炎的發(fā)生率就會隨著穿刺次數(shù)的增加而迅速上升。Loewenthal MR等人的前瞻性隊列研究結(jié)果表明，1次置管成功的患者，靜脈炎的發(fā)生率為4.05‰，而≥2次置管成功的患者，靜脈炎的發(fā)生率則提升至20‰[16].。

2.2.2 穿刺部位選擇穿刺部位是靜脈炎的重要誘發(fā)因素之一，黃石群等人的研究結(jié)果表明，選擇肘窩上4橫指處作為穿刺點，靜脈炎的發(fā)生率顯著低于肘窩下2橫指處(即常規(guī)穿刺點)(P＜0.05)；另外，肘部靜脈的選擇也會在一定程度上影響靜脈炎的發(fā)生率，尹紅梅等人的研究結(jié)果表明，選擇頭靜脈，貴要靜脈的靜脈炎發(fā)生率分別為45.1%和2.2%[17].。

3 導管相關(guān)感染的預防措施

3.1 皮膚準備若患者局部毛發(fā)較多，應盡可能采用剪除而非剃除的方式進行清理，原因在于剃除容易引起患者皮膚損傷，在誘發(fā)局部感染的同時增加導管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。皮膚消毒應采用專用消毒劑，消毒劑類型的選擇應建立在對消毒劑的質(zhì)量，適應范圍，有效濃度等因素進行充分考量的基礎(chǔ)之上。美國靜脈輸液協(xié)會(INS)推薦的皮膚消毒劑包括2%的碘酊，70%的酒精，碘伏，2%的葡萄糖洗必太等[18].。

3.2 醫(yī)務人員準備采用科學、合理的方式留置中心靜脈導管有利于降低感染問題的發(fā)生率，一般來說，醫(yī)護人員應注意以下要求：提高自身穿刺技術(shù)水平，最大程度減少穿刺損傷；嚴格遵守無菌操作規(guī)程；對導管種類，插管位置進行合理選擇，操作應盡可能在外部環(huán)境可控的情況下進行；實現(xiàn)無菌屏障的最大化；消毒、鋪巾操作結(jié)束后應對手套進行更換；對導管、局部皮膚殘留的血液進行徹底清理；選用透明或半透明敷料，以便日后對穿刺部位進行觀察等。

3.3 導管選擇靜脈導管包括中心靜脈導管，外周淺靜脈導管，不同導管的留置時間往往存在差異，并且需要根據(jù)患者實際情況，療程，輸入藥物類型對靜脈導管進行針對性選擇。例如，在輸入藥物的刺激性較小，輸液時間相對較短的情況下，可選擇套管針；在輸入藥物的刺激性較強且需要長時間輸液的情況下，則應留置外周置入的中心靜脈導管[19].。

3.4 導管維護與留置時間三通接頭無需加蓋；采用間歇給藥的輸液管每隔24 h應更換一次；采用連續(xù)給藥的輸液管及配套裝置每隔72 h應更換一次；肝素帽在摘下、破損或使用時間達7 d后需要進行一次更換，其中，正壓肝素帽應于抽血后立即更換；輸注脂肪乳，TPN的輸液管24 h更換一次；血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)96 h更換一次；輸血或成分血所涉及的輸血管采用每隔4 h或每單位更換一次[20].。

在患者病情允許的情況下，應盡可能縮短導管的留置時間；導管留置期間除了應采取有效措施提升患者抵抗力外，也應做好對患者感染征兆的細心觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，必要時可根據(jù)醫(yī)囑進行抗菌藥物的全身應用。

4 展望

隨著導管置管技術(shù)的不斷成熟以及對CRI發(fā)生機制與預控措施的深入研究，很多新的理論和措施被用于臨床實踐，在減少CRI發(fā)生率，保障患者健康方面發(fā)揮了積極的作用。但是就目前的實際情況來看，中外研究者在部分問題上依然存在爭議，需要在下一步工作中不斷學習CRI的相關(guān)理論和知識，積極尋找控制CRI的有效途徑，為減輕患者痛苦，提高護理質(zhì)量，降低醫(yī)療費用作出更多貢獻。

[1]聶亮，謝艷梅，幸莉萍.改良型中心靜脈置管護理方法對預防CRBSI的效果觀察[J].贛南醫(yī)學院學報，2014，34(2)：296-297.

[2]姚瑤，王璇，鄭曉媛，等.2例血液透析患者導管相關(guān)血流感染的藥學監(jiān)護[J].醫(yī)藥導報，2014，33(8)：1097-1099.

[3]孟慶蘭，劉曉偉.重癥監(jiān)護室導管相關(guān)血流感染危險因素分析及護理對策[J].山西醫(yī)藥雜志，2014，43(11)：1338-1339.

[4]鄒昌蘭，鄒啟富.ICU獲得性血流感染及病原菌檢出分析[J].長江大學學報：自然科學版，2014，11(8)：98-100.

[5]陳雪仙，黃毓瓊.鎖骨下靜脈置管敷料更換時清潔消毒方法的改良[J].中國感染控制雜志，2014，13(6)：368-370.

[6]李興祥.ICU導管相關(guān)性血流感染的原因分析及對策[J].中外醫(yī)療，2014，33(15)：164-165.

[7]黃曉銘，陳剛.ICU導管相關(guān)性血流感染危險因素分析及對策[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24(20)：4642-4643.

[8]李天民，鄭慧雅，陳琛.中心靜脈導管相關(guān)性感染病原菌分布及藥敏分析[J].河北北方學院學報，2013(4)：76-77.

[9]劉偉，孫曉旭.重癥監(jiān)護病房導管相關(guān)性血流感染的臨床分析[J].遼寧醫(yī)學雜志，2014(2)：81-82.

[10]田月強，裴育，劉俊，等.老年患者中心靜脈置管相關(guān)感染的危險因素分析[J].護理學報，2014，21(6)：62-63.

[11]柳英，柳杰.幾種皮膚消毒方法在降低血管導管相關(guān)感染中的應用[J].臨床合理用藥雜志，2014，7(8)：128-129.

[12]周娟.血液凈化導管不同封管方法對相關(guān)性感染的影響及護理對策[J].當代醫(yī)學，2014，20(8)：105-106.

[13]李德英，周忠莉.護理干預對急診重癥監(jiān)護室導管相關(guān)性感染的預防效果分析[J].重慶醫(yī)學，2014，43(6)：761-763.

[14]王偉.患者導管相關(guān)性感染的原因分析及對策[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11(1)：110-111.

[15]楊歡.ICU中心靜脈導管相關(guān)性感染的預防與護理進展[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10(36)：30-31.

[16]劉春杰.危重病患者導管相關(guān)性感染的危險因素及護理[J].吉林醫(yī)學，2013，34(32)：6873-6874.

[17]彭暉，張倩，楊林.長期導管相關(guān)血流感染14例分析[J].航空航天醫(yī)學雜志，2013，24(11)：1370-1371.

[18]劉學花，吳琦.導管相關(guān)性血流感染的病原菌分布及臨床特征分析[J].天津醫(yī)藥，2013，41(8)：810-811.

[19]魏小素，劉玉玲.兩種血液透析深靜脈置管封管方法的探討[J].濱州醫(yī)學院學報，2013，36(3)：225-226.

[20]劉鳳梅，蔡益民，李玉蓮，等.中心靜脈導管相關(guān)感染的病原學及危險因素分析[J].當代護士：專科版，2013(6)：15-17.

This paper briefly introduces the basic concepts of catheter-related infections and diagnostic criteria，then summarizes the research results about the mechanism and pre-control measures of catheter-related infections.The paper holds the idea that although the research has made remarkable achievements，there are still some issues in dispute unresolved，which need further research and discussion in the next phase of work in order to provide better guidance and help for clinical practice.

Catheter-related infections；Infections；Catheter-related blood stream infection；Summarize

2014-10-28)

1005-619X(2015)03-0234-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.03.004

116013沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū)