郭朝猛，聶夢(mèng)良

(沛縣人民醫(yī)院腫瘤外科，江蘇 徐州 221600)

隱匿性乳腺癌的診斷與治療

郭朝猛，聶夢(mèng)良

(沛縣人民醫(yī)院腫瘤外科，江蘇 徐州 221600)

[摘要]目的探討隱匿性乳腺癌的臨床特點(diǎn)及診治方案。方法對(duì)7例隱匿性乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果7例患者中，5例找到乳腺癌原發(fā)灶，并行乳腺癌改良根治術(shù)，3例未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2例行保乳術(shù)患者無(wú)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論對(duì)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺癌無(wú)明顯原發(fā)灶的患者，應(yīng)高度警惕隱匿性乳腺癌；治療應(yīng)采用乳腺癌改良根治術(shù)或保乳術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃，并行全乳腺及區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)放療、化療、內(nèi)分泌治療和可能的靶向治療。

[關(guān)鍵詞]隱匿性乳腺癌；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；保乳術(shù)；化療；放療

隱匿性乳腺癌首要表現(xiàn)為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，通過(guò)影像學(xué)方式診斷或是體檢可能均無(wú)法對(duì)患者內(nèi)部原發(fā)病灶準(zhǔn)確判斷，屬于種類特殊的乳腺癌[1-4]。這種類型的乳腺癌在臨床上并不多見(jiàn)，在治療方案上也并未統(tǒng)一。近年來(lái)，我院先后收治了隱匿性乳腺癌患者共7例，并通過(guò)研究其臨床資料了解治療效果及患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料入組我院2008年1月至2015年1月收治的隱匿性乳腺癌患者7例，均為女性；發(fā)病年齡33～71(46.8±2.6)歲；病程1周～6個(gè)月；臨床上均表現(xiàn)為單發(fā)性腋下腫物?；颊咭赶履[物直徑2～5(2.8±0.3)cm，僅2例患者為多個(gè)淋巴結(jié)融合。采用超聲檢查以及乳腺鉬鈀掃描均未發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，其中5例患者采用MRI檢查，發(fā)現(xiàn)了3例可疑病灶，而且在術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查，確診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，檢查類型包含消化道造影、胸部X線、超聲檢查以及腹部CT檢查等，將乳腺外原發(fā)灶或腋下淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移灶排除。

1.2治療方法本組7例患者中，5例患者行腋窩淋巴結(jié)空心針穿刺活檢，2例行切除淋巴結(jié)后進(jìn)行活檢，病理均為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌。5例行乳腺癌改良根治術(shù)，2例行保乳術(shù)(擴(kuò)大切除可疑病變區(qū)的乳腺組織聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃)。術(shù)后輔助化療(保乳術(shù)后先放療、后化療)。化療方案：表柔比星50 mg·m-2，d1；環(huán)磷酰胺500 mg·m-2，d1；多西他賽75 mg·m-2，d1，21 d為1周期。放療范圍包括胸壁、全乳、腋窩、和鎖骨上區(qū)。對(duì)其中4例ER和(或)PR陽(yáng)性患者給予5 a的內(nèi)分泌治療(口服阿那曲唑1 mg，qd，或他莫昔芬10 mg，bid)，3例Her-2陽(yáng)性患者給予1 a的曲妥珠單抗治療。

2結(jié)果

腫瘤類型方面，2例患者未顯示原發(fā)病灶、浸潤(rùn)性小葉癌1例、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌4例。發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶的5例患者中，病灶大小在3～8 mm之間。治療方式上，5例患者采用乳腺癌改良根治術(shù)治療，2例患者采用保乳術(shù)治療。

手術(shù)完成后取患者腋窩淋巴結(jié)組織標(biāo)本，并進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)果顯示：所有研究對(duì)象均發(fā)現(xiàn)2～7個(gè)的淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。

對(duì)7例患者進(jìn)行密切隨訪，隨訪時(shí)間1～7 a，結(jié)果顯示：5例采用乳腺癌改良根治術(shù)的患者中，由于腦、肺及骨轉(zhuǎn)移，1例患者在術(shù)后18個(gè)月死亡；1例在1 a后檢出骨轉(zhuǎn)移灶，目前處于生存狀態(tài)；其余3例未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，目前健康生存。2例保乳術(shù)患者未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，目前健康生存。

3討論

3.1診斷隱匿性乳腺癌這一疾病本身原發(fā)病灶體積并不大，絕大多數(shù)直徑會(huì)在10 mm以內(nèi)。本次研究中的7例患者，在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)最小病灶僅為3 mm，因此采用查體檢查時(shí)捫及難度較大。多普勒超聲在對(duì)隱秘性乳腺癌的檢查中，微小癌灶并不能夠完全識(shí)別，敏感性并不高；鉬靶X線檢查可以對(duì)直徑在3 mm以上的微小結(jié)節(jié)有效檢出，且能夠?qū)⑷橄僦邪l(fā)生的微小鈣化顯示，檢出率在50%左右。乳腺M(fèi)RI在檢查上能夠高敏感檢出軟組織成像，對(duì)于乳腺實(shí)體瘤在實(shí)際檢出率予以幫助[5]。

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌主要由乳腺癌引發(fā)，若為非乳腺癌則多為惡性腫瘤，但這一比例僅占10%左右，且往往已經(jīng)具有明顯的原發(fā)癌癥狀。一些乳腺腋窩腫塊的首發(fā)表現(xiàn)為腋窩腫塊，出現(xiàn)在原發(fā)腋下的汗腺瘤、淋巴瘤，皮膚癬黑色素瘤以及生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的惡性瘤等。檢測(cè)PR、ER的表達(dá)能夠較大程度判斷隱匿性乳腺癌，尤其隱匿性乳腺癌患者為男性時(shí)診斷成功性更高，但兩者均呈陰性也無(wú)法排除該診斷[6]。若在術(shù)后乳腺標(biāo)本連續(xù)切片中無(wú)法發(fā)現(xiàn)病灶，采用PR、ER檢測(cè)了解腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌組織中的表達(dá)能夠幫助術(shù)后選擇輔助性內(nèi)分泌治療的方式，本次研究中有4例患者診斷結(jié)果為ER和(或)PR陽(yáng)性，術(shù)后均實(shí)施了內(nèi)分泌輔助治療，共5 a。

3.2術(shù)式選擇本組所有研究對(duì)象均診斷為隱匿性乳腺癌，采用乳腺癌改良根治術(shù)治療或保乳術(shù)，保乳術(shù)時(shí)需將可疑病變區(qū)略擴(kuò)大切除，同時(shí)輔以腋窩淋巴結(jié)清掃治療。目前在處理方式方面，對(duì)隱匿性乳腺癌原發(fā)灶的處理以及后期治療方案存在選擇性，現(xiàn)階段臨床上主要的治療模式為以下2種：1)乳腺全切治療，該理論認(rèn)為隱匿性乳腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較大程度是由浸潤(rùn)性癌引起的，因此可實(shí)施傳統(tǒng)模式加以治療，也就是乳腺癌改良根治術(shù)。手術(shù)完成之后可配合放療、化療或靶向治療，同時(shí)聯(lián)合內(nèi)分泌治療對(duì)病情予以控制；2)保留乳房治療，這種治療方式臨床觀點(diǎn)認(rèn)為實(shí)施保留乳腺手術(shù)或是根治術(shù)，隨訪結(jié)果顯示并不會(huì)出現(xiàn)較大差異的遠(yuǎn)期生存率[7-8]。因此患者沒(méi)有必要將乳房完全切除，從而對(duì)美觀產(chǎn)生較大影響。目前臨床上使用較多的保乳模式主要有2種：一種是將患者乳房完全保留，另一種則是將可疑病灶以及其周邊1 cm范圍內(nèi)的組織全部切除，此種方法需注意，應(yīng)在病理學(xué)診斷下確定切除邊緣，保障不會(huì)出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃治療[9]。有研究對(duì)超聲定位、放射性核素示蹤定位、導(dǎo)絲定位予以比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲定位引導(dǎo)應(yīng)用于保乳術(shù)其切緣陽(yáng)性率最低，因此在行保乳術(shù)時(shí)采用超聲定位引導(dǎo)更具臨床推廣優(yōu)勢(shì)[10]。

3.3輔助治療在乳腺癌的類型上，隱匿性乳腺癌具有一定特殊性，在治療上可更傾向于個(gè)體化治療，首先考慮手術(shù)切除，并輔以全身治療。若患者激素受體顯示為陽(yáng)性，可采用內(nèi)分泌治療或是放、化療等輔助性治療模式[11-12]。若患者激素受體顯示為陰性，輔助性治療若采用內(nèi)分泌治療則可能在療效上并不明顯。本次研究患者根據(jù)其病理檢查結(jié)果，采用保乳術(shù)后先放療再化療治療模式，對(duì)ER和(或)PR陽(yáng)性患者采用內(nèi)分泌治療，共5 a；對(duì)Her-2陽(yáng)性患者給采用曲妥珠單抗治療，共1 a。

3.4預(yù)后隱匿性乳腺癌雖然在發(fā)現(xiàn)時(shí)可能已經(jīng)并不屬于早期，但在發(fā)現(xiàn)后仍需要及時(shí)治療，對(duì)腫瘤細(xì)胞予以控制，避免其發(fā)生浸潤(rùn)或是擴(kuò)散。隨著人們生活質(zhì)量的不斷提升，對(duì)外觀的追求要求也在不斷升高。在患有乳腺癌后，通常會(huì)采用保乳術(shù)治療，以保證乳房外形的完整性。臨床研究[9-10]顯示，隱匿性乳腺癌患者只要符合保乳條件均可實(shí)施保乳術(shù)，但若患者乳腺癌屬于彌散型擴(kuò)散則無(wú)法實(shí)施此類手術(shù)。本次研究中所選患者數(shù)量較少，7例患者中有1例患者在18個(gè)月后由于肺、腦及骨轉(zhuǎn)移死亡；另1例患者在術(shù)后1 a出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。對(duì)乳腺癌患者預(yù)后的影響因素主要包括：激素受體表達(dá)、原發(fā)癌病理類型、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、后期是否發(fā)生鎖骨上的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在預(yù)后方面，相對(duì)于同期非隱匿性乳腺癌而言，隱匿性乳腺癌在預(yù)后上略優(yōu)于前者。這是由于隱匿性乳腺癌的原發(fā)灶較小，在侵襲力上能力較弱，即使出現(xiàn)了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率以及生存率方面仍舊會(huì)略優(yōu)于非隱匿性乳腺癌。

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作者簡(jiǎn)介：郭朝猛(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事乳腺腫瘤及甲狀腺腫瘤的治療工作。E-mail：pxgcm@126.com 石劍(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事乳腺腫瘤的早期診斷和治療工作。E-mail：shijian13@sina.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.05.020

[中圖分類號(hào)]R737.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5412(2015)05-0428-03

(收稿日期：2015-03-13)

基金項(xiàng)目：深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：200703268)

通信作者：張文夏(1974-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事乳腺癌的外科治療和篩查工作。E-mail：zhangwenxia74@163.com

Diagnosis and Treatment of Occult Breast Cancer

Guo Chaomeng,Nie Mengliang

(DepartmentofGeneralSurgery,PeiCountyPeople’sHospital,Xuzhou221600,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical characteristics,diagnosis and treatment of occult breast cancer.MethodsThe data of 7 patients with occult breast cancer were retrospectively analyzed.ResultsPrimary tumors were detected in 5 of the 7 patients,3 of the 5 patients treated by modified radical mastectomy for breast cancer survived without local recurrence or distant metastases,2 patients occurred distant metastases; 2 patients were treated by breast conserving surgery,all survived without diseases.ConclusionOccult breast cancer should be considered in female patients with metastatic adenocarcinoma of the axillary lymph nodes and without obvious primary cancer; treatment of the occult breast cancer could be modified radical mastectomy for breast cancer,breast conserving surgery and axillary lymph nodes dissection,followed by radiotherapy to the full-breast and drainage areas of regional lymph nodes ,and chemotherapy ,endocrine therapy and possibly targeted therapy.

[Key words]occult breast cancer; axillary lymph nodes metastasis; breast conserving surgery; chemotherapy; radiotherapy