段鴻飛

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WHO 2014年版《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊》解讀之六(藥物敏感性試驗及其方法的合理應(yīng)用)

段鴻飛

2014年WHO發(fā)布的《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊》(簡稱“《手冊》”)[1]對結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)做了更新。筆者就《手冊》較2008年《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南》藥敏試驗更新內(nèi)容及其合理應(yīng)用進行解讀，以供我國結(jié)核病防治工作者借鑒和參考[1-2]。

藥敏試驗及其評價指標(biāo)

一、2014版《手冊》中對藥敏試驗的更新點

1.強調(diào)了分子生物學(xué)方法在診斷耐藥結(jié)核病中的重要價值：《手冊》明確指出，藥敏試驗包括了表型藥敏試驗(即傳統(tǒng)藥敏試驗)和基因型藥敏試驗；結(jié)核分枝桿菌對利福平的耐藥定義為表型或基因型藥敏試驗發(fā)現(xiàn)利福平耐藥，該定義是耐藥結(jié)核病診斷的巨大改變，終結(jié)了以表型藥敏試驗為金標(biāo)準(zhǔn)的時代，意味著一旦分子生物學(xué)方法發(fā)現(xiàn)利福平耐藥基因突變，無論表型藥敏試驗結(jié)果如何，需要考慮為耐藥結(jié)核病的可能性[1]。

2.建議在高危人群使用分子生物學(xué)方法快速診斷MDR-TB：耐藥結(jié)核病的高危人群包括：慢性排菌患者和(或)復(fù)治失敗患者；密切接觸耐多藥肺結(jié)核患者的涂陽肺結(jié)核患者；初治失敗患者；復(fù)發(fā)與返回治療的患者；治療 3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者。其中復(fù)治方案化療失敗患者中的MDR-TB比率可高達85%～90%。對高危人群盡早開展耐藥基因檢測，以便盡早發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病患者，是有效控制疫情，避免疾病進一步傳播的重要途徑[1]。

3.強調(diào)了Xpert Mtb/RIF用于耐藥結(jié)核病防治規(guī)劃的重要價值：WHO推薦用于耐多藥結(jié)核病快速診斷的分子生物學(xué)方法包括線性探針檢測(GenoType?MTBDRPlus assay)和 Xpert Mtb/RIF 兩種技術(shù)。2014年《手冊》更強調(diào)了Xpert Mtb/RIF技術(shù)的重要作用，該技術(shù)不僅能從臨床標(biāo)本直接檢測結(jié)核分枝桿菌DNA，而且能檢測利福平相關(guān)耐藥基因突變；不僅可用于包括漿膜腔積液在內(nèi)的肺外標(biāo)本檢測，而且操作簡單可推廣至基層實驗室[1]。

4.開展藥敏試驗的步驟：《手冊》對國家結(jié)核病規(guī)劃層面上開展藥敏試驗的步驟建議如下：第1步應(yīng)對異煙肼和利福平進行表型藥敏試驗，同時使用Xpert Mtb/RIF快速診斷是否對利福平耐藥；第2步開展二線注射劑和氟喹諾酮類藥物表型藥敏試驗，以診斷XDR-TB。不推薦常規(guī)進行第4組藥物和第5組藥物的藥敏試驗[1]。

二、藥敏試驗結(jié)果的評價指標(biāo)

2014年《手冊》[1]規(guī)范了藥敏試驗可靠性(reliability)的定義?？煽啃园瑑煞矫娴暮x：即試驗的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。準(zhǔn)確性指與金標(biāo)準(zhǔn)相比藥敏試驗的敏感度和特異度，也可以用陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值表示。一項好的技術(shù)最理想的狀態(tài)是敏感度和特異度同時達到100%，此時陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值也達到100%。陽性預(yù)期值或陰性預(yù)期值越接近100%，說明此項技術(shù)在診斷患者或在排除患者上就越可靠。

耐藥結(jié)核病診斷技術(shù)的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值受流行病學(xué)因素影響，若技術(shù)在低耐藥風(fēng)險人群應(yīng)用，則陽性預(yù)測值降低，但陰性預(yù)測值卻升高。比如，某方法診斷利福平耐藥的敏感度為97%，特異度99%。單從此兩項指標(biāo)來看，此項技術(shù)敏感而可靠。但若在利福平低耐藥風(fēng)險人群(假定耐藥率1%)應(yīng)用此項技術(shù)，則診斷利福平耐藥的陽性預(yù)測值為49%，陰性預(yù)測值為99.97%。也就是說，此時該方法提示“耐藥”則意味著患者對利福平耐藥的可能性僅為49%。但是利福平高耐藥風(fēng)險人群(假定耐藥率20%)應(yīng)用此項技術(shù)，則陽性預(yù)測值為96%，陰性預(yù)測值為99%[3]。因此，在高耐藥風(fēng)險的人群開展耐藥檢測具有較高準(zhǔn)確性，而低耐藥風(fēng)險人群耐藥檢測的準(zhǔn)確性顯著下降[1]。

藥敏試驗的合理應(yīng)用

1.用分子生物學(xué)方法快速診斷耐藥結(jié)核病并及時給予干預(yù)：藥敏試驗表型與基因型不一致的問題是過去幾十年研究者始終感興趣的問題，近年有研究者報道利福平表型藥敏試驗結(jié)果為敏感，但rpoB基因突變患者往往采用一線抗結(jié)核藥物方案治療時結(jié)果是失敗或復(fù)發(fā)[4-5]。2014版《手冊》對耐藥結(jié)核病診斷最重要的更新是指出利福平藥敏試驗包括表型藥敏試驗和基因型藥敏試驗，任何一個方法發(fā)現(xiàn)耐藥都需要考慮耐藥的可能性。除快速、準(zhǔn)確外，基因型藥敏試驗還具有經(jīng)濟的優(yōu)點[6-7]?？梢灶A(yù)料，基因型藥敏試驗會在耐藥結(jié)核病治療中發(fā)揮越來越重要的作用。

2.要注意結(jié)合用藥史和藥敏試驗結(jié)果判斷藥物的敏感性：對異煙肼、利福平的藥敏試驗可靠性最好，二線注射劑和氟喹諾酮類的藥敏試驗也有較好可靠性，但乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素、第四組藥物和第五組藥物藥敏試驗可靠性欠佳，要謹慎根據(jù)藥敏試驗結(jié)果判斷藥物的有效性。比如藥敏試驗顯示丙硫異煙胺敏感，但既往失敗的治療方案中含有丙硫異煙胺，則丙硫異煙胺不能認為是有效的藥物。

WHO對結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗的更新是總結(jié)近年來結(jié)核病診斷、尤其是分子生物學(xué)診斷的成果，有助于我國結(jié)核病防治工作者學(xué)習(xí)和借鑒，對提高我國耐藥結(jié)核病診治水平也具有重要價值。

[1] World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2014.11. Geneva：World Health Organization, 2014.

[2] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update 2008. WHO/HTM/TB/2008.402. Geneva：World Health Organization, 2008.

[3] 唐神結(jié)，許紹發(fā)，李亮. 耐藥結(jié)核病學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：118-125.

[4] 李強，夏輝，歐喜超,等.應(yīng)用線性探針技術(shù)與傳統(tǒng)藥敏試驗檢測耐藥結(jié)核病的成本比較.中國防癆雜志, 2013,35(3): 187-190.

[5] 中國防癆協(xié)會臨床專業(yè)委員會. 結(jié)核病臨床診治進展年度報告(2013年)(第一部分 結(jié)核病臨床診斷).中國防癆雜志，2014，36(8)：714-740.

[6] Andres S, Hillemann D, Rüsch-Gerdes S, et al. Occurrence ofrpoBmutations in isoniazid-resistant but rifampin-susceptibleMycobacteriumtuberculosisisolates from Germany. Antimicrob Agents Chemother, 2014,58(1):590-592.

[7] Williamson DA, Roberts SA, Bower JE, et al. Clinical fai-lures associated withrpoBmutations in phenotypically occult multidrug-resistantMycobacteriumtuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis, 2012,16(2):216-220.

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.06.019

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所結(jié)核科

段鴻飛,Email： duanhongfei@hotmail.com

2015-04-29)