張浩宇　袁和興　張江磊　魏雪棟　胡林昆　張學(xué)鋒

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù)中膀胱內(nèi)氣體爆炸2例探討

張浩宇袁和興張江磊魏雪棟胡林昆張學(xué)鋒

目的 分析經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)中膀胱內(nèi)氣體爆炸的原因，探討治療方法及預(yù)防措施。方法 對本院TURP術(shù)中發(fā)生膀胱爆炸的2例病例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 2例均發(fā)生膀胱不規(guī)則破裂但腹膜完整，予開放手術(shù)修補膀胱，術(shù)后均恢復(fù)良好，痊愈出院。結(jié)論 減少膀胱內(nèi)氣體積聚﹑及時排出膀胱內(nèi)氣體﹑縮短電切術(shù)時間，可減少TURP術(shù)中膀胱爆炸發(fā)生。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) 膀胱破裂 膀胱氣體爆炸

膀胱爆炸主要發(fā)生于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）及經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中［1］，但較為少見。本科在TURP術(shù)中發(fā)生膀胱內(nèi)氣體爆炸2例，現(xiàn)結(jié)合文獻，分析發(fā)生原因，提出治療方法及預(yù)防措施。

1　臨床資料

例1 因“排尿不暢二十余年，加重半年”入院。實驗室檢查提示血糖7.14mmol/L，尿培養(yǎng)糞腸球菌陽性，PSA 22.574μg/L，其余無明顯異常。尿流動力學(xué)提示逼尿肌不穩(wěn)定，膀胱容量減小，可疑膀胱出口梗阻。核磁共振平掃加增強提示肝臟多發(fā)小囊腫，雙腎多發(fā)囊腫（右腎復(fù)雜性囊腫），左側(cè)腎上腺腺瘤可能。骨掃描提示左側(cè)第6前肋、右側(cè)第6、7前肋反應(yīng)性骨形成活躍。入院后行B超引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)，病理提示前列腺增生癥。術(shù)前診斷為前列腺增生，在全身麻醉下行TURP。

例2 因“進行性排尿困難五年，不能排尿半個月”入院。實驗室檢查提示甘油三酯 2.8mmol/L、血白細(xì)胞 15.23×109/L、血中性粒細(xì)胞13.75×109/ L，其余無明顯異常。B超提示前列腺增生，大小為57mm×50mm×42mm，其余影像學(xué)檢查無明顯異常。予頭孢尼西鈉抗感染治療后血常規(guī)基本正常。術(shù)前診斷為前列腺增生伴尿潴留，在全身麻醉下行TURP。

2　手術(shù)方法

例1 使用美國順康牌F25.6電切鏡，檢查見膀胱內(nèi)無明顯小梁小室，前列腺III度增生，以兩側(cè)葉、中葉增大明顯，并明顯突入膀胱腔。膀胱頸至精阜距離約8.0cm，膀胱頸后唇抬高明顯。以電切功率180W，電凝功率60W，從順時針5點處開始電切術(shù)切除前列腺，手術(shù)終末用Ellick沖洗器沖洗清前列腺碎片，電凝止血過程中，患者下腹出現(xiàn)“嘭”的爆炸聲，導(dǎo)致膀胱破裂，改行膀胱修補術(shù)，探查證實腹膜無損傷，膀胱不規(guī)則破裂成數(shù)塊，予仔細(xì)修補，于恥骨上取縱切口5cm留置膀胱F14造瘺管一根，于恥骨后和腹腔留置引流管各一根，F(xiàn)22號三腔導(dǎo)尿管留置膀胱，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，安返病房。術(shù)后3d拔出腹腔引流管，術(shù)后4d拔出盆腔引流管，術(shù)后1周拔出膀胱造瘺管，術(shù)后2周拔出導(dǎo)尿管，患者恢復(fù)良好。

例2使用美國順康牌F25.6號電切鏡，檢查見膀胱黏膜桔黃色，血管紋理清晰，膀胱內(nèi)大量小梁小室，未見新生物，前列腺III度增生，兩側(cè)葉、中葉均明顯增大，膀胱頸后唇抬高。以電切功率140W，電凝功率70W，從5點處開始電切術(shù)切除前列腺，但出血明顯，電凝止血效果差，在此過程中患者下腹出現(xiàn)“嘭”的爆炸聲，隨后膀胱無法充盈，且廣泛出血，視野不清，即決定開放施行膀胱修補術(shù)，仔細(xì)探查證實腹膜無損傷，膀胱前壁數(shù)個裂傷，最長達4cm，吸盡膀胱內(nèi)血塊和前列腺碎片組織，可吸收線連續(xù)縫合膀胱前壁各處裂傷，前列腺止血可靠，留置膀胱造瘺，F(xiàn)20號三腔導(dǎo)尿管插入膀胱，盆腔及腹腔各放置引流管一根。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，安返病房。術(shù)后2d拔出腹腔和盆腔引流管，術(shù)后1周拔出導(dǎo)尿管，患者恢復(fù)良好。

3　討論

TURP術(shù)中發(fā)生膀胱內(nèi)氣體爆炸的主要原因是電切組織高溫分解產(chǎn)生易燃易爆性氣體，另加外界空氣混入至一定比例后，電弧產(chǎn)生的火花點燃?xì)怏w導(dǎo)致。Davis［2］發(fā)現(xiàn)電切組織高溫分解后產(chǎn)生的氣體包含大量的氫氣和一氧化碳。但Viville等［3］認(rèn)為單純電切產(chǎn)生的氣體是無法被點燃的，唯有外界空氣混入至一定比例才可點燃，且空氣進入膀胱主要是手術(shù)操作過程中的人為因素所致，比如Ellick的錯誤使用以及沖洗管中氣泡的進入。其時還發(fā)現(xiàn)與間歇性沖洗電切比較，連續(xù)性沖洗電切可能更危險，因其可導(dǎo)致氣體在膀胱頂部緩慢、連續(xù)地聚集。使用高功率電凝以及手術(shù)時間延長均增加膀胱爆炸的風(fēng)險。

例1中膀胱爆炸發(fā)生于手術(shù)終末，使用Ellick沖洗膀胱內(nèi)前列腺組織碎片后再次電凝時，主要原因為Ellick沖洗過程中一定量空氣進入膀胱，與膀胱內(nèi)易燃性氣體混合后因再次電凝產(chǎn)生火花而點燃致爆炸。例2中前列腺較大且出血明顯，明顯延長手術(shù)時間，并且因視野不清常需連續(xù)性沖洗，使膀胱內(nèi)氣體連續(xù)聚集，Ellick沖洗時部分空氣進入膀胱，后止血效果不佳而增加電凝功率，隨之產(chǎn)生大量火花，進而點燃混合氣體致膀胱爆炸。

微小的膀胱內(nèi)氣體爆炸較為普遍，一般無明顯異響，無需治療。如手術(shù)過程中聞及較明顯低沉爆裂聲響，應(yīng)考慮膀胱爆炸的可能。首先應(yīng)立即停止電切或電凝操作，觀察患者生命體征及下腹部情況，使用電切鏡仔細(xì)觀察膀胱是否充盈及膀胱黏膜有無損傷。膀胱造影術(shù)可能對診斷提供幫助，但非必要步驟［1］。如膀胱無明顯損傷，可排空膀胱內(nèi)氣體及沖洗液后繼續(xù)手術(shù)。如膀胱裂口較小，無腹膜內(nèi)損傷及活動性出血時，可僅留置導(dǎo)尿管或?qū)嵤u骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)［4］。如膀胱裂口較大、數(shù)量較多，為腹膜內(nèi)損傷及伴有活動性出血，則應(yīng)即刻開放行膀胱修補術(shù)，同時探查有無腹腔臟器損傷。在修補術(shù)開始前，對患者急行腹腔穿刺抽吸漏出沖洗液，可能對防治水電解質(zhì)紊亂有益。

綜上所述，TURP術(shù)中膀胱內(nèi)氣體爆炸是可以預(yù)防的，建議如下：（1）膀胱壁菲薄或前列腺體積較大，考慮手術(shù)時間較長的患者，可于術(shù)前行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，既可保持膀胱內(nèi)低壓沖洗并又有助于膀胱內(nèi)氣體排出，但此法不適用于合并膀胱腫瘤的患者，因其可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植。（2）及時更換沖洗液，每次更換完畢后均需排凈沖洗管中氣泡，避免空氣進入膀胱。（3）及時排出膀胱內(nèi)集聚氣體，可通過按壓下腹部，同時調(diào)整電切鏡鏡鞘前端鷹嘴角度刺破氣泡并排出，若氣泡排出困難時，可使用輸尿管導(dǎo)管經(jīng)電切鏡放入膀胱對氣泡進行抽吸［5］，也可使手術(shù)床傾斜，令氣泡遠(yuǎn)離手術(shù)視野，避免電弧與之接觸。（4）使用Ellick沖洗前列腺組織碎片時，沖洗液應(yīng)灌滿，沖洗時保持瓶底向上倒置沖洗，可避免瓶中空氣進入膀胱。每次Ellick沖洗后均需再次排空膀胱內(nèi)氣體再進行操作。（5）縮短手術(shù)時間，可降低空氣進入膀胱的可能，減少膀胱內(nèi)氣體產(chǎn)生總量，降低膀胱內(nèi)壓，減少氣泡產(chǎn)生。（6）勿高功率、持續(xù)電凝止血，采用“點式”電凝法，對出血點多次仔細(xì)電凝，避免產(chǎn)生火花。

1 Di Tonno F， Fusaro V， Bertoldin R， et al. Bladder explosion during transurethral resection of the prostate. Urol Int， 2003， 71（1）： 108～109.

2 Davis TR. The composition and origin of the gas produced during urological endoscopic resections. Br J Urol， 1983， 55（3）： 294～297.

3 Viville C， de Petriconi R， Bietho L. Intravesical explosion during endoscopic resection. Apropos of a case. J Urol（Paris）， 1984， 90（5）：361～363.

4 Ning TC， Jr.， Atkins DM， Murphy RC. Bladder explosions during transurethral surgery. J Urol， 1975， 114（4）： 536～539.

5 Horger DC， Babanoury A. Intravesical explosion during transurethral resection of bladder tumors. J Urol， 2004， 172（5 Pt 1）： 1813.

215000 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院