元海成，秦鳴放

快速康復(fù)外科理論臨床研究新進(jìn)展

元海成，秦鳴放

快速康復(fù)外科理論推薦項(xiàng)目不斷改進(jìn)，成為臨床研究熱點(diǎn)。快速康復(fù)外科與傳統(tǒng)管理相比，縮短術(shù)后住院時(shí)間，但尚未在臨床實(shí)踐中廣泛開展和落實(shí)。通過添加項(xiàng)目已難以改善快速康復(fù)外科的臨床效果，轉(zhuǎn)化型研究是提升快速康復(fù)外科臨床實(shí)踐可行性和有效性的關(guān)鍵。關(guān)于術(shù)后機(jī)體復(fù)雜免疫、炎癥反應(yīng)的細(xì)胞水平研究，將是今后研究的主要方向。

快速康復(fù)；外科；臨床研究；進(jìn)展

快速康復(fù)外科（fast track surgery,FTS）主要目標(biāo)是通過多學(xué)科協(xié)作促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短手術(shù)后住院時(shí)間（length of hospital stay,LOS）。FTS與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比顯著降低LOS，且不增加再住院率[1-2]。臨床指南提出快速康復(fù)外科管理使LOS平均減少2～3 d，有巨大的研究前景[3]。但因多學(xué)科相互協(xié)作困難，影響快速康復(fù)外科理論臨床實(shí)踐。研究者逐漸關(guān)注快速康復(fù)外科推薦項(xiàng)目相關(guān)轉(zhuǎn)化型研究。目前圍繞體液，代謝，手術(shù)后的免疫、炎癥反應(yīng)，鎮(zhèn)痛方式和藥物治療，是FTS轉(zhuǎn)化研究課題的主要方向。以下就快速康復(fù)外科理論推薦項(xiàng)目臨床研究現(xiàn)狀、存在困難及今后研究方向進(jìn)行綜述。

1　重要項(xiàng)目研究現(xiàn)狀

1.1FTS與手術(shù)方式多個隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)腹腔鏡手術(shù)更有優(yōu)勢，術(shù)后胃腸蠕動恢復(fù)更快，加速臨床康復(fù)[3]。雖然運(yùn)營成本和再次手術(shù)率比開腹手術(shù)高，但腹腔鏡手術(shù)減少術(shù)后腸梗阻發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，并減少術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房比例[4]，腹腔鏡手術(shù)成為FTS的一個重要推薦項(xiàng)目。

1.2FTS與疼痛管理術(shù)后疼痛管理是快速康復(fù)外科理論中重要組成部分，目前鎮(zhèn)痛缺乏統(tǒng)一方案。如何使麻醉師更多參與快速康復(fù)外科，采用合理的動態(tài)鎮(zhèn)痛方案，是疼痛管理臨床研究的重點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道硬膜外麻醉作為FTS止痛項(xiàng)目，與靜脈阿片類鎮(zhèn)痛相比，術(shù)后腸梗阻發(fā)生率更低[5]。但與腰麻及病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia,PCA）相比，硬膜外麻醉術(shù)后止痛效果較差[6]。一些研究證明硬膜外麻醉在開腹手術(shù)中發(fā)揮積極作用[7]，而在腹腔鏡手術(shù)中的作用尚不明確，需要進(jìn)一步研究。

目前麻醉方式存在爭論，但避免廣泛應(yīng)用靜脈阿片類藥物止痛得到共識。因其與術(shù)后腸梗阻發(fā)生密切相關(guān)，阿片類藥物應(yīng)該限制使用。但Levy等[8]贊成PCA使用阿片類藥物，而PCA能否作為在FTS標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛項(xiàng)目，需要重新評估。環(huán)氧合酶抑制劑可減少阿片類藥物的劑量，可作為FTS多模式疼痛管理用藥。

1.3FTS與營養(yǎng)管理快速康復(fù)外科理論推薦術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食。腹部大手術(shù)使用鼻胃管和術(shù)后延遲經(jīng)口進(jìn)食來預(yù)防并發(fā)癥的理論已經(jīng)被否定了。術(shù)前腸道準(zhǔn)備不能減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生[9]。術(shù)前2 h口服碳水化合物，可減少術(shù)后胰島素抵抗，提高療效，縮短住院時(shí)間[10]。

腹部擇期手術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食已被證實(shí)安全有效，耐受性好，可以減少手術(shù)感染并發(fā)癥，促進(jìn)切口愈合，有效縮短住院時(shí)間[11]。一項(xiàng)包括7個隨機(jī)對照研究的Mata分析結(jié)論為結(jié)直腸手術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食安全有效[12]。一項(xiàng)199例隨機(jī)對照臨床研究表明，在擇期的結(jié)直腸手術(shù)后12 h早期進(jìn)流質(zhì)逐漸過渡到固體食物，可以快速恢復(fù)胃腸功能，安全有效[13]。胃腸腫瘤患者大多存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后24 h經(jīng)口或營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅安全而且利于術(shù)后恢復(fù)，當(dāng)作為常規(guī)術(shù)后管理方案[14]。有研究表明因胃癌行全胃切除術(shù)后第1 d經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)較術(shù)后腸外營養(yǎng)5 d后再經(jīng)口進(jìn)食組，住院時(shí)間短，生化指標(biāo)尤其是蛋白水平提升快，有效降低術(shù)后吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生率[15]。胰十二指腸切除手術(shù)后24 h經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)是安全有效且耐受性好，與全腸外營養(yǎng)相比，能夠更快提高術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)水平，建議將早期腸內(nèi)營養(yǎng)成為術(shù)后常規(guī)管理手段[16]。另外有研究評價(jià)在急診胃腸手術(shù)，術(shù)后48 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)是也是可行的，沒有增加感染及吻合口瘺等并發(fā)癥[17-18]。

2　存在困難

2.1新思維與陳舊管理不相稱圍手術(shù)期管理新思維如臨床醫(yī)生推薦術(shù)前2 h口服糖水，而麻醉醫(yī)師擔(dān)心誤吸并發(fā)癥出現(xiàn)，不同意采取等。新舊思維的不協(xié)調(diào)發(fā)展將在很長一段時(shí)間里制約快速康復(fù)外科在外科臨床中落實(shí)和推廣。是否增加止痛藥劑量促使早期下床活動，還是控制止痛藥用量，F(xiàn)TS項(xiàng)目之間存在矛盾。此外，門診資源及社會服務(wù)設(shè)施有限，限制了快速康復(fù)外科目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。另外，對于實(shí)踐快速康復(fù)外科理論所出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)用陳舊管理評價(jià)，可能定為臨床過錯，滯后的臨床管理也是制約臨床醫(yī)生普及快速康復(fù)外科的重要原因。

將FTS的具體實(shí)施落實(shí)到臨床實(shí)踐缺乏標(biāo)準(zhǔn)化模式。Ahmed等[2]確定了19個FTS項(xiàng)目，研究的11個臨床試驗(yàn)均沒有包括所有項(xiàng)目，快速康復(fù)外科需推行FTS協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)化。1390名德國和奧地利外科醫(yī)生調(diào)查顯示，圍手術(shù)期并沒有廣泛實(shí)施快速康復(fù)外科[19]。因此，快速康復(fù)外科有待多學(xué)科融合，擁有相適應(yīng)的管理模式及臨床實(shí)施的規(guī)范化流程。

2.2并發(fā)癥術(shù)后腸梗阻（postoperative ileus,POI）為術(shù)后出現(xiàn)胃腸運(yùn)動異常，出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹脹和或排氣或排便的延遲，已經(jīng)被定性為一個獨(dú)立的延長住院時(shí)間的和增加住院發(fā)病率風(fēng)險(xiǎn)因素，引發(fā)原因尚不明確。傳統(tǒng)管理認(rèn)為術(shù)后等待腸功能恢復(fù)后再進(jìn)食，是減少其發(fā)生的重要手段。目前臨床研究已經(jīng)否定了傳統(tǒng)管理減少并發(fā)癥的可行性，但快速康復(fù)外科理論臨床研究也未找到預(yù)防和治療術(shù)后腸梗阻更好的方法。

部分研究認(rèn)為開展快速康復(fù)外科可以減少術(shù)后并發(fā)癥，而有研究認(rèn)為并發(fā)癥發(fā)生率沒有區(qū)別[20]，快速康復(fù)外科沒有明顯的優(yōu)勢。提倡的術(shù)后早期進(jìn)食是否增加術(shù)后腸梗阻發(fā)生率？快速康復(fù)外科是否增加術(shù)后并發(fā)癥，目前研究尚未定論，也是目前臨床普及面臨的困難。

3　今后的研究方向

術(shù)后腸梗阻與體液免疫、炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，基于白介素（ILs），腫瘤壞死因子（TNF）介質(zhì)級聯(lián)研究，炎癥反應(yīng)誘發(fā)術(shù)后腸梗阻，對肥大細(xì)胞的抑制成為術(shù)后腸梗阻藥物治療的新靶點(diǎn)[21]。膽堿能抗炎通路的活化研究，是預(yù)防術(shù)后腸梗阻的研究新方向[22]。動物實(shí)驗(yàn)揭示術(shù)后腸梗阻是一個T輔助1型細(xì)胞介導(dǎo)的疾病，預(yù)防T細(xì)胞遷移是一個潛在的治療選擇，有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)[23]。多巴胺受體和生長素釋放肽受體的激動劑，有助于治療POI，也是目前新的研究方向[24]。

以維持機(jī)體供氧平衡為基礎(chǔ)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid theropy，GDT）改善微循環(huán)，有利于胃腸道的功能恢復(fù)。但是GDT需要與膠體液組合才能充分發(fā)揮作用[25]，今后需要整合GDT和膠體液的臨床研究。

愛維莫潘(Alvimopan)作為一種新研藥物，可以減少術(shù)后腸梗阻發(fā)生，提高快速康復(fù)外科效果，但其臨床應(yīng)用效果低于預(yù)期[26]。新的臨床藥物研究更是今后研究的重點(diǎn)方向。

4　展望

快速康復(fù)外科項(xiàng)目不斷改進(jìn)，成為臨床研究主題。與傳統(tǒng)管理相比FTS縮短術(shù)后住院時(shí)間，但其相應(yīng)的規(guī)約尚未在臨床實(shí)踐中廣泛開展和落實(shí)。外科醫(yī)師、麻醉師、臨床營養(yǎng)師、護(hù)師、物理治療師和全科醫(yī)生需進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)作。通過添加項(xiàng)目已難以改善FTS的臨床效果，轉(zhuǎn)化型研究是提升快速康復(fù)外科臨床實(shí)踐可行性和有效性的關(guān)鍵。關(guān)于術(shù)后機(jī)體復(fù)雜免疫、炎癥反應(yīng)的細(xì)胞水平研究，將是今后研究的主要方向。

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（收稿：2015-04-16修回：2015-06-10）

（責(zé)任編輯張靜喆）

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A

1007-6948(2015)05-0534-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.031

天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科（天津 300100）

秦鳴放，E-mail：qins88@sina.com