張寶昕，李　衛(wèi)，段勝剛，劉　博，孫金鵬，張　玉，馬新杰，王斯蓓

·作者須知·

足三里穴位注射治療放化療后白細(xì)胞I～I(xiàn)I減少癥臨床觀察

張寶昕1，李衛(wèi)1，段勝剛1，劉博1，孫金鵬1，張玉1，馬新杰1，王斯蓓2

目的：觀察足三里穴位注射對放化療后白細(xì)胞I～I(xiàn)I減少癥的臨床效果。方法：臨床觀察放化療后白細(xì)胞減少病例146例，隨機(jī)分為治療組與對照組。治療組患者進(jìn)行足三里穴位注射維生素B1，1 mL/次,1次/d，同時(shí)口服利血生片20 mg/次,3次/d；對照組給予口服利血生片20mg/次,3次/d。觀察治療前后白細(xì)胞變化情況，比較兩組治療的有效率。結(jié)果：治療后第3、7、10、14 d，兩組患者白細(xì)胞均值都有上升，兩組均在治療后第7 d達(dá)到升高峰值，并且都能維持療效一定時(shí)間，但治療組白細(xì)胞升高優(yōu)于對照組；在治療第3、7、10、14 d，治療組白細(xì)胞均值增加值都高于對照組，說明治療組在促進(jìn)白細(xì)胞上升方面較對照組有明顯優(yōu)勢；兩組治療均有良好的療效，但治療組在顯效例數(shù)、無效例數(shù)和總有效率上與對照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），治療組總有效率為97.30%,對照組總有效率為83.33%。結(jié)論：足三里穴位注射聯(lián)合利血生可以有效促進(jìn)白細(xì)胞上升，療效確切。

足三里；穴位注射；化療后白細(xì)胞減少癥

隨著惡性腫瘤的發(fā)病率逐年增加，放化療作為治療惡性腫瘤的常用方法，其臨床應(yīng)用日漸增多，絕大多數(shù)放化療患者伴隨著不同程度的骨髓抑制。骨髓抑制作為放化療的重要合并癥，首先表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞的減少和白細(xì)胞總數(shù)減少，繼而血小板減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏而導(dǎo)致各種性質(zhì)的感染，進(jìn)而被迫中斷放化療。近年來，臨床工作者不斷對放化療后白細(xì)胞減少的方法、藥物進(jìn)行研究和探索，在中西醫(yī)方面都取得了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[1]。近年來，我院將足三里穴位注射維生B1聯(lián)合口服利血生片治療放化療后白細(xì)胞I～I(xiàn)I減少癥，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1病例納入標(biāo)準(zhǔn)全部納入病例來自2012年1月—2013年2月期間于河北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤外科住院患者，且符合以下條件。

⑴有確切的病理報(bào)告確診為實(shí)體惡性腫瘤患者。⑵患者半年來進(jìn)行化療不超過2次，且化療后僅可出現(xiàn)I～I(xiàn)I度骨髓抑制，未使用其他升白藥物。⑶本次化療前患者血象正常?；熀?周內(nèi)查靜脈血，2.0×109/L≤血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤4.0×109/L，且未經(jīng)治療者。⑷本次化療未使用出現(xiàn)骨髓抑制較晚的藥物或需連續(xù)口服的化療藥物。⑸造血功能正常。⑹無感染表現(xiàn)。⑺年齡在18～75歲之間。⑻預(yù)計(jì)生存期5個(gè)月以上。⑼依從性好，能按要求進(jìn)行規(guī)律治療。

臨床觀察放化療后白細(xì)胞減少癥患者共160例，按照隨機(jī)原則，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表以就診先后順序編號，分為治療組80例（穴位注射+利血生口服）與對照組80例（利血生口服）。治療中，治療組自然脫失6例，對照組未按規(guī)定進(jìn)行規(guī)律治療者8例，均以剔除研究范圍。剔除后統(tǒng)計(jì)，治療組74例，對照組72例。

治療組男性40例，女性34例；年齡34～76歲，病程1個(gè)月～6個(gè)月；對照組男性42例，女性30例，年齡40～74歲，病程1.5個(gè)月～6個(gè)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組患者在年齡、性別、病程上均無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性，見表l。兩組病種分布表無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性，見表2。

表1　兩組一般資料比較

表2　兩組病種分布情況比較(n)

根據(jù)患者病種、病情不同，選擇不同的化療方案，兩組患者化療方案分布無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性，見表3。

表3　兩組患者化療方案分布情況比較（次）

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)⑴有胸骨、腰椎和骨盆等部位放療史。⑵患有可導(dǎo)致白細(xì)胞減少的其他疾病，如脾功能亢進(jìn)、甲亢、結(jié)締組織病、病毒性肝炎、結(jié)核等。⑶同時(shí)服用可引起白細(xì)胞減少的藥物，如氯霉素、磺胺類等抗菌藥、抗結(jié)核藥、抗瘧藥、免疫抑制劑、抗甲狀腺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥等。⑷合并原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病、造血功能障礙者。⑸合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等原發(fā)性疾病。⑹營養(yǎng)不良、精神疾病患者。

1.3脫失與刪除標(biāo)準(zhǔn)⑴納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例。⑵發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或特殊生理變化，不宜繼續(xù)治療者。⑶療程未結(jié)束退出治療者或自然脫落失訪的病例。⑷未按要求進(jìn)行規(guī)律治療者。⑸放化療后白細(xì)胞降低達(dá)Ⅳ度者。

1.4治療方法

1.4.1治療組對治療組患者進(jìn)行足三里穴位注射，嚴(yán)格消毒，使注射器垂直于腧穴表面，進(jìn)針（3.0± 0.5）cm，有酸、麻、重、脹等得氣感后，回抽無血，注入維生素B1（揚(yáng)州中寶制藥有限公司，批號：H32021133），一次1 mL，1次/d；同時(shí)，口服利血生片（江蘇吉貝爾藥業(yè)有限公司，批號：H32025443），一次20 mg，3次/d。

1.4.2對照組對照組:口服利血生片，一次20 mg，3次/d，連續(xù)服用至化療結(jié)束后7 d。

兩組患者治療期間，如放化療后出現(xiàn)白細(xì)胞降低，當(dāng)天給予治療，連續(xù)用至化療結(jié)束后7 d。如果發(fā)現(xiàn)患者白細(xì)胞減少達(dá)Ⅳ度，馬上退出試驗(yàn)，加用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射，同時(shí)預(yù)防感染，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1治療前后白細(xì)胞變化情況觀察治療前后兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化?；熀?周內(nèi)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)在（2.0～4.0）×109/L，當(dāng)日開始隨機(jī)給予上述兩種治療之一，分別在治療開始后的第3 d、第7 d、第10 d、第14 d早晨空腹抽取靜脈血。全部監(jiān)測數(shù)據(jù)由我院檢驗(yàn)科提供。

1.5.2療效評價(jià)指標(biāo)按衛(wèi)生部制定的《藥物臨床研究指導(dǎo)原則》中升白細(xì)胞作用的療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。

顯效:白細(xì)胞＞4.0×109/L，并能維持療效直至停藥后1周，癥狀顯著減輕或消失。

有效:白細(xì)胞＜4.0×109/L，但較治療前上升(0.5～1.0)×109/L，并維持療效直至停藥后1周，癥狀好轉(zhuǎn)。

無效:白細(xì)胞上升＜0.5×109/L，癥狀無好轉(zhuǎn)?？傆行?%)=（顯效+有效）/n×100%

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以(±s)表示，采用單因素方差分析，兩組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

治療前后不同時(shí)期升高白細(xì)胞作用的比較，見表4。

表4　兩組患者在不同時(shí)間的白細(xì)胞均值變化情況（×109/L）

由表4可以看出，開始治療前，治療組和對照組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別在(3.02±0.46)×109/L和(2.89±0.35)×109/L，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

治療后第3 d，治療組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(4.54± 1.14)×109/L，與治療前相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），表示患者白細(xì)胞經(jīng)治療后有所上升；對照組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(3.65±1.38)×109/L，與治療前相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），表示治療后，對照組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)也有上升。治療第3 d，兩組患者白細(xì)胞比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說明治療組患者白細(xì)胞升高效果優(yōu)于對照組。

治療后第7 d，兩組患者白細(xì)胞上升到最高峰。治療組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(6.30±1.82)×109/L，與治療第3 d相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），表示從治療的第3至第7 d，白細(xì)胞持續(xù)上升；對照組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(4.98±1.56)×109/L，與治療第3 d相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），表示治療的第3 d至第7 d，對照組患者白細(xì)胞也在持續(xù)上升。治療第7 d時(shí)，兩組患者白細(xì)胞比較同時(shí)也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說明此時(shí)治療組患者白細(xì)胞升高療效優(yōu)于對照組。

連續(xù)治療7 d后，停止治療。

停止治療3 d后，即從開始治療起第10 d，治療組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(6.15±1.69)×109/L，與治療第7 d相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明治療第7 d至第10 d，患者白細(xì)胞持續(xù)上升；對照組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(4.73±1.65)×109/L，與治療第7 d相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說明治療第7 d到第10 d，對照組患者白細(xì)胞沒有持續(xù)上升。此時(shí)，兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。綜上說明，停止治療3 d后，治療組白細(xì)胞仍在持續(xù)上升，而對照組白細(xì)胞卻已經(jīng)有下降的趨勢。

停止治療7 d后，即從開始治療起第14 d，治療組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(5.69±1.45)×109/L，與治療第7 d相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；對照組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(4.38±1.38)×109/L，與治療第7 d相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。此時(shí)，兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。綜上說明，停止治療7 d后，治療組與對照組白細(xì)胞計(jì)數(shù)較上升峰值均有下降，但都維持在正常范圍，說明兩種治療方法在生白方面均具有一定的維持能力。

治療前后不同階段白細(xì)胞增加值變化的比較，見表5。

表5　兩組患者在不同時(shí)間的白細(xì)胞均值增加值變化情況（×109/L）

表5顯示，兩組患者在治療第3、7、10、14 d白細(xì)胞均值增加值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療第7～14 d，兩組患者白細(xì)胞均值增加值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組在維持療效上沒有差異。從表5數(shù)據(jù)看來，在治療第3、7、10、14 d，治療組白細(xì)胞均值增加值都高于對照組，說明治療組在促進(jìn)白細(xì)胞上升幅度方面較對照組有明顯優(yōu)勢。

兩組治療的有效率比較，見表6。

表6　兩組有效率比較

表6表示，治療組在顯效例數(shù)、無效例數(shù)和總有效率上與對照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。治療組總有效率為97.30%，對照組總有效率為83.33%，說明兩組在生白方面均有良好的效果，但治療組在顯效率和總有效率上具有較大的優(yōu)勢。

3　討論

放化療是治療惡性腫瘤的重要手段，白細(xì)胞減少作為放化療的最常見副反應(yīng)成為限制放化療不能按計(jì)劃進(jìn)行的主要原因。放化療治療腫瘤在中醫(yī)角度認(rèn)為攻伐太過、正氣受損，導(dǎo)致氣血兩虧，是白細(xì)胞減少的主要原因。臨床多見神疲、乏力、心悸、失眠、自汗、盜汗、苔薄白、脈細(xì)弱等癥狀，屬中醫(yī)虛勞范疇[3-4]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為白細(xì)胞減少癥的發(fā)生與心、肝、脾、腎四臟有關(guān)，其中與脾、腎兩臟的關(guān)系尤為密切[5]。本虛（即脾腎兩虛）是白細(xì)胞減少癥的根本原因?！捌楹筇熘尽?，氣血生化之源，五臟六腑賴以滋養(yǎng)，若脾虛氣血無以生化則成血虛之證；“腎為先天之本”，主骨生髓，受五臟六腑之精而藏之，若腎氣不足則髓海不充，進(jìn)而影響氣血生成。脾虛，運(yùn)化水谷精微的滋養(yǎng)功能失常，可導(dǎo)致腎氣虛弱；反之，腎陽不足，則不能溫煦脾陽，兩者相互影響，以致脾腎兩虛，營衛(wèi)氣血不足而成本病[6]。此外，熱毒侵襲和瘀血凝結(jié)也是引起和加重本病的重要原因。熱毒（放、化療）之邪侵犯人體，往往劫傷營陰，表現(xiàn)為氣陰兩虛之證，少數(shù)患者則兼有血熱之證；根據(jù)中醫(yī)學(xué)“久病必瘀”的傳統(tǒng)認(rèn)識，白細(xì)胞減少癥患者久治不愈，往往見有血瘀的臨床癥狀表現(xiàn)[7-8]。綜上所述，病因不外乎內(nèi)傷和外感，病機(jī)不外乎先天、后天兩個(gè)因素。先天的關(guān)鍵在于腎，后天的關(guān)鍵在于脾。足三里、關(guān)元、氣海和膏肓一起并稱為強(qiáng)壯四穴[9]。足三里傳統(tǒng)保健大穴，也是胃經(jīng)的合穴，有“三里養(yǎng)先后天之氣”之說，針刺足三里可調(diào)節(jié)脾胃功能，有助于氣血生化，又可增強(qiáng)體質(zhì)，補(bǔ)養(yǎng)氣血、扶正壯陽?，F(xiàn)代研究證明，針灸足三里可能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，能有效提高白細(xì)胞減少癥患者的外周血白細(xì)胞總數(shù)[10]。此觀點(diǎn)已在動物實(shí)驗(yàn)上獲得證實(shí)，環(huán)磷酰胺所致小白鼠白細(xì)胞減少癥，通過針灸刺激足三里來對抗骨髓抑制[11]?，F(xiàn)代研究表明：足三里穴可以改善心功能，調(diào)節(jié)心律，增加紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血色素和血糖量。針刺足三里能增強(qiáng)機(jī)體的特異性和非特異性免疫功能，使調(diào)理素明顯增加，促進(jìn)白細(xì)胞成熟，并增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力，同時(shí)可增強(qiáng)抗體形成，使血液及體液中免疫球蛋白、補(bǔ)體等含量增高，紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)形成率明顯上升[12]。并可能會影響體內(nèi)TGF等生長因子及mRNA表達(dá)[13]。

穴位注射維生素B1后，可促進(jìn)骨髓中的粒細(xì)胞集落形成并釋放入血，促進(jìn)造血干細(xì)胞向中性粒細(xì)胞分化；同時(shí)還可動員成熟的中性粒細(xì)胞從骨髓入血，增加骨髓細(xì)胞的DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)骨髓造血功能；能使早期多能造血干細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期，促使骨髓造血干細(xì)胞進(jìn)入外周血[14]?？傊闳镅ㄎ蛔⑸渚S生素B1治療放化療后白細(xì)胞減少，通過穴位、經(jīng)絡(luò)的綜合作用使原有藥物的作用達(dá)到更好的發(fā)揮，起到填補(bǔ)腎精，養(yǎng)血升血的功能，從而達(dá)到治療效果。

通過本次研究，筆者發(fā)現(xiàn)兩組患者在治療中白細(xì)胞都有升高，均在第7 d達(dá)到峰值，并具備一定維持能力。但治療組在白細(xì)胞升高速度、提升幅度、維持能力、總有效率等方面均較對照組具有明顯優(yōu)勢，說明足三里穴位注射維生素B1對化療后白細(xì)胞I～I(xiàn)I減少癥較單純口服利血生片療效確切，值得臨床推廣。

但本研究樣本量仍較少，需要進(jìn)行多中心、大樣本量的進(jìn)一步研究。另外，可以嘗試將中醫(yī)其他傳統(tǒng)如灸法、中藥等多種治療手段或者其他補(bǔ)益類穴位注射聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)一步探索中醫(yī)藥在這一領(lǐng)域的治療優(yōu)勢。

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（收稿：2015-02-06修回：2015-04-26）

（責(zé)任編輯何培坤）

R557+.1；R245.9+5

A

1007-6948(2015)05-0509-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.022

1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（滄州 061001）

2.河北省滄州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校（滄州 061001）