李宏偉，葛慶鋒，李海濤，趙麗娜，劉培光

? 病例報告 ?

冠狀動脈肺動脈瘺疑似冠心病表現(xiàn)1例

李宏偉，葛慶鋒，李海濤，趙麗娜，劉培光

1 臨床資料

患者男性，36歲，主因“體檢發(fā)現(xiàn)心電圖異常1天”為求明確診斷入院。否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史。無家族史及吸煙史，少量飲酒。體檢：體溫36.2℃，心律70次/分，血壓128/83 mmHg（1 mmHg=0.133kpa），雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率70 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。實驗室檢查：血尿便常規(guī)、凝血四項、血糖、血脂、心肌酶、肝腎功能等均無異常。心電圖示竇性心律，多導聯(lián)T波雙向倒置。心臟超聲：左冠狀動脈與主肺動脈之間異常交通——不除外冠狀動脈肺動脈瘺，左房增大（46.3 mm），左冠狀動脈內(nèi)徑5.7 mm，右冠狀動脈內(nèi)徑4.37 mm，左冠狀動脈與主肺動脈之間可見異常交通，內(nèi)徑4 mm，多普勒顯示其內(nèi)可見舒張期為主血流信號。左室射血分數(shù)75.6%。心肌核素顯像：靜息狀態(tài)下，左心室不大，左室各壁心肌血流灌注未見異常。256層冠脈CT造影（圖1）：冠脈走行區(qū)多發(fā)迂曲血管影，肺動脈主干內(nèi)動脈期造影劑顯影，考慮瘺形成可能。冠狀動脈造影（圖2）：前降支、回旋支血管擴張，前降支開口及近端迂曲血管影，左肺血管可見造影劑充盈，前降支至肺動脈瘺。入院最終診斷：冠狀動脈擴張；冠狀動脈肺動脈瘺。因患者無臨床不適癥狀，心臟功能正常，暫不予手術(shù)治療，囑患者每隔3～6月心內(nèi)科門診復查。

2 討論

冠狀動脈肺動脈瘺（coronary-to-pulmonary artery

fistulas，CPAF）臨床少見，為先天性心血管畸形病變，是胚胎發(fā)育過程中心肌竇狀間隙退化不全而形成的冠狀動脈主干或其分支與心臟或血管間的異常通道[1]，發(fā)生率約0.002%[2]，主要累及右冠狀動脈（60%），左冠次之（35～40%）[3]，本病臨床癥狀大多不典型，約75%無明顯表現(xiàn)，直徑較大的冠狀動脈瘺可表現(xiàn)為乏力、心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心內(nèi)膜炎等[4]。根據(jù)瘺管及其交通的心腔不同而異，部分病例可聞及舒張期雜音，大多在胸骨左緣，部分患者心前區(qū)可捫到細震顫。

多數(shù)成人冠狀動脈一肺動脈瘺的瘺道細小，很少因“冠狀動脈竊血”而引起癥狀，臨床上常表現(xiàn)不典型胸悶或胸痛，其發(fā)生機理可能是，隨著年齡增長，異常瘺道的分流量可能會增加，逐漸出現(xiàn)冠狀動脈供血不足表現(xiàn)[5]。

本例患者根據(jù)心電圖表現(xiàn)疑診為冠心病，但冠脈CTA及造影缺乏冠脈病變證據(jù)，故排除冠心病，最終診斷為冠狀動脈肺動脈瘺。冠狀動脈造影顯示分流量較少，同時不伴有其他先天性心臟病，故缺乏特征性臨床表現(xiàn)，無需特殊治療，若分流量大引起臨床癥狀及其他嚴重血管畸形時，應(yīng)行外科手術(shù)或介入治療。

[1] Papadopoulos DP,Perakis A,Votreas V,et al. Bilateral fistulas：a rare cause of chest pain.Case report with literature review[J]．Hellenic J Cardiol,2008,49(2):111-3．

[2] Chiu CZ,Shyu KG,Cheng JJ,et al. Angiographic and clinical manifestations of coronary fistulas in Chinese people：15-yearexperience[J]. Circ J,2008,72(8):1242-8．

[3] de Doelder MS,Hillers JA. Combination of imaging modalities in a coronary artery fistula[J]. Neth Heart J,2008,16(9):313-4．

[4] Latson LA. Coronary artery fistulas:how to manage them[J]. Catheter Cardiovase Interv,2007,70(1):110-6．

[5] 姚民,陳玨,吳元,等. 成人先天性冠狀動脈一肺動脈瘺18例臨床分析[J]. 臨床心血管病雜志,1999,15(7):294-6．

R543.3

A

1674-4055(2015)05-0704-01

2015-05-19）

（責任編輯：孫竹）

063000 唐山,華北理工大學(原河北聯(lián)合大學)附屬醫(yī)院心內(nèi)科

劉培光,E-mail:liupeiguang001@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.40