蔡謙謙，胡文滕，宋兵

? 綜述 ?

冷凍球囊消融在陣發(fā)性心房顫動(dòng)治療中的應(yīng)用

蔡謙謙，胡文滕，宋兵

陣發(fā)性房顫是臨床較為常見的心律失常，發(fā)病率高，其相關(guān)并發(fā)癥對人體健康危害巨大。其治療方法多樣，包括藥物、消融等方法，臨床上均有一定療效。冷凍球囊消融（簡稱冷凍消融）效果顯著，與射頻消融、藥物治療相比，其優(yōu)越性高，并發(fā)癥少，前景廣闊。現(xiàn)就冷凍消融在心房纖顫（房顫）治療中的應(yīng)用作一簡要綜述。

1 冷凍消融的原理

冷凍消融是指通過冷凍能源來進(jìn)行消融治療的一種方法。冷凍能源有一氧化氮、氫氣、氦氣、氧化亞氮等，目前常用的是氧化亞氮。其原理是冷凍能量通過產(chǎn)生0℃以下的低溫，在組織細(xì)胞間形成冰晶，這些冰晶在融化時(shí)可對組織細(xì)胞造成不可逆損傷，甚至死亡，從而造成對組織的損傷，以后被纖維組織所代替，達(dá)到消融的目的[1]。冷凍所造成的損傷為邊界清楚的透壁損傷，組織損傷的病理分期為[2]：①短暫低溫期：低溫導(dǎo)致細(xì)胞膜流動(dòng)性減低，離子泵失活，細(xì)胞代謝活動(dòng)減弱；②細(xì)胞內(nèi)冰晶形成期：冷凍導(dǎo)管吸取組織中熱量，細(xì)胞外液迅速結(jié)冰，細(xì)胞內(nèi)冰晶形成，導(dǎo)致線粒體等細(xì)胞器失活，細(xì)胞水腫，可繼發(fā)細(xì)胞死亡；③細(xì)胞死亡期：冷凍與冷凍相關(guān)病變?nèi)詴?huì)持續(xù)，最終導(dǎo)致細(xì)胞凝固性壞死，從而造成炎癥反應(yīng)。消融灶邊緣的組織則發(fā)生凋亡，為非炎癥性過程。研究表明[2]，-30℃～-60℃的低溫引起的局部組織損傷為可逆，低于-60℃則為不可逆。

2 評(píng)價(jià)消融效能時(shí)應(yīng)該考慮的標(biāo)準(zhǔn)[1]

能否制造有效阻斷心房組織的電傳導(dǎo)；能否有效穿透心外膜脂肪；消融是否迅速；是否會(huì)造成并發(fā)癥；能否應(yīng)用于任何需要消融的解剖部位。

3 冷凍消融方法、球囊的選擇

冷凍球囊為可控球囊導(dǎo)管，通過可控輸送鞘送入左房，冷凍球囊導(dǎo)管的中央腔可置入導(dǎo)引鋼絲或環(huán)狀電極導(dǎo)管，用于支撐導(dǎo)引，并可觀察肺靜脈電位。冷凍劑為壓縮的氧化亞氮，通過極細(xì)小的通道輸送至內(nèi)層球囊，到達(dá)球囊后，液氣轉(zhuǎn)換，最低溫度可達(dá)-80℃，吸收周圍組織熱量，達(dá)到消融目的[3]。第一代冷凍球囊內(nèi)有4個(gè)噴射頭，噴頭靠近球囊的近端，在球囊的赤道位形成環(huán)狀的最大冷凍區(qū)域，但它的遠(yuǎn)端冷凍效果較?。?二代球囊外形與一代球囊相同，球囊的冷凍劑噴射頭改為8個(gè)，分布到更遠(yuǎn)端的位置，使球囊的遠(yuǎn)端甚至頂部都達(dá)到有效均一的冷凍效果[4]。Furnkran等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，二代球囊比一代球囊肺靜脈隔離的即刻有效性高，所需時(shí)間短。但相應(yīng)膈神經(jīng)癱瘓及食道損傷的可能性也較高。目前用于冷凍消融球囊為直徑23 mm和28 mm兩種，可用于不同直徑大小的肺靜脈，肺靜脈的直徑依據(jù)CT或超聲顯示，23 mm的導(dǎo)管被用于肺靜脈口不超過17 mm的，大點(diǎn)的肺靜脈口使用28 mm球囊，以往經(jīng)驗(yàn)表明，28 mm球囊安全性更高，例如在右位肺靜脈較深位置消融時(shí)，導(dǎo)致膈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)小[6]。術(shù)前CT或MRI評(píng)估肺靜脈口大小，以便和球囊大小相匹配，使消融效果更好。Kojodjojo P等[7]一項(xiàng)回顧性分析表明，使用小球囊冷凍與右膈神經(jīng)麻痹的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。兩個(gè)獨(dú)立的小樣本研究表明[8]：逐點(diǎn)解剖標(biāo)測映射技術(shù)可應(yīng)用于消融前后以確定肺靜脈解剖水平，從而明確在那個(gè)肺靜脈段實(shí)現(xiàn)隔離。當(dāng)使用23 mm球囊時(shí)，肺靜脈被隔離在一級(jí)竇口，而使用28 mm球囊時(shí)隔離更廣泛。從解剖尸體發(fā)現(xiàn)右膈神經(jīng)一般位于右上肺靜脈近端前小于2 cm的位置，這可能是遠(yuǎn)端消融右肺靜脈易導(dǎo)致膈神經(jīng)麻痹的原因。一項(xiàng)Meta分析也有相似的結(jié)果[9]，球囊大小和肺靜脈口大小相匹配會(huì)有更好的球囊肺靜脈閉塞，消融更有效果，它表明球囊導(dǎo)管的逐點(diǎn)消融是達(dá)到肺靜脈隔離和滿意臨床后果的有效方式。

4 冷凍消融的優(yōu)缺點(diǎn)

4.1 優(yōu)點(diǎn)①能較好地保存心房肌組織結(jié)構(gòu)，對組織的損傷小，冷凍損傷局部有完整的分界線，保留了完整的結(jié)締組織基質(zhì)，形成的瘢痕較小，組織復(fù)原快，損傷局部幾乎不形成血栓[10]。 能較好保存心內(nèi)膜的光滑性，不易形成血栓[1]。②冷凍能量產(chǎn)生的組織功能喪失是可逆的，可預(yù)測手術(shù)的安全性，以及是否有效，能否達(dá)到消融目的[11]。③在介入治療時(shí)患者疼痛較輕，需要的麻醉劑量低，相比射頻消融，低劑量麻醉劑的益處使得該技術(shù)應(yīng)用更簡單、風(fēng)險(xiǎn)更小?；颊吒杏X相對舒適，并能減少麻醉可能引起的并發(fā)癥[11,12]。④有研究表明，連續(xù)多次消融肺靜脈，觀察到消融后電極起搏閾值明顯增加，肺靜脈電活動(dòng)完全隔離率在次消融后可達(dá)，而肺靜脈直徑在消融前后沒有明顯改變，肺靜脈縮窄發(fā)生率低[10]。⑤更少引起食管及周圍損傷，由于冷凍消融時(shí)，導(dǎo)管尖端與組織粘附相對緊密，使其產(chǎn)生的消融范圍更加準(zhǔn)確，避免了導(dǎo)管移位，同時(shí)從原理上講冷凍消融保持了細(xì)胞外基質(zhì)和內(nèi)皮的完整性，因此可減少肺靜脈縮窄、食管穿孔的發(fā)生率[11]。⑥完全的肺靜脈電隔離對于實(shí)現(xiàn)心房顫動(dòng)長期成功率非常重要，且肺靜脈消融比藥物治療更能有效的阻止心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)，且并發(fā)癥少。Chierchia S等[13]研究表明，冷凍球囊隔離肺靜脈口的再連接率很低。⑦目前在心臟直視手術(shù)中可作為心房消融徑線的補(bǔ)充消融。⑧冷凍消融技術(shù)具有與射頻消融等同的成功率及其低并發(fā)癥的優(yōu)勢，特別是在鄰近傳導(dǎo)系統(tǒng)的致心律失?；|(zhì)中有獨(dú)特優(yōu)勢[11]。⑨程序相對簡單，易于掌握，能更方便地用于臨床。一項(xiàng)Meta分析表明陣發(fā)性房顫用冷凍消融治療在透視時(shí)間和總過程的耗時(shí)方面相比射頻有很大改善[9]。

4.2 缺點(diǎn)①在不停跳狀態(tài)下的心外膜消融中使用冷凍能源

消融，會(huì)由于心臟內(nèi)血流溫度的加熱作用受到限制[1]。②主要并發(fā)癥為易導(dǎo)致膈神經(jīng)麻痹。一項(xiàng)薈萃分析提示[14]：所有報(bào)道的膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率為6.38%，術(shù)后仍存在的膈神經(jīng)麻痹為4.73%，持續(xù)超過1年的膈神經(jīng)麻痹為0.37%。冷凍消融圍術(shù)期卒中或短暫腦缺血發(fā)作的發(fā)生率為0.3%，腹股溝并發(fā)癥為1.8%，心臟壓塞0.6%，有癥狀的肺靜脈狹窄為0.17%，以及極少數(shù)心房食管瘺。③冷凍消融不適合于易產(chǎn)生即刻消融損傷部位的消融，比如靜脈-三尖瓣峽部依賴型心率失常的消融治療，此類心律失常不能被球囊治療，需轉(zhuǎn)換到其他導(dǎo)管模式，這樣會(huì)產(chǎn)生額外費(fèi)用[12]。④冷凍消融需使用相當(dāng)數(shù)量的造影劑，不適用于腎功能不全的患者[15]。⑤冷凍消融術(shù)前CT或MRI或超聲成像需要日益增加的累計(jì)輻射劑量和整體成本[7]。

5 注意事項(xiàng)

應(yīng)用冷凍消融，特別應(yīng)注意對患者的選擇，明確肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)行個(gè)體化治療。肺靜脈的解剖變異很大，存在左肺靜脈并不是冷凍消融的禁忌，左側(cè)肺靜脈形狀比右側(cè)偏橢圓，有關(guān)橢圓度的指標(biāo)是根據(jù)左側(cè)肺靜脈與導(dǎo)管吻合程度定的，而不是右側(cè)。導(dǎo)管與肺靜脈的貼合度與肺靜脈開口方向相關(guān)，相對于額面。可能由于冷凍消融導(dǎo)管鞘和消融導(dǎo)管本身的偏轉(zhuǎn)是允許的，操作者也可分別從不同的靜脈分支入路，因此，應(yīng)克服的困難源于存在的大量肺靜脈口[16]。

6 減少并發(fā)癥

膈神經(jīng)麻痹是冷凍消融手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，主要是右側(cè)膈神經(jīng)麻痹。常用的預(yù)防方法：右側(cè)肺靜脈冷凍消融時(shí)，將一電極導(dǎo)管置于上腔靜脈內(nèi)消融位置的上方，通過該導(dǎo)管起搏膈神經(jīng)，連續(xù)行腹部觸診，即在察覺到膈肌收縮減弱的早期立即停止消融，但仍可導(dǎo)致膈神經(jīng)麻痹的發(fā)生[17]，可通過膈肌電圖來避免其發(fā)生[18]，在膈神經(jīng)起搏中，記錄膈復(fù)合肌肉動(dòng)作電位可能較早預(yù)測膈肌癱瘓。同時(shí)應(yīng)合理選擇冷凍球囊的大小，術(shù)前行CT、MRI或超聲檢查以明確肺靜脈口的直徑。

7 冷凍消融的臨床療效及隨訪

劉俊等[20]研究表明：房顫心律失常的復(fù)發(fā)主要在術(shù)后12月內(nèi)，年齡和左房長徑是預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著左房長徑的增大，冷凍消融治療的成功率下降，左房長徑＞45 mm消融成功率急劇下降，＞55 mm患者治療成功率僅為5.5%，左房長徑每增加1 mm消融失敗概率增加近1倍。冷凍消融治療陣發(fā)性房顫安全有效，長期隨訪效果好。詹賢章等[21]收集廣東心血管研究所年齡＜45歲房顫患者132例接受冷凍消融，結(jié)果表明年輕患者冷凍消融安全性好，成功率高。Erdei T等[22]研究表明，冷凍消融術(shù)后一年內(nèi)的陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)的患者其左心房的大小有所增加，左心房功能有所下降；相反，成功的冷凍消融能夠阻止左心房的進(jìn)一步重構(gòu)。

Birgitta Johansson等[23]對35例患有心房纖顫需同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)的患者分為兩組，冷凍組：同時(shí)行搭橋手術(shù)+冷凍消融術(shù)，對照組只行搭橋術(shù)，冷凍組和對照組相比，其術(shù)后竇性心率的維持比對照組明顯高，術(shù)后2年竇性心率患者心房和心室功能下降，接近參考范圍；但術(shù)后仍是房顫心律的患者，其心房和心室功能還在繼續(xù)惡化。

冷凍消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[24]：房顫復(fù)發(fā)的增加與左房內(nèi)心電延遲有關(guān)，肺動(dòng)脈側(cè)位和高齡是早期復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，早期復(fù)發(fā)是晚期復(fù)發(fā)的強(qiáng)力危險(xiǎn)因素，因此是否存在冷凍消融空白期尚不明確。

左房內(nèi)心電延遲、肺動(dòng)脈側(cè)位和年齡是房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期危險(xiǎn)因素；性別、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、高血壓、酒精消費(fèi)、左房直徑、射血分?jǐn)?shù)、左房體積、生物標(biāo)志物、心外膜脂肪、心包積液等不能預(yù)測房顫的晚期復(fù)發(fā)。1年內(nèi)的房顫消融在其他研究中的成功率是 60%～70%。Evranos B等[24]研究未發(fā)現(xiàn)心外膜脂肪與房顫晚期復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示[25]：習(xí)慣性的飲酒與發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，即使在溫和的攝入量下，心房纖顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也增大。冷凍后房顫復(fù)發(fā)的患者重復(fù)射頻消融，2年隨訪結(jié)果表明，此方法是安全有效的[26]。

8 新方法

8.1 冷凍后接著用射頻消融方法房顫肺靜脈隔離治療后肺靜脈處引發(fā)房顫發(fā)生的組織常常會(huì)重新連接，往往需要重復(fù)治療，對比分別應(yīng)用冷凍和射頻兩種消融方法及連用此兩種方法的效果，發(fā)現(xiàn)冷凍后緊接著使用射頻消融能夠減少房顫的復(fù)發(fā)率，且聯(lián)合應(yīng)用是安全有效的，其肺靜脈隔離的效果更佳[27]。

8.2 冷凍消融作為補(bǔ)充和替代冷凍消融有時(shí)作為射頻消融的一種補(bǔ)充和替代的方法，提供對癥狀明顯的藥物難治性的房顫的治療，相比于射頻及藥物治療它可取得即刻的成功，且并發(fā)癥少。它與射頻消融在處理房顫方面有協(xié)同作用，但Mandell J等[28]研究發(fā)現(xiàn)，其缺點(diǎn)是透視和消融過程所以時(shí)間并沒有明顯減少，氬氮刀冷凍還會(huì)增加約7000美元的額外費(fèi)用。根據(jù)學(xué)習(xí)曲線的研究，冷凍球囊房顫消融隨著經(jīng)驗(yàn)的增加，手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間將明顯縮短，成功率上升，因此更易于推廣。

8.3 三維食道超聲心動(dòng)圖在冷凍消融中應(yīng)用研究表明[29]，在實(shí)時(shí)三維食道超聲心動(dòng)圖的指導(dǎo)下的冷凍消融時(shí)安全可行的，該成像技術(shù)能夠完美展現(xiàn)肺靜脈口和鄰近左房結(jié)構(gòu)，它被證明能有效指導(dǎo)操作者實(shí)現(xiàn)球囊導(dǎo)管對血管的完全閉塞和成功地分離。

8.4 應(yīng)用冷凍消融實(shí)現(xiàn)陣發(fā)性房顫的外科消融外科途徑冷凍消融治療始于COX-MAZE Ⅲ手術(shù)，對患者有高度選擇性，只應(yīng)用于獨(dú)立的房顫。隨著技術(shù)的進(jìn)步，外科手術(shù)的焦點(diǎn)轉(zhuǎn)向患者合并器質(zhì)性心臟病需行心臟手術(shù)，受消融技術(shù)工業(yè)發(fā)展的推動(dòng)，COX-MAZE Ⅲ手術(shù)被外科消融取代，一般來說，手術(shù)房顫消融更易掌握，使患者受益。

一項(xiàng)115例的研究表明[30]使用三種不同的技術(shù)（分別是左房心外膜消融、左房心內(nèi)膜消融、雙心房的冷凍迷宮消融），隨訪1年發(fā)現(xiàn)，氬氮冷凍消融的血栓栓塞相關(guān)的并發(fā)癥少，完整的雙心房COX-MAZE模式消融成功率高于左房消融?；颊呔S持竇性或起博節(jié)律，房顫再未發(fā)作且不需要抗心律失常藥物治療。心外膜下氬氮刀冷凍消融尤其在心臟跳動(dòng)致該處組織變暖，心房和心外膜的脂肪組織絕緣了心肌，可能會(huì)導(dǎo)致組織壞死不徹底，消融成功率下降，因

此直接與球囊接觸的心內(nèi)膜心肌消融成功率高。

一項(xiàng)納入291篇文章的Meta分析表明：伴隨心臟外科手術(shù)使用冷凍消融治療房顫也是安全、可接受的治療方式，其術(shù)后1年內(nèi)的竇性心律轉(zhuǎn)歸率為60%～82%。

外科途徑應(yīng)用冷凍球囊消融治療房顫是有效的，這使我們能夠在患者身上實(shí)現(xiàn)和保持高水平的竇性心律，早期恢復(fù)心房的機(jī)械功能。穩(wěn)定竇性心律和有效的左心房傳輸功能是減少房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)率的重要因素。外科冷凍消融的成功率約為80%。

9 前景和展望

冷凍球囊消融作為一種較新的消融方法在陣發(fā)性房顫的治療中被證明是安全有效的，具有消融效果佳、組織損傷小、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)小、介入手術(shù)過程疼痛輕微、麻醉劑用量少、易于操作等諸多優(yōu)點(diǎn)，但也會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥。我們可以通過個(gè)體化治療、加強(qiáng)檢查來避免并發(fā)癥的發(fā)生。冷凍球囊消融在陣發(fā)性房顫治療的臨床隨訪研究較少，隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果尚不明確，有待進(jìn)一步研究。同時(shí)，冷凍消融還可用于外科手術(shù)過程中及其他心律失常的治療，其前景廣闊，操作相對簡單，易于掌握，更多的外科醫(yī)生能夠執(zhí)行，使患者受益。

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1674-4055(2015)05-0710-03

2015-05-02）

（責(zé)任編輯：張靈）

730000 蘭州,蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心外科

宋兵,E-mail:news415@ hotmail.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.43