何曉軍 任 征 梁金榮

·臨床報道·

鼻小腸導管聯(lián)合手術(shù)治療胃癌根治術(shù)后急性腸梗阻臨床觀察

何曉軍 任 征 梁金榮

急性腸梗阻；胃癌根治術(shù)；鼻小腸導管；減壓引流

腸梗阻是普外科常見急腹癥，也是中晚期惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥，尤其多見于胃腸道及部分婦科惡性腫瘤患者中[1]。治療主要有手術(shù)及非手術(shù)兩種方法，治療的主要目的是緩解癥狀和去除梗阻原因。筆者采用鼻小腸導管聯(lián)合手術(shù)治療胃癌根治術(shù)后急性腸梗阻取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2009年1月—2013年12月胃癌根治術(shù)后急性腸梗阻患者32例，男20例，女12例，年齡29～81歲，平均年齡51.8歲。因首次腹痛住院11例，多次腹痛住院21例，腹痛首次發(fā)作距第一次手術(shù)時間3個月～7年。既往均有胃癌根治手術(shù)病史，其中行畢Ⅰ式吻合8例，畢Ⅱ式吻合19例，全胃切除術(shù)5例；D1根治術(shù)5例，D2根治術(shù)23例，D3根治術(shù)3例，D4根治術(shù)1例。

1.2 治療方法 均選擇行鼻小腸導管減壓引流，本組腸梗阻患者入院后先給予禁食、抗炎、補液等治療，32例患者均行腹部CT檢查，30例行腹部X線檢查。暫排除絞窄性腸梗阻后，均選擇鼻小腸導管減壓引流治療。在胃鏡輔助下置放鼻小腸導管于胃腸吻合口遠端腸管內(nèi)，導管前氣囊充水形成水囊，即刻接低負壓吸引瓶抽吸減壓，同時每小時向遠端腸管推進10cm，如能使腸梗阻患者癥狀緩解，則避免急診手術(shù)治療。對保守治療6～12h后癥狀未緩解，或不能排除絞窄性腸梗阻者，即在全麻下行急診剖腹探查術(shù)；癥狀緩解后又復發(fā)的，則限期手術(shù)。根據(jù)術(shù)中具體情況確定手術(shù)方式，手術(shù)時利用鼻小腸導管進行術(shù)中腸管減壓，同時還可進行小腸支撐排列，術(shù)后給予鼻小腸導管持續(xù)減壓引流、禁食、抗炎、補液、營養(yǎng)支持等治療。本組32例中因鼻小腸導管減壓引流治療失敗而行急診手術(shù)17例。

2 結(jié) 果

鼻小腸導管治療6～12h后癥狀未緩解，或不能完全排除急性絞窄性腸梗阻10例，癥狀緩解后又復發(fā)7例；以上17例患者均行手術(shù)治療，從入院到手術(shù)時間為8h～6天不等。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)梗阻原因為粘連索帶壓迫腸管7例，小腸管粘連呈銳角2例，腸扭轉(zhuǎn)3例，腫瘤轉(zhuǎn)移浸潤小腸并梗阻3例，腫瘤轉(zhuǎn)移浸潤結(jié)腸并梗阻1例，腹腔內(nèi)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移浸潤1例。手術(shù)術(shù)式為腸粘連松解（包括行單純粘連索帶離斷）9例，小腸部分切除5例，回腸造瘺1例，小腸、結(jié)腸同時部分切除1例，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移浸潤無法手術(shù)1例。術(shù)后發(fā)生切口感染2例，切口脂肪液化1例，均經(jīng)換藥治愈；發(fā)生切口裂開1例，經(jīng)手術(shù)治愈。術(shù)后因多系統(tǒng)臟器功能衰竭死亡1例?？傋≡簳r間為6～35天，平均（20.1+4.2）天。

3 討 論

胃惡性腫瘤行手術(shù)治療時，由于淋巴結(jié)清掃范圍較廣，致腹腔內(nèi)創(chuàng)面大，易在術(shù)后發(fā)生因腸管粘連及內(nèi)疝等所引起的腸梗阻；同時術(shù)后復發(fā)的患者也常因腸梗阻癥狀而就診[2]。本院近5年隨訪資料提示，胃癌根治術(shù)后患者一年內(nèi)因腹痛再就診比率為33.4%，其中大多數(shù)伴有腸梗阻。臨床上胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)腹痛并發(fā)腸梗阻時，由于不能排除胃癌術(shù)后復發(fā)，部分患者及家屬對繼續(xù)治療信心不足，不愿意接受再次手術(shù)治療。故能夠提高非手術(shù)治療效果的鼻小腸導管應用顯得尤為重要。

胃腸減壓是治療腸梗阻的重要措施，而胃腸減壓深度直接影響引流效果和患者腹脹癥狀改善程度。傳統(tǒng)鼻胃管減壓僅限于胃、十二指腸近端內(nèi)容物，對小腸內(nèi)的減壓作用甚微，對結(jié)腸梗阻無效。鼻小腸導管置入小腸內(nèi)，能迅速清除腸內(nèi)容物，較快地減輕梗阻癥狀，直至解除梗阻[3]。鼻小腸導管長達3.6m，其遠端能到達回腸末端，前端氣囊和后端氣囊的后方管上設置了多個吸引側(cè)孔，通過充水后前氣囊內(nèi)液體產(chǎn)生的重力作用及腸蠕動在腸管內(nèi)不斷前行，接近或到達梗阻近端，不斷吸引梗阻段近端的氣、液體，減少腸腔內(nèi)壓力，減輕腸管黏膜的充血水腫，緩解腸梗阻。同時由于充水前氣囊的支撐作用還可以防止側(cè)孔吸附腸壁而影響吸引效果，能充分引流小腸內(nèi)的積氣積液，能使急性腸梗阻患者癥狀緩解，避免急診手術(shù)治療，提高非手術(shù)治療成功率。本組行鼻小腸導管減壓引流治療胃癌根治術(shù)后急性腸梗阻32例，其中15例癥狀緩解出院，治療有效率為46.9%。治療中可利用鼻小腸導管造影檢查，能及時、準確地了解腸梗阻部位及腸管擴張程度，為制定合理的治療方案提供依據(jù)，并有利于判斷腸梗阻的性質(zhì)。同時術(shù)后通過鼻小腸導管造影檢查，能準確了解腸管功能恢復情況。因此，臨床上對于胃癌根治術(shù)后急性腸梗阻患者，非手術(shù)治療時選擇鼻小腸導管值得推廣。

重度感染性休克不能逆轉(zhuǎn)或因長時間休克導致多器官功能衰竭是急性腸梗阻患者的主要死亡原因[4]。仔細評估和嚴密監(jiān)測腸梗阻病人的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)腸絞窄的臨床征象，早期診斷和處理絞窄性腸梗阻，避免腸壞死、穿孔，減少并發(fā)癥具有特殊重要性[5]。因此胃癌根治術(shù)后急性腸梗阻患者，選擇行鼻小腸導管治療前，要先對患者進行綜合評估，不能排除急性絞窄性腸梗阻時，應立即行手術(shù)治療。

通過鼻小腸導管治療后臨床癥狀緩解不明顯患者，在手術(shù)時也能利用導管進行有效的術(shù)中腸管減壓，不僅避免術(shù)中腸管穿刺或切開減壓，減少腹腔感染和腸漏的機率，還有利于術(shù)中腸管吻合、切口縫合；術(shù)后通過鼻小腸導管減壓，能有效降低腹腔壓力，迅速減輕腹脹，有利于呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定，緩解手術(shù)切口張力，減少手術(shù)切口感染、裂開等并發(fā)癥發(fā)生。

小腸內(nèi)置管排列固定手術(shù)能有效治療廣泛性粘連性腸梗阻，其原理是以內(nèi)固定管串通全部小腸作支撐，使其大弧度排列，從而達到雖有粘連、但無梗阻的效果。故對于多次手術(shù)后粘連性腸梗阻復發(fā)患者，鼻小腸導管可作為小腸排列手術(shù)的內(nèi)支撐管，既能為術(shù)中小腸排列提供方便，又能減少術(shù)中因插管而產(chǎn)生的并發(fā)癥，更重要的是能減少術(shù)后腸梗阻的復發(fā)。

經(jīng)鼻小腸導管治療，癥狀緩解但梗阻未解除，仍然需要手術(shù)治療者，因擴張的腸管經(jīng)導管持續(xù)減壓，炎癥、水腫消退，患者全身情況改善，已將急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，從而大大減少手術(shù)風險和并發(fā)癥。

鼻小腸導管在胃癌根治術(shù)后急性腸梗阻治療時，應注意以下事項：①畢Ⅱ式吻合患者放置鼻小腸導管時，導管的頭端要置入輸出襻。②需詳細記錄鼻小腸導管減壓引流量及引流液性狀。③治療過程中密切觀察病情變化，特別是腹部情況，同時注意腹部CT等復查，不能排除絞窄性腸梗阻時，及時手術(shù)。④動態(tài)觀察導管頭端向遠端移動的位置，必要時可行床邊拍片檢查。⑤腹脹明顯消退時，應逐步將鼻小腸導管退到胃內(nèi)，全胃切除患者退到近端空腸。

鼻小腸導管聯(lián)合手術(shù)治療胃癌根治術(shù)后急性腸梗阻要注意以下幾點：①腫瘤性腸梗阻病人，一般均有較長時間不全梗阻表現(xiàn)[6]，少數(shù)患者可表現(xiàn)為突發(fā)不完全性腸梗阻。故既往腹痛病史不能作為腫瘤性或非腫瘤性腸梗阻的診斷依據(jù)。②胃癌術(shù)后局部復發(fā)者最常見的為橫結(jié)腸受壓迫引起的腸梗阻[7]。因此，腹部CT或X線檢查提示小腸梗阻者，非腫瘤性可能性大，提示結(jié)腸梗阻者以腫瘤性可能性大。③對于腸梗阻的定性、定位、定因，腹部CT檢查優(yōu)于X線檢查，有條件時盡可能選擇CT檢查。④胃癌術(shù)后伴有肝內(nèi)或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并非手術(shù)禁忌，更不能輕易斷定患者為腫瘤復發(fā)而放棄手術(shù)。⑤胃癌術(shù)后腹痛患者不能除外腸梗阻的，經(jīng)6～12h保守治療，癥狀未緩解的應及時剖腹探查。⑥檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)有腸管狹窄合并不完全性腸梗阻的，不完全性腸梗阻呈進行性發(fā)展甚至發(fā)生完全梗阻的，不完全性腸梗阻保守治療效果不滿意、病情進展原因不明的，均應及時手術(shù)。⑦由于患者可能存在內(nèi)科伴隨疾病、腹脹、營養(yǎng)不良等情況，手術(shù)時需常規(guī)行切口減張縫合以防術(shù)后切口裂開。

［1］陳玉堂，邵國良，鄭家平，等.鼻腸減壓管在中晚期惡性腫瘤性小腸梗阻綜合治療中的應用價值［J］.介入放射學雜志，2009，18（6）：474-476.

［2］蘭明銀，周猛，符湘云，等.胃腸道惡性腫瘤術(shù)后復發(fā)所致腸梗阻的臨床特點分析[J].腹部外科，2007，20（1）：27—28.

［3］李德春，李瑞紅，郭永高，等.X線監(jiān)視下經(jīng)鼻腸管小腸減壓治療小腸梗阻［J］.中華胃腸外科雜志，2008，11（5）：496-497.

［4］陳學云，顏榮林，蔡清萍，等.急性腸梗阻死亡原因探討及其防治［J］.中國實用外科雜志，2008，28（3）：220.

［5］王炳煌，張小文.絞窄性腸梗阻的早期診斷和監(jiān)測與處理［J］.臨床外科雜志，2008，16（3）：155-156.

［6］倪克勤.211例機械性腸梗阻臨床分析［J］.河北醫(yī)學，2008，14（2）：215-216.

［7］蘭明銀，周猛，符湘云，等.胃腸道惡性腫瘤術(shù)后復發(fā)所致腸梗阻的臨床特點分析［J］.腹部外科，2007，20（1）：27-28.

（收稿：2014-11-20 修回：2015-01-15）

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