史艷平，王少波，郝建梅，任曉芳

（1.陜西省西安市兒童醫(yī)院，西安710003；2.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院，西安710001）

楊震教授為主任醫(yī)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，國家級(jí)名中醫(yī)，中國中醫(yī)科學(xué)院博士研究生導(dǎo)師，國家級(jí)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人導(dǎo)師，陜西中醫(yī)學(xué)院研究生導(dǎo)師，陜西省名老中醫(yī)。從事中醫(yī)臨床工作50 余載，覽群書，精于歧黃，尤擅長應(yīng)用相火學(xué)說治療肝膽病及多種疑難雜癥。筆者有幸成為楊震教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，能夠跟師學(xué)習(xí)，所見病種繁多，感悟頗深，現(xiàn)將老師應(yīng)用相火學(xué)說理論治療痤瘡的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]中已有關(guān)于“痤瘡”之記載，《素問·生氣通天論篇》曰：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！睆埥橘e注曰：“形勞汗出，坐臥當(dāng)風(fēng)，寒氣薄之，液凝為皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃形小節(jié)，是名曰痤?！蓖醣谧⑨屩懈溃骸皶r(shí)月寒涼，形勞汗出，凄風(fēng)外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府，依空滲涸，皶刺長于皮中，形如米，或如針，久者上黑，長一分，余色白英而瘦（疑為“痤”）于玄府中，俗曰粉刺，解表已，玄府謂汗空也。痤，謂色赤，脂憤內(nèi)蘊(yùn)血膿，形小而大，如酸刺棗，或如按豆，此皆陽氣內(nèi)郁所為，待耎而攻之，大甚出之。《諸病源候論》[2]云：面瘡者，謂面上有風(fēng)熱氣生瘡，頭如米大，亦如谷大，白色者是。其發(fā)病原因可由肺經(jīng)風(fēng)熱熏蒸，蘊(yùn)阻肌膚，或由過食辛辣油膩之品，生濕生熱，結(jié)于腸內(nèi)，不能下達(dá)，反而上逆，阻于肌膚，由腸道濕熱所致；此外，運(yùn)化失調(diào)，水濕內(nèi)停，日久成痰，濕郁化熱，濕熱挾痰，凝滯肌膚，由脾失健運(yùn)所致?！皾駸嵯嗷稹睙胧?，陽明濕熱瘀毒，由經(jīng)入絡(luò)，由氣入血，氣分濕熱導(dǎo)致血分濕熱瘀毒，經(jīng)脈阻塞，發(fā)為本病。

2 治則治法

根據(jù)其“濕熱相火”的病因病機(jī)，其治則清瀉相火，清熱解毒，活血祛瘀。自擬烏紫解毒湯治療本病。烏紫解毒湯組成：烏梅10 g、紫草10 g，紫花地丁15 g，蒲公英15 g，炒薏仁15 g、土茯苓15 g，莪術(shù)10 g，梔子10 g，大黃6 g。加減：紅腫明顯加生石膏20 g；伴發(fā)熱、咽痛加用風(fēng)藥，銀花、連翹、羌活、防風(fēng)；皮疹已連成片，局部紅色，可加桃仁、茜草、紅花、丹參；腸道有瘀，便秘病久者去大黃加郁李仁、火麻仁；病程久，脾虛舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，大便溏薄者加金砂散以實(shí)脾。病程久，肝郁明顯加化肝煎。

3 典型病例

患者女，23 歲，以“面部痤瘡2 年”主訴求治。2 年前從大連到西安上學(xué)后出現(xiàn)面部皰疹，以額頭、口唇周圍、頸部多見，曾在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科求治，口服及外用藥物，均無顯效，夏季較多，秋冬季節(jié)稍為好轉(zhuǎn)，食納好，眠可，小便尚可，大便不干，有黏滯感，平素性格急躁。體格檢查：一般情況可，前額、口唇周圍及頸部可見多個(gè)暗紅色丘疹，局部皮膚紅，部分上附白點(diǎn)，舌質(zhì)紅，體瘦，尖紅，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：面部痤瘡，證候診斷：肝郁氣滯，濕熱相火內(nèi)蘊(yùn)。治法：疏肝理脾，清瀉相火，解毒祛瘀。處方：烏紫解毒湯加四逆散加生石膏30 g，郁李仁15 g。方藥：烏梅10 g，紫草10 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，炒薏仁15 g，土茯苓15 g，莪術(shù)10 g，柴胡12 g，枳殼15 g，白芍15 g，甘草6 g，梔子10 g，大黃6 g，生石膏30 g，郁李仁15 g。7 劑后面部丘疹較前明顯好轉(zhuǎn)，食納精神好，大便糊狀，黏滯感消失，日二行，舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈弦。原方加敗醬草20 g。14 付痊愈。

按 本患者性格急躁，肝郁氣滯，脾虛濕盛，日久化熱，濕熱相火內(nèi)生，濕熱濕毒蘊(yùn)結(jié)面部，逢夏日濕邪為患而發(fā)，濕性黏滯，日久難愈，采用四逆散疏肝理脾以治其肝氣郁結(jié)之本，烏紫解毒湯清熱利濕解毒以治其濕熱相火為患之標(biāo)，可謂標(biāo)本兼治，烏紫解毒湯以烏梅酸甘化陰，生津；紫草涼血、活血，清熱、解毒；紫花地丁，蒲公英清熱解毒；薏仁、土茯苓清熱利濕解毒；莪術(shù)行氣止痛、散結(jié)，共奏清熱解毒、活血散結(jié)之效；梔子清瀉三焦相火，大黃瀉肝火，給相火以出路。二診時(shí)加用敗醬草以加強(qiáng)清熱解毒活血之功。

4 討論

痤瘡又名粉刺，多見于顏面、胸、背等處，好發(fā)于青春發(fā)育期的男女，所生丘疹如刺，可擠出白色碎米樣粉汁。本病為毛囊、皮脂腺慢性炎癥，往往形成巨大的硬塊，化膿而成膿腫，最后形成大量多種多樣的疤痕，所以又是一種毀容性皮膚病，給患者帶來較大的痛苦和心理負(fù)擔(dān)。

相火學(xué)說是朱丹溪在其所著《格致余論》中提出，是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所論“少火、壯火”基礎(chǔ)上，繼承劉河間“火熱論”，李東垣“陰火論”學(xué)術(shù)思想，并吸收了若干觀點(diǎn)提出，其完善了內(nèi)生火熱理論。對(duì)于反常相火治療提出應(yīng)用知柏地黃丸及封髓丹。業(yè)師在繼承以上學(xué)術(shù)思想同時(shí)，發(fā)揚(yáng)了相火學(xué)說在肝病及雜病的應(yīng)用，提出病理性相火根據(jù)不同癥狀表現(xiàn)可分為郁熱相火、濕熱相火、血熱相火、陰虛相火及相火虛衰5 種，并根據(jù)不同病因病機(jī)提出不同治療方法。

根據(jù)相火學(xué)說之內(nèi)生火熱理論，楊震教授認(rèn)為痤瘡發(fā)生為濕熱相火所致，青春期“相火熾甚”，“脂液遂凝，蓄于玄府”，這與現(xiàn)代皮膚病學(xué)所論痤瘡與青春期雄激素增多，刺激皮脂腺細(xì)胞致使皮脂腺分泌增多一致。同時(shí)陽明濕熱瘀毒由經(jīng)入絡(luò)，由氣入血，氣分濕熱導(dǎo)致血分濕熱瘀毒，阻于脈絡(luò)，即“皶刺長于皮中，形如米，或如針”，化膿而形成膿腫，“痤謂色赤，脂憤內(nèi)蘊(yùn)血膿”。與現(xiàn)代研究毛囊、皮脂腺導(dǎo)管及毛囊角化過度，痤瘡患者皮脂中亞油酸含量低及游離脂肪酸含量較高使皮腺導(dǎo)管及毛囊角化過度可造成栓塞，使皮脂排泄障礙皮脂瘀積于毛囊形成脂栓同時(shí)，皮脂被毛囊中存在的痤瘡棒狀桿菌分解，產(chǎn)生溶脂酶，生成游離脂肪酸。刺激毛囊引起炎癥，致使毛囊壁損傷破裂，毛囊內(nèi)容物進(jìn)入真皮，從而引起毛囊周圍程度不等的炎癥反應(yīng)相同。與《素問·生氣通天論篇》[1]述：“營氣不從，逆于肉里，乃生癰腫”的觀點(diǎn)相同?！侗静菥V目》[3]對(duì)于本病病機(jī)述“濕熱之邪積蓄既深，發(fā)為毒瘡。其證多屬厥陰、陽明二經(jīng)。蓋相火蓄于厥陰，肌肉屬于陽明故也?！惫势淇偟牟±頌闈駸嵯嗷?，循經(jīng)上乘，陽明濕熱瘀毒，由經(jīng)入絡(luò)，由氣入血，氣分濕熱導(dǎo)致血分濕熱瘀毒，經(jīng)脈阻塞，發(fā)為本病。

綜上可知，本病發(fā)病病因病機(jī)為濕熱相火熾甚，血分濕熱瘀毒，阻于脈絡(luò)，其治療當(dāng)用清瀉相火，清熱解毒，涼血祛瘀。烏紫湯以烏梅、紫草為君，烏梅入血分，可消胬肉，排死肉，收斂瘡毒；紫草清熱涼血；紫花地丁，蒲公英為臣，可清熱解毒；土茯苓、薏苡仁、莪術(shù)為佐，薏仁、土茯苓入脾，利濕解毒，健脾以祛濕邪之源頭，莪術(shù)可直入血分，化濕毒，掃蕩血分瘀毒，梔子、大黃共為使藥，以清瀉三焦相火，給邪以出路。全方共奏清瀉相火，解毒活血祛瘀之效。烏梅性酸，平，歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)?！侗窘?jīng)》[4]云：“下氣，除熱煩滿，安心，止肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，蝕惡肉。”《本經(jīng)逢原》[4]云：“烏梅酸收，益精開胃，能斂肺澀腸，止嘔斂汗，定喘安蛔，…惡瘡胬肉，亦燒灰研敷，胬肉自消，此即《本經(jīng)》之去死肌胬肉之驗(yàn)。紫草性甘、寒，歸心、肝經(jīng)。具有涼血活血，解毒透疹之功效?？捎糜诙喾N瘡瘍，濕疹，陰癢，燙傷及火證等?！端幮哉摗穂5]：“治惡瘡，苔蘚。”《本草綱目》[3]：“治惡瘡，斑疹，痘毒，活血涼血，利大腸”。紫花地丁歸心、肝經(jīng)，《本草綱目》[3]云：“一切癰疽發(fā)背，疔腫，無名腫毒，惡瘡”。蒲公英歸肝、胃經(jīng)，可清熱解毒、利濕?！侗静輦湟穂6]述；“專治乳癰、疔毒，亦為通淋妙品”。薏苡仁性甘、淡，微寒，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有利水滲濕、健脾、除痹、清熱排膿的功效?！侗静菥V目》[3]云：“薏苡仁，陽明藥也，能健脾益胃。虛則補(bǔ)其母，故肺痿、肺癰用之。筋骨之病，以治陽明為本，故拘攣筋急，風(fēng)痹者用之。土能勝水除濕，故泄瀉，水腫用之”?！侗静菪戮帯穂7]：“薏苡仁最善利水，不至耗損真陰之氣，凡濕盛在下身者，最宜用之。視病之輕重，準(zhǔn)用藥之多寡，則陰陽不傷，而濕病易去。故凡遇水濕之證，用薏仁一、二兩為君，而佐以健脾祛濕之味，未有不速于奏效者也，倘薄其氣味之平和而輕用之，無益也”。土茯苓性甘、淡、平，歸肝、胃經(jīng)。具有解毒，除濕，利關(guān)節(jié)的作用，用于火毒癰癤，熱淋尿赤澀痛之證?！侗静菥V目》[3]：“健脾胃，強(qiáng)筋骨，去風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止泄瀉，治拘攣骨痛，惡瘡癰腫”?！侗静輦湟穂6]：“治楊梅瘡毒，瘡腫”。莪術(shù)性辛、苦、溫，歸肝、脾經(jīng)。具有破血祛瘀，行氣止痛的作用。本品辛散苦泄，溫通行滯，既能破血祛瘀，又能行氣止痛?！度杖A子本草》[5]：“治一切血?dú)?，開胃消食，通月經(jīng)，消瘀血，止撲損痛，下血及內(nèi)損惡血等”。

楊震教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，根據(jù)相火學(xué)說理論自擬烏紫解毒湯選藥精煉，立法新穎，在臨床應(yīng)用于各種頑固性痤瘡時(shí)隨證加減，可收到較好療效。

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