劉邦民，堅(jiān)哲，高天文

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院，西安710032）

系統(tǒng)性硬皮病是一種以皮膚和各系統(tǒng)膠原纖維硬化為特征的全身結(jié)締組織疾病。目前有關(guān)本病的病因及發(fā)病機(jī)制還不完全清楚，認(rèn)為其發(fā)生發(fā)展與遺傳、感染、結(jié)締組織代謝異常、血管異常、免疫異常、細(xì)胞因子的作用等有關(guān)。硬皮病的名稱在中醫(yī)學(xué)雖無明確記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“痹證”的“皮痹”范疇。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無特效藥物，主要以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，療效亦不夠理想，且存在較多不良反應(yīng)。中醫(yī)通過辨證論治，無論內(nèi)服和外用均取得較好的臨床效果。隨著中醫(yī)對硬皮病研究的深入，發(fā)現(xiàn)“寒邪”與硬皮病有密切關(guān)系。本文就“寒邪”與硬皮病的關(guān)系淺述如下。

1 硬皮病病因病機(jī)與寒邪關(guān)系

中醫(yī)古代醫(yī)學(xué)典籍中無“硬皮病”的病名，但根據(jù)硬皮病的臨床證候特點(diǎn)，將其歸為“皮痹”、“肌痹”、“痹證”等范疇?！捌け浴币幻钤缫娪凇端貑枴け哉摗??！饵S帝內(nèi)經(jīng)·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也……以秋遇此者為皮痹”?！夺t(yī)部全錄》皮門針灸中亦記載：“秋感風(fēng)寒濕者，為皮痹……”。中醫(yī)認(rèn)為本病主要由營衛(wèi)不固或腎陽衰微，以致風(fēng)寒、陰寒之邪凝滯于肌腠，滯于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)舍于臟腑所致。寒邪凝結(jié)于腠理是硬皮病的主要病機(jī)。《諸病源候論·風(fēng)濕痹候》曰：“風(fēng)不仁者，由榮氣虛，衛(wèi)氣實(shí)，風(fēng)寒入于肌肉，使血?dú)庑胁恍?，其狀，搔之如隔衣是也?！闭f明硬皮病的發(fā)生與營衛(wèi)不和，氣血不足，風(fēng)寒之氣乘隙外侵，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯，肌膚失養(yǎng)而成，且對皮損描述“搔之如隔衣”?！额惤?jīng)》亦云：“痹者，閉也，風(fēng)寒濕三氣雜至，則壅閉經(jīng)絡(luò)，氣血不行而為痹?！薄妒?jì)總錄》曰：“感于三氣則為皮痹?！边M(jìn)一步說明外感風(fēng)寒濕邪是硬皮病發(fā)生的主要外因?！端貑枴け哉摗酚性疲骸安慌c風(fēng)寒濕氣合故不為

痹”、“所謂痹者，各以其實(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”。說明風(fēng)寒濕邪在硬皮病發(fā)病中的重要性。臨床上，硬皮病早期出現(xiàn)血管病變累及微動(dòng)脈和毛細(xì)血管，致管腔狹窄、血流瘀滯，血管數(shù)量減少。因此，患者表現(xiàn)肢端怕冷，遇寒加重，雷諾氏征等，無不與感受風(fēng)寒之邪有關(guān)。雖然，外感風(fēng)寒濕之邪是硬皮病發(fā)生的主要外因，但是，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”。《素問·痹論》曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺?！薄爸T痹不已，亦益內(nèi)也”。說明痹證日久由五體痹發(fā)展為五臟痹甚至六腑痹，即由表入里，由淺入深，由輕到重，這與局限性硬皮病逐漸發(fā)展為系統(tǒng)性硬皮病的病變過程相一致。硬皮病本虛主要是脾腎陽虛，衛(wèi)外不固，腠理不密，使風(fēng)寒之邪乘隙外侵。有研究表明，硬皮病患者皮膚硬化、膚冷肢寒、腰膝酸軟的發(fā)生率明顯高于對照組，且硬皮病患者血漿中皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素水平較正常組低，提示腎陽虛是硬皮病的致病之本[1]。總之，硬皮病的發(fā)生多為“本虛標(biāo)實(shí)”之證，其本虛為脾腎陽虛，衛(wèi)外不固，腠理不密，分肉失卻溫煦，而致風(fēng)寒濕邪乘隙侵入，客于肌膚之間，致營衛(wèi)不和，氣血凝滯，發(fā)為皮痹；久之寒濕合風(fēng)邪內(nèi)侵，累及多個(gè)臟腑，發(fā)為臟腑之痹。

2 寒邪致病特點(diǎn)與硬皮病

2．1 寒邪屬陰，易傷陽氣 寒性屬陰，是陰氣旺盛的表現(xiàn)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“陰勝則陽病”，“陰盛則寒”。若寒邪過盛，則易損傷陽氣?！鹅`樞·口問》云：“寒氣客于皮膚，陰氣盛，陽氣虛，故振寒寒栗。”意為寒氣傷陽，導(dǎo)致陰盛而致陽虛?！短绞セ莘健分性疲骸帮L(fēng)寒之氣客于肌膚。初始為痹。復(fù)經(jīng)傷陽。隨其虛處而停滯。與氣血相搏”。指出了風(fēng)寒之邪客于肌膚，傷于陽氣，氣血運(yùn)行遲緩，則可發(fā)為痹。因此，寒邪傷人，則機(jī)體陰陽之氣的平衡被打破，可致寒遏衛(wèi)陽的實(shí)寒證，或陽氣衰退的虛寒證。硬皮病初期，皮膚呈非凹陷性水腫，皮紋消失，緊張變厚，膚色蒼白，皮溫偏低，畏寒肢冷，關(guān)節(jié)疼痛，遇寒加重，得溫則減等表現(xiàn)，與寒邪傷陽密切相關(guān)。

2．2 寒邪凝滯，主痛 寒邪具有凝結(jié)、阻滯的特點(diǎn)，寒邪傷人，可使氣血凝結(jié)、經(jīng)脈阻滯?！端貑枴るx合真邪論》曰：“寒則血凝泣”?！端貑枴づe痛論》記載：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣（澀）而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！闭f明寒邪襲于經(jīng)脈，不僅使血脈流行不暢，而且阻滯氣機(jī)運(yùn)行，不通則痛。如《素問·痹論》中曰：“痛者寒氣多也，有寒故痛也。”硬皮病癥見皮膚變硬，表面蠟樣光澤，不能用手捏起，麻木不仁，肢端色紫，骨節(jié)腫痛，甚則胸部緊束感，伴有面色晦暗、張口受限等表現(xiàn)，無不與寒邪阻絡(luò)、氣血凝滯、痹塞不通有關(guān)。

2．3 寒性收引 寒邪侵襲機(jī)體后，因寒性收引，常會(huì)出現(xiàn)腠理收縮，汗孔緊閉，筋脈收縮而拘緊、攣急、疼痛。如《素問·舉痛論》曰：“寒則氣收”，“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)。故卒然而痛?！闭f明寒邪侵襲人體，則筋脈收縮拘急，以致拘攣?zhàn)魍础⑶觳焕??！夺t(yī)燈續(xù)焰》亦記載：“脈緊而痛者屬寒，寒性收斂緊實(shí)也?！庇财げ“Y見皮膚萎縮變薄，甚至皮下組織及肌肉亦發(fā)生萎縮及硬化、筋脈拘攣、關(guān)節(jié)冷痛、屈伸不利等表現(xiàn)，與寒性收引、絡(luò)虛不榮、肌膚失養(yǎng)有關(guān)。

3 從寒論治硬皮病

硬皮病是以皮膚和組織器官纖維化、硬化為特征的膠原性疾病，膠原合成過多，分解減少，大量膠原纖維在皮膚、肺、腎、消化道等組織器官的沉積是其主要病理過程。同時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是硬皮病另一重要病理過程，硬皮病患者血管管腔狹窄，管壁玻璃樣變及類纖維蛋白樣變性，血中循環(huán)復(fù)合物水平增高，血管內(nèi)皮細(xì)胞代償性增生。中醫(yī)認(rèn)為本病主要是脾腎陽虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪乘隙侵入，營衛(wèi)不和，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻隔，痹塞不通所致，所以溫陽散寒、活血化瘀是治療硬皮病的基本治則?！杜R證指南·痹門》云：“有風(fēng)寒濕入下焦經(jīng)遂而為痹者，用以辛溫以宣通經(jīng)氣為主?！薄短绞セ莘健分性疲骸帮L(fēng)寒之氣客于肌膚，初始為痹，復(fù)傷陽經(jīng)，隨其虛處而停滯，與血?dú)庀嗖??！敝赋鲲L(fēng)寒之邪客于肌表，傷于陽經(jīng)，氣血運(yùn)行遲緩，則可發(fā)為痹。并提出治用獨(dú)活散、川烏頭散等方。李興[2]以當(dāng)歸四逆湯加味治療寒濕陽虛型硬皮病30 例，總有效率為87．5%，高于對照組。王振亮等[3]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸四逆湯高、中、低劑量均能減輕BALB／c 硬皮病小鼠的真皮厚度；高、中劑量能降低硬皮病小鼠皮膚纖維化指數(shù)；同時(shí)降低皮膚組織中結(jié)締組織生長因子（CTGF）及轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）－β 含量。

硬皮病后期，隨著病情進(jìn)展，臟腑功能失調(diào)，則會(huì)出現(xiàn)一系列“虛損”的臨床表現(xiàn)。《六經(jīng)辨證醫(yī)案選》中說：“寒之為病，腎先受之，其客于五臟之間，脈引而痛……”指出寒邪與腎及其相關(guān)的五行生化關(guān)系密切。治法上主張寒邪傷陽，治宜辛溫以扶其陽。如《本草害利》中云：“傷寒者，傷于寒邪，是為陰傷陽，當(dāng)助其陽，治以辛溫?！鼻液仓心I，元陽不足則寒邪直中。如《三因極一病證方論》曰：“夫寒者，乃天地殺厲之氣，在天為寒，在地為水，在人臟為腎，故寒喜中腎……”。進(jìn)一步指出寒邪與脾腎陽虛的關(guān)系，寒邪傷腎，導(dǎo)致脾腎陽虛，病情加重。脾腎陽虛是硬皮病發(fā)病根本，患者多出現(xiàn)形寒肢冷，腰膝酸軟，夜尿清長，皮膚板硬萎縮，關(guān)節(jié)僵硬等臨床表現(xiàn)，治宜溫補(bǔ)脾腎，活血化瘀。靳情等[4]采用加味陽和湯治療系統(tǒng)性硬皮病，治療后患者腫脹硬化、雷諾征等明顯好轉(zhuǎn)，且治療后血管內(nèi)皮細(xì)胞水平降低，皮質(zhì)醇水平升高，與治療前比較差異均有顯著性。說明加味陽和湯治療系統(tǒng)性硬皮病療效確切，能改善臨床癥狀、體征。有研究發(fā)現(xiàn)，部分溫陽補(bǔ)腎中藥對系統(tǒng)性硬皮病患者皮膚成纖維細(xì)胞增殖具有明顯抑制作用[5]。閆小寧等[6-7]研究發(fā)現(xiàn)溫陽除痹湯可改善硬皮病模型小鼠皮膚硬化，降低皮膚結(jié)締組織生長因子（CTGF）蛋白表達(dá)及Ⅰ型膠原蛋白（COL－1）含量。卞華等[8]研究發(fā)現(xiàn)溫陽化濁通絡(luò)方通過抑制系統(tǒng)性硬皮病皮損成纖維細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞分裂周期，對細(xì)胞增殖具有明顯抑制作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，溫陽化濁通絡(luò)方能降低硬皮病模型小鼠皮膚羥脯氨酸、GTCF mRNA 及蛋白表達(dá)，并能改善小鼠皮膚硬化[9]。從實(shí)驗(yàn)角度進(jìn)一步佐證了“溫陽補(bǔ)腎”在硬皮病治療中的重要地位。

4 小結(jié)

寒邪是引起硬皮病的重要病因，也是貫穿疾病始終之病機(jī)。硬皮病實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為脾腎陽虛，標(biāo)實(shí)為風(fēng)寒濕痹阻肌膚，由于脾腎陽虛，衛(wèi)外不固，腠理不密，風(fēng)寒濕邪乘虛侵入，流注膚腠脈絡(luò)，致營衛(wèi)不和，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)不通發(fā)為皮痹；久之外邪內(nèi)侵，累及臟腑，發(fā)為臟腑之痹。疾病初期通常以溫經(jīng)散寒為主，中、后期以溫陽補(bǔ)腎為主，同時(shí)兼以活血化瘀。本文僅從“寒邪”角度對硬皮病進(jìn)行了論述，臨床上根據(jù)病變累及不同臟腑，應(yīng)靈活辨證施治，如肺腎兩虛、脾腎陽虛、心陰陽兩虛、肺脾虧虛等。

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[4] 靳情,胡東流,王洪斌.加味陽和湯治療系統(tǒng)性硬皮病的臨床研究[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005,30（1）:64-66.

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