梁馨之，陳曉琳

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，沈陽 110001）

·短篇論著·

頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)配合

Surgery Cooperation of Carotid Endarterectomy

梁馨之，陳曉琳

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，沈陽 110001）

對146例全麻下行頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)的臨床資料及手術(shù)配合進行回顧性分析，整理該手術(shù)的手術(shù)配合要點及注意事項。充分的術(shù)前準備、豐富的經(jīng)驗、術(shù)中精神高度集中、熟練的技術(shù)是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

頸動脈狹窄；頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；手術(shù)配合

2012年中國居民第3次死亡抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為中國居民第1位的死亡原因。在腦卒中患者中，缺血性病變和出血性病變的比例為4∶1［1］。缺血性腦血管病的主要病理變化是頸動脈壁粥樣斑塊沉積、增厚，引起頸動脈官腔狹窄，動脈口徑＞50%即可引起腦血流減少，癥狀性頸動脈狹窄＞70%的患者2年卒中發(fā)生率可高達26%［2］。目前，頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)已被國內(nèi)外證明是治療頸動脈重度狹窄、預(yù)防腦卒中的最有效和最常用的治療方法。我院神經(jīng)外科2013至2014年手術(shù)治療癥狀性頸動脈狹窄（carotid endarterectomy，CEA）146例，效果顯著。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組146例患者中，男124例，女22例；年齡41～83歲，平均61.38歲；癥狀性121例，無癥狀性25例，雙側(cè)CEA 6例。本組患者頸動脈狹窄率＞70%。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，術(shù)中經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）、激活凝血時間（activation hemoglutination time，ACT）監(jiān)測，患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)。依次切開皮膚、皮下及頸闊肌。沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離，顯露頸動脈鞘后，游離暴露頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈。分別阻斷頸內(nèi)動脈、頸外動脈、甲狀腺上動脈和頸總動脈。縱行切開頸總動脈及頸內(nèi)動脈血管壁，剝離子剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，仔細清除附壁的斑塊及內(nèi)中膜組織，直至血管壁光滑，遠端內(nèi)膜修剪整齊。連續(xù)縫合血管壁，依次開放頸外動脈、甲狀腺上動脈、頸總動脈及頸內(nèi)動脈阻斷夾，依次縫合切口。

2 術(shù)后效果

146例頸動脈內(nèi)膜病理報告均符合動脈粥樣硬化病變，無過度灌注。治愈143例（97.9%），周圍神經(jīng)損傷2例（1.4%），切口血腫1例（0.7%）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)狀況良好，順利出院。

3 手術(shù)配合體會

3.1 術(shù)前準備

3.1.1 術(shù)前訪視：術(shù)前1 d下午巡回護士去病房進行術(shù)前訪視，了解患者的基本情況，如肢體活動、精神狀態(tài)等。本組年齡超過60歲的患者83人，患者年齡偏大，理解力下降，需耐心做好解釋。采用圖譜的形式加以介紹，簡單介紹基本的手術(shù)方法、麻醉方式及注意事項、手術(shù)室基本環(huán)境等，以減輕患者的恐懼心理，利于第2天的手術(shù)。

3.1.2 手術(shù)準備：常規(guī)敷料包和器械包，22號、15號刀片，線束1號，止血紗布、6/0血管線若干、棉片、1 mL注射器、20 mL注射器、5 mL注射器、橡皮筋、粗紅尿管、吸引器盤、吸引器頭、電刀、電凝、骨科膠紙、腦科膠紙。肝素、2%利多卡因。本組手術(shù)尤其需要準備TCD、ACT檢測儀器及設(shè)備，阻斷帶，阻斷夾，鎳鈦記憶合金線、亞甲藍、3/0可吸收線、200 mL負壓球、不可吸收帶針縫合線（3/0）。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護士配合：術(shù)前：患者入室后進行簡單的自我介紹，由于前1 d進行過術(shù)前訪視，所以再次介紹時可提及前天的內(nèi)容，患者對熟悉的醫(yī)務(wù)人員會減少恐懼、焦慮心理。手術(shù)室溫度調(diào)至22～24℃，減少暴露，患者肩部、雙足覆蓋加熱后的小蓋被，增加舒適感。和麻醉師患者進行三方核對手術(shù)通知單患者的住院號、姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、血型等。協(xié)助麻醉師建立心電監(jiān)護，建立靜脈通道，配合麻醉師進行動脈穿刺，術(shù)中監(jiān)測直接動脈壓，以便術(shù)中根據(jù)血流值提醒麻醉師調(diào)節(jié)血壓高低。TCD檢測腦血流，保證術(shù)中腦部有足夠的供血。如血流過低則會出現(xiàn)腦部供血少，則需提高血壓。協(xié)助超聲科醫(yī)生連接探頭，在接觸患者頭部固定處用安普貼保護患者頭部皮膚。本組患者TCD檢查腦血流，未出現(xiàn)異常。

體位擺放：取平臥位，頭部墊棉墊置于頭架上妥善固定，使頭部向后向健側(cè)仰，注意患者有無頸椎病史。本組患者有2例頸椎病，1例頸強直，在患者清醒時擺好體位，麻醉后保持其位置不變。需要時在頸后和頭架間墊棉墊。雙眼用透明透氣貼粘貼保護眼角膜。

術(shù)中：注意觀察患者生命體征，確保所有儀器正常使用。全身肝素化前，先抽血進行ACT基礎(chǔ)值測定。根據(jù)醫(yī)囑分離頸動脈前給予5 000 U肝素，進行全身肝素化，計時，10 min后再次進行ACT監(jiān)測。測試全身肝素化后凝血時間，如為基礎(chǔ)值2倍左右為合格，如低于1.5倍則需追加肝素2 000 U，10 min后再次測凝血時間。如凝血時間低于1.5倍，術(shù)中夾閉血管時有形成血栓的危險。進行動脈阻斷時記錄血壓和TCD監(jiān)測結(jié)果。本組146例均未發(fā)生血栓。先將血壓提升至術(shù)前做頸部按壓試驗時的血壓，然后阻斷觀察TCD血流下降程度，如低于基礎(chǔ)值50%，需要轉(zhuǎn)流，本組中轉(zhuǎn)流16例。如高于基礎(chǔ)值50%則不需轉(zhuǎn)流，維持此血壓。本組130例未轉(zhuǎn)流。開放后注意觀察血壓，血流變化，TCD血流值檢測結(jié)果如高于180%，適當降低血壓至術(shù)前清醒水平，如血流下降到110%～170%左右，維持血壓基本不變，協(xié)助麻醉師調(diào)整血壓，以免過度灌注。

3.2.2 器械護士配合：術(shù)前：提前15～30 min刷手上臺，整理器械和用物，并合理擺放。與巡回護士共同清點器械、紗布和縫針。準備5 mL注射器抽取2 mL亞甲藍；1 mL注射器抽取1%利多卡因0.5 mL，配成1∶1利多卡因溶液；肝素鹽水1 000 mL，比例為100 mL∶1 000 U肝素。

術(shù)中配合：切開皮下顯露頸闊肌后遞術(shù)者牽開器。顯露頸動脈遇血管及分支給予3-0絲線雙結(jié)扎。分離頸動脈前給1 mL注射器配制成的利多卡因進行頸動脈竇浸潤封閉。操作時注意舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)，并及時提醒麻醉師注意心率、血壓變化。游離充分后，準備阻斷帶牽引頸外、頸內(nèi)、頸總及甲狀腺上動脈。動脈鞘兩側(cè)用濕鹽水紗布保護，紅尿管連接其中一個吸引器置于濕紗布下做軟吸引器用。選擇合適的阻斷夾，臨時阻斷，根據(jù)TCD監(jiān)測結(jié)果判斷是否需要轉(zhuǎn)流。本組中轉(zhuǎn)流16例，用亞甲藍在動脈上做切口標記。阻斷血管，提醒麻醉師需要提高血壓，15號刀片切開頸動脈，剪開血管壁，遞術(shù)者血管鑷和剝離子剝除斑塊及內(nèi)膜，肝素鹽水反復(fù)沖洗清理附著組織，修剪遠端內(nèi)膜。根據(jù)需要進行7/0血管線進行釘合。清理徹底后縫合血管壁，6/0血管線進行連續(xù)縫合，期間不斷沖洗，縫合近結(jié)束時打開頸內(nèi)動脈，排出血管內(nèi)氣體后再阻斷。血管線打結(jié)時為避免線損傷，需給術(shù)者手部持續(xù)肝素鹽水沖洗?？p合完畢后給予止血紗布壓住切口，依次松開阻斷夾，提醒麻醉師需要調(diào)整血壓，根據(jù)TCD檢測結(jié)果調(diào)整。確認血管壁無滲血后，逐層縫合切口，下引流，術(shù)畢。本組術(shù)中血壓都按照檢測到TCD血流基礎(chǔ)值的110%～170%而定。

3.3 體會

2014年美國心臟協(xié)會/卒中協(xié)會關(guān)于顱外頸動脈、椎動脈疾病治療的最新指南中，重申了CEA的“金標準”地位。對于易損斑塊（“不穩(wěn)定斑塊”、“軟斑”），尤其伴有潰瘍、出血的斑塊，CEA更適合，對于極重度狹窄，甚至對于部分局限性閉塞的患者、80歲以上高齡患者的CEA效果更好［3］。CEA的手術(shù)配合以防損傷、防血栓和防感染為主要原則［4］。由于手術(shù)比較復(fù)雜，熟練的手術(shù)配合是必然的條件，要求護士熟知手術(shù)的每一個步驟。手術(shù)配合中需要巡回護士密切觀察患者的生命體征，配合TCD監(jiān)測和麻醉師隨時調(diào)整血壓的變化，各種物品準備齊全，保證術(shù)中的供給。器械護士在整個手術(shù)過程中要精神高度集中，尤其是在阻斷血管期間，要做到提前準備，以減少不必要的阻斷時間，仔細保管血管線，防止丟失。

經(jīng)過與常規(guī)手術(shù)做比較，針對CEA手術(shù)我們采取了幾種特殊的方式和器械以減少對血管的損傷：釘合時用7/0血管線；在給血管切口做標記時，使用特殊訂制的無損傷筆尖，蘸取美藍做標記；針對各種血管線與縫合的位置采取不同的持針器，有環(huán)柄行和握持型；術(shù)中沖洗血管時采用動脈穿刺針沖洗。整個手術(shù)過程中嚴格的無菌操作、熟練的技術(shù)也是配合手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］李亮，邱福軒.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療缺血性腦血管病臨床分析［J］.中國臨床研究，2014，27（11）：1357-1358，1361.

［2］Talukder MM，Islam KM，Hossain M，et al.Surgery for primary intracerebral haemorrhage：is it safe and effective［J］.Bangladesh Med Res Counc Bull，2012，38（3）：74-78.

［3］陳邱明，袁邦清，吳賢群，等.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動脈狹窄［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13（2）：171-172.

［4］李忠耀.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)［J］.中國心血管病研究雜志，2004，2（6）：438.

（編輯 陳 姜）

R472.3

A

0258-4646（2015）07-0663-03

梁馨之（1982-），女，護師，本科. E-mail：84856548@qq.com

2015-05-15

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