趙寧，李奇洙，郭星，姜學(xué)鈞

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽 110001）

·論著·

Hopkins內(nèi)鏡在食管異物取出術(shù)中的應(yīng)用

趙寧，李奇洙，郭星，姜學(xué)鈞

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽 110001）

目的評(píng)價(jià)Hopkins內(nèi)鏡在食管異物取出術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法分析96例食管異物患者的臨床資料，比較Hopkins內(nèi)鏡可視系統(tǒng)配合硬質(zhì)食管鏡行食管異物取出術(shù)（簡(jiǎn)稱改良術(shù)式）與傳統(tǒng)術(shù)式在按異物種類、年齡、病程、異物嵌頓部位分層后，手術(shù)時(shí)間上的差異。結(jié)果改良術(shù)式組手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)術(shù)式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按異物種類、患者年齡、病程、異物嵌頓部位分層，異物為義齒、年齡≥50歲、病程≥24 h及異物嵌頓食道第一狹窄的患者中改良術(shù)式手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)術(shù)式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論Hopkins內(nèi)鏡可視系統(tǒng)引導(dǎo)下配合硬質(zhì)食管鏡行食管異物取出術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式相比更具有優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于復(fù)雜的食管異物，可縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)效率。

食管異物；Hopkins內(nèi)鏡；硬質(zhì)食管鏡

食管異物是指異物嵌頓于食管的狹窄處，是耳鼻喉科常見急癥之一，多見于老年人和兒童。此病若處理不當(dāng)，可引起食管周圍炎、食管穿孔、縱膈膿腫、大血管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。目前食管異物的治療多以內(nèi)鏡手術(shù)為主，多數(shù)采用全身麻醉下經(jīng)硬質(zhì)食管鏡取出異物，但?？吹较嚓P(guān)并發(fā)癥的報(bào)告［1，2］，少數(shù)采用表面麻醉下經(jīng)纖維食管鏡取出異物。雖然大多數(shù)食管異物在硬質(zhì)食管鏡下均可順利取出，但是仍有約2%的食管異物患者需要開胸取出異物［3］。我科自2011年6月以來，采用Hopkins內(nèi)鏡可視系統(tǒng)配合硬質(zhì)食管鏡行食管異物取出術(shù)治療部分患者，取得了良好的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年6月至2013年2月我科收治的96例食管異物患者資料，選取其中成功經(jīng)口取出異物的90例患者作為研究對(duì)象，余6例（未發(fā)現(xiàn)異物2例、異物進(jìn)胃內(nèi)3例、異物穿透食管而改術(shù)式1例）未納入研究。90例患者中男性37例，女性53例；年齡為1～95歲，中位年齡55歲；病程為1～264 h，中位數(shù)為24 h。異物種類分布中較常見的異物為棗核29例，其次為動(dòng)物骨22例、義齒21例、硬幣12例，其他6例。異物崁頓部位中第一狹窄58例，其次為第二狹窄18例，第三狹窄14例。所有患者行食管異物取出術(shù)，其中56例患者經(jīng)硬質(zhì)食管鏡取出異物（傳統(tǒng)術(shù)式），34例患者經(jīng)Hopkins內(nèi)鏡配合硬質(zhì)食管鏡取出異物（改良術(shù)式）。2種術(shù)式患者在異物種類、年齡、性別及病程分布方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)異物種類（棗核、義齒、動(dòng)物骨、硬幣、其他）、年齡（＜50歲、≥50歲）、病程（＜24 h、≥24 h）將資料分層后，比較改良術(shù)式和傳統(tǒng)術(shù)式的療效差異。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1 傳統(tǒng)術(shù)式：待麻醉完畢后，于食管內(nèi)置入硬質(zhì)食管鏡尋找異物，單眼遠(yuǎn)距離觀察異物（觀察距離20～45 cm，觀察窗3～4 cm2），選擇合適的異物鉗鉗取異物。需使用的手術(shù)器械有硬質(zhì)食管鏡、食管異物鉗。

1.2.2 改良術(shù)式：待麻醉完畢后，置入硬質(zhì)食管鏡。發(fā)現(xiàn)異物后，于硬質(zhì)食管鏡內(nèi)導(dǎo)入Hopkins內(nèi)鏡，在可視系統(tǒng)監(jiān)視下進(jìn)行探查（觀察距離可抵近異物本身1 cm以內(nèi)，觀察窗于監(jiān)視器下放大10倍），仔細(xì)觀察異物的形態(tài)、大小、異物邊緣（或尖銳端）與食管壁的關(guān)系、食管損傷情況等。再選擇合適的食管異物鉗與Hopkins內(nèi)鏡同時(shí)進(jìn)入硬質(zhì)食道鏡，在監(jiān)視器下鉗夾，調(diào)整異物方向等，將異物取出。本術(shù)式需使用到的手術(shù)器械除硬質(zhì)食管鏡、食管異物鉗外，還需要第Ⅱ代Hopkins 0°內(nèi)鏡、250 W冷光源、STORZ監(jiān)視系統(tǒng)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

手術(shù)治療后所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其中3例病程較長(zhǎng)食道穿孔感染，取出異物后經(jīng)臨床治愈出院。按術(shù)式分組，改良術(shù)式組手術(shù)時(shí)間為（23±12）min，傳統(tǒng)術(shù)式組手術(shù)時(shí)間為（40±33）min，改良術(shù)式手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)術(shù)式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按不同異物種類分層，在異物為義齒的患者中改良術(shù)式手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)術(shù)式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余異物患者中不同術(shù)式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。按年齡分層，≥50歲患者中改良術(shù)式手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)術(shù)式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按病程分層，病程≥24 h的患者中改良術(shù)式手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)術(shù)式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按異物嵌頓部位分組，異物嵌頓食道第一狹窄的患者中改良術(shù)式手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)術(shù)式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同類型患者2種術(shù)式手術(shù)時(shí)間的比較Tab.1 Comparison of the operation time of two surgical methods among different groups

3 討論

常見的食管異物有動(dòng)物骨、棗核、義齒、硬幣等。食管為帶菌器官，異物存留時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)，可能造成食管周圍炎、食管穿孔、食管主動(dòng)脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，并且食管異物很難自行通過食管［4］。因此，一旦懷疑食管異物，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療［5］。

目前食管異物的治療以內(nèi)鏡手術(shù)為主，常用的內(nèi)鏡有纖維食管鏡和硬質(zhì)食管鏡。纖維食管鏡具有術(shù)野清晰、表面麻醉下操作等優(yōu)點(diǎn)，但是由于鉗取力量有限，對(duì)于較大或不規(guī)則的異物效果不佳。因此，臨床中多使用硬質(zhì)食管鏡取異物，但該方法也有術(shù)野窄小、不清等缺點(diǎn)［6］，且需在全身麻醉下進(jìn)行。目前針對(duì)食管異物患者，我科普遍采用全麻下硬質(zhì)食管鏡下食管異物取出術(shù)。

Hopkins內(nèi)鏡是一種柱狀內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，具有冷光源亮度大、定位準(zhǔn)確、視野寬廣、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)［8］，現(xiàn)已普遍用于腔鏡手術(shù)。上世紀(jì)70年代初，國外開始嘗試應(yīng)用Hopkins內(nèi)鏡系統(tǒng)鉗取氣管、支氣管異物［9］，發(fā)現(xiàn)其在氣管異物手術(shù)中顯示出優(yōu)越性。食管鏡與氣管鏡規(guī)格相似，且同為腔鏡手術(shù)，我科嘗試將Hopkins內(nèi)鏡可視系統(tǒng)應(yīng)用于食管異物取出術(shù)中，取得了良好的效果。本研究結(jié)果顯示，改良術(shù)式的手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)術(shù)式。影響手術(shù)時(shí)間的因素很多，分為主觀與客觀兩方面。術(shù)者和麻醉醫(yī)生的的經(jīng)驗(yàn)、助手的配合等主觀因素能夠影響手術(shù)時(shí)間。但客觀因素的作用更為明顯，我們認(rèn)為影響手術(shù)的最重要的因素是異物崁頓程度和食管損傷程度，它主要受異物形態(tài)及大小、患者年齡、病程、崁頓部位等的影響。

本研究結(jié)果顯示，在不同異物種類中，體積較大、邊緣銳利、外形不規(guī)則的異物比較難取，比如義齒［10］、棗核、動(dòng)物骨等。鉗取不同異物的手術(shù)時(shí)間差別很大，尤其是義齒異物組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于其他幾組異物。但比較術(shù)式結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改良術(shù)式組在鉗取義齒時(shí)的手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)術(shù)式，說明在義齒異物手術(shù)中，Hopkins內(nèi)鏡的作用非常明顯。本研究結(jié)果還表明，≥50歲的患者組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于＜50歲的患者組。這可能與義齒患者均分布在此年齡組，而且中老年患者更容易發(fā)生食管黏膜損傷有關(guān)。結(jié)果還顯示，病程≥24 h組的手術(shù)時(shí)間也明顯長(zhǎng)于病程＜24 h組，這可能與異物在食管內(nèi)存留時(shí)間越長(zhǎng)，就越容易造成食管黏膜損傷有關(guān)。在上述≥50歲年齡組、病程≥24 h的手術(shù)時(shí)間上，改良術(shù)式在提高手術(shù)效率方面依然顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于內(nèi)鏡手術(shù)，清晰的術(shù)野顯得格外重要。在食管異物的傳統(tǒng)術(shù)式中，異物的探查和鉗取只能在相對(duì)欠清晰的視野下進(jìn)行，因此手術(shù)操作有一定的盲目性和冒險(xiǎn)性。術(shù)中操作不當(dāng)，不僅不能取出異物，還可能導(dǎo)致并發(fā)癥和不良后果［6］。因此，充分了解異物崁頓情況，術(shù)中盡量減少鉗取次數(shù)是順利取出異物的關(guān)鍵。本研究中，改良術(shù)式可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，尤其對(duì)于病情復(fù)雜的食管異物患者。可能的原因?yàn)?，配合Hopkins內(nèi)鏡可視系統(tǒng)，能保證清晰的手術(shù)視野，可充分探查異物的形態(tài)、崁頓情況、食管損傷程度等，可準(zhǔn)確進(jìn)行每一步操作，能減少鉗取次數(shù)，減少對(duì)食管黏膜的不必要損傷。

在Hopkins內(nèi)鏡可視系統(tǒng)引導(dǎo)下配合硬質(zhì)食管鏡行食管異物取出術(shù)具有良好的術(shù)野，有利于異物的探查和病情的判斷，手術(shù)操作目的性和準(zhǔn)確性更強(qiáng)，可減少異物鉗取次數(shù)，減少對(duì)食管黏膜的副損傷，對(duì)于病情復(fù)雜的疑難病，可縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率。

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（編輯 陳 姜）

Application ofthe Hopkins Endoscope on Removalof EsophagealForeign Bodies

ZHAONing，LIQi-zhu，GUOXing，JIANGXue-jun
（DepartmentofOtorhinolaryngology，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

Objective To evaluate the clinical application value of Hopkins endoscope on removal of esophageal foreign bodies.MethodsThe clinical data of 96 patients with esophageal foreign body were analyzed retrospectively.Then the differences of the operation time between the visual surgery guided by Hopkins endoscope and conventional surgery of removal of esophageal foreign bodies were compared.ResultsImproved surgical operation time is significantly shorterthan the traditionaloperation group.In addition，the operation time ofimproved surgery in the denture group，≥50 years old age group，≥24 h course group and the first stenosis of esophagus group is significantly shorter than the traditional ones.ConclusionCompared with the traditional surgery，the visual surgery of removal of esophageal foreign bodies guided by Hopkins endoscope with rigid esophagoscope has more advantages，especially for complex esophageal foreign body，which can significantly short the operation time and improve the operation efficiency.

esophageal foreign body；Hopkins endoscope；rigid esophagoscope

R768.4

A

0258-4646（2015）07-0657-03

趙寧（1980-），男，講師，碩士.

姜學(xué)鈞，E-mail：djiangxj@163.com

2015-01-04

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