余坤飛　張松　熊武　袁佛良　吳淑獻(xiàn)　潘松廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院（深圳 518106）

·臨床研究·

完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)

余坤飛張松熊武袁佛良吳淑獻(xiàn)潘松
廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院（深圳 518106）

目的介紹完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)治療活動期慢性化膿性中耳炎的臨床效果。方法回顧分析我院采用完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)治療的57例（耳）活動期慢性化膿性中耳炎的臨床資料。結(jié)果48耳術(shù)后鼓膜一期愈合，5耳移植筋膜邊緣殘留裂隙，2-3周后延期愈合，4耳術(shù)后感染鼓膜穿孔未愈合；隨訪10個月至34個月，無復(fù)發(fā)病例，57耳的0.5、1.0、2.0、4.0KHz氣導(dǎo)聽閾平均值由術(shù)前的49.7±9.4 dBHL恢復(fù)到30.3±8.0 dBHL，氣骨導(dǎo)差平均縮小15 dBHL，其中48耳聽力有改善。結(jié)論采用完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)治療活動期慢性化膿性中耳炎，亦可有效清除中耳乳突病灶，重建中耳傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)，且能保留耳部正常形態(tài)，提升患者聽力及生活質(zhì)量。

中耳炎；完壁式乳突切開；鼓室成形

慢性化膿性中耳炎是耳鼻咽喉科最常見的疾病之一，嚴(yán)重影響患者的生活［1-2］。治療上，手術(shù)仍是最有效手段之一，徹底清除病灶的同時最大限度地保留或還原正常中耳及外耳道的生理解剖結(jié)構(gòu)，提高聽力功能，是耳顯微外科醫(yī)生努力的方向，而近年來完壁術(shù)式乳突切開鼓室成形術(shù)備受關(guān)注。我科在2011年5月至2013年9月對57例（耳）行完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)的慢性化膿性中耳炎患者，隨訪10個月至34個月，患者在術(shù)后干耳、聽力改善及術(shù)后生活質(zhì)量方面均獲得滿意的效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組57例（耳）慢性化膿性中耳炎（活動期）患者，為我科2011年5月至2013年9月行完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)的住院病人，隨訪資料完整，男37例，女16例，年齡21～48歲，平均33.5歲，有長期反復(fù)耳漏，聽力下降，鼓膜穿孔，病程6個月至216月，平均42.5月；術(shù)前常規(guī)行耳內(nèi)鏡檢查及螺旋CT掃描，并于術(shù)中證實(shí)鼓室、鼓竇、乳突氣房內(nèi)范圍不等的病變，符合中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）中慢性化膿性中耳炎活動期診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后病理學(xué)檢查均符合慢性化膿性中耳炎，無并發(fā)膽脂瘤；其中乳突氣化欠佳者51耳（硬化型、板障型及混合型），乳突氣化良好者6例，均無明顯乙狀竇前置及硬腦膜底低垂；聽骨鏈中斷或部分缺如者4例（耳），聽骨鏈完整者53例（耳），57例（耳）聽骨鏈均有不同程度肉芽包裹，活動欠佳，鼓膜松弛部或邊緣性穿孔15例（耳），鼓膜中央性穿孔42例（耳）。純音測聽：0.5、1.0、2.0、4.0KHz頻率氣骨導(dǎo)差（ABG）平均值：0-10dB HL者0耳，11-20dBHL者10耳，21-30dB HL者29耳；31-40dB HL者13耳；大于41dB HL者5耳，氣導(dǎo)平均值49.7± 9.4 dBHL，骨導(dǎo)平均值23.1±4.8 dBHL。

1.2手術(shù)方法

①采用全麻“耳后切口”，電刀分離皮下組織，前達(dá)外耳道后壁皮膚，不穿透皮膚，并于切口后上切取顳肌筋膜備用；②制作蒂在前方（外耳道后壁皮膚）的“U”形肌骨膜瓣，上下緣分別平外耳道骨性上下壁，后緣近皮膚切口；③經(jīng)乳突篩區(qū)進(jìn)路，首先按完壁術(shù)式，磨開鼓竇及乳突氣房，清除鼓竇、乳突腔內(nèi)的肉芽病變，保留并磨薄外耳道后壁；沿顳線下緣向顴弓后根方向磨薄外耳道后上壁，充分暴露鼓竇入口及上鼓室，清除上鼓室肉芽組織，仔細(xì)分離去除包裹聽骨鏈之肉芽，盡可能保留完整聽骨鏈，通暢鼓竇與中上鼓室的通氣引流，必要時開放面隱窩以利通氣；如果在保留外耳道后壁無法徹底清除病變時，則改為開放術(shù)式；④鼓室探查：為方便操作，先行鼓膜穿孔邊緣制造新鮮創(chuàng)面；不進(jìn)行外耳道皮膚縱切，保留完整的外耳道筒狀皮瓣，直接分離掀開后方鼓膜外耳道皮瓣及鼓環(huán)（上至頂壁，下至底壁，＞180°），適量磨除外耳道后上壁骨性突起，進(jìn)入鼓室，內(nèi)外聯(lián)合清除鼓室病變，探查聽骨鏈，若中斷或固定，則采用自體砧骨塑形或人工聽骨重建聽骨鏈。⑤半翻鼓耳道皮瓣內(nèi)置修復(fù)鼓膜：中耳腔內(nèi)先放置適量抗生素明膠海綿，修剪筋膜從鼓耳道皮瓣下放置在穿孔內(nèi)側(cè)，筋膜可從穿孔處向外牽出少許以保證移植片足夠覆蓋，并將移植片后緣置于骨性外耳道后壁與皮瓣之間，將外耳道皮瓣復(fù)位，外側(cè)均勻填塞適量明膠海綿，碘紡紗條填塞外耳道，將“U”骨筋膜瓣覆蓋乳突切口縫合于原位。術(shù)后7d拆線，12d取出外耳道填充物。

1.3聽力改善判定標(biāo)準(zhǔn)

以0.5，1.0，2.0，4.0kHz的4個頻率平均值判定聽力水平：①氣導(dǎo)聽閾提高15 dB以上；②氣骨導(dǎo)差＜20 dB。滿足以上條件之一者視為聽力改善，否則為聽力無改善。術(shù)后l，3，6個月復(fù)查聽力，聽力計按國家標(biāo)準(zhǔn)零級校正，聽閾檢測時按常規(guī)進(jìn)行對側(cè)掩蔽。以術(shù)后6個月復(fù)查聽力為準(zhǔn)，手術(shù)6個月后鼓膜再穿孔、耳道持續(xù)流膿或加重者定為復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，手術(shù)前后平均氣導(dǎo)聽力比較采用配對t檢驗(yàn)，差異顯著性標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.01。

2　結(jié)果

本組57例（耳），48耳（84.2%）鼓膜穿孔一期愈合，術(shù)后外耳道滲液少，5耳鼓膜移植物邊緣殘留小裂隙，少量滲液，于換藥2-3周后均干耳，鼓膜殘留穿孔于干耳后愈合，4耳術(shù)后感染鼓膜穿孔未愈合，抗生素治療后約3周干耳。全部隨訪10-34個月，4例鼓膜穿孔未愈合患者未再出現(xiàn)耳流膿癥狀，聽力自覺較前無明顯改善，其余病例均無復(fù)發(fā)，但有4例患者鼓膜明顯內(nèi)陷，其中1例鼓室少量積液，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。所有患者復(fù)查時外耳道耵聹及痂皮非常少，無需特殊處理，外耳道形態(tài)與術(shù)前無明顯差異；術(shù)后第6個月查純音測聽顯示，氣骨導(dǎo)差（ABG）平均值：0-10dB HL者27耳，11-20dBHL者21耳，21-30dB HL者5耳；31-40dB HL者4耳；大于41dB HL者0耳，氣導(dǎo)平均值30.3±8.0dBHL，骨導(dǎo)平均值18.7±4.7 dBHL。48（84%）耳符合聽力改善判定標(biāo)準(zhǔn)，9（16%）耳聽力無改善。手術(shù)前后平均氣骨導(dǎo)差配對t檢驗(yàn)，t=37.496，P=0.00＜0.01；氣導(dǎo)聽力配對t檢驗(yàn)，t= 65.229，P=0.00＜0.01，治療前后氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)聽閾差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3　討論

慢性化膿性中耳炎（活動期）的傳統(tǒng)手術(shù)方式多為開放式手術(shù)，隨著顳骨解剖訓(xùn)練的廣泛開展、耳顯微外科技術(shù)的提高以及設(shè)備的更新，為徹底清楚慢性化膿性中耳炎徹底清除病變提供了有利的條件，通過手術(shù)方式的不斷改良，長期的經(jīng)驗(yàn)積累，使保留中耳乳突解剖腔隙結(jié)構(gòu)、保留和改善聽力的手術(shù)方法已成共識，出現(xiàn)了多種乳突切開鼓室成形術(shù)式：完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)；開放式乳突切開鼓室成形術(shù)；完橋式乳突切開鼓室成形術(shù)；上鼓室切開鼓室成形術(shù)等［3］。

開放式手術(shù)由于手術(shù)視野清楚，術(shù)后便于觀察到早期復(fù)發(fā)病變，是直至目前仍開展比較廣泛的術(shù)式。但是，開放式術(shù)后殘留較大的乳突腔和較淺的新鼓室，術(shù)腔需完全上皮化才能干耳，部分病人不能達(dá)到干耳；干耳后的乳突術(shù)腔自潔能力下降、需定期到醫(yī)院清理術(shù)腔；各半規(guī)管通過術(shù)腔與外界相通，遇冷空氣時，可出現(xiàn)刺痛及眩暈等癥狀；術(shù)耳禁忌游泳、淋浴，生活質(zhì)量明顯降低。隨著患者對生活質(zhì)量的追求，對中耳炎外科治療的要求也隨之提高。

完壁式乳突切開鼓室成形在清除了病灶、改善聽力的同時基本上保留了生理性中耳腔及外耳道結(jié)構(gòu)，避免了殘留術(shù)腔帶來的問題，對改善生活質(zhì)量具有顯著效果［4-8］：術(shù)耳不禁忌游泳；原術(shù)腔被膜性封閉并發(fā)感染的機(jī)會減小，即使佩帶助聽器亦可減少因佩帶助聽器而發(fā)生的外耳道感染；復(fù)查、清理次數(shù)少；管國芳等［10］對保留外耳道后壁的術(shù)式與開放術(shù)式做了統(tǒng)計學(xué)分析，術(shù)后干耳時間比開放式手術(shù)短，術(shù)后聽力明顯改善，本組觀察結(jié)果與之吻合；且宋昱等［9］研究認(rèn)為患者主觀聽力的提高明顯比開放術(shù)式高。完壁式手術(shù)有一些問題需要在實(shí)踐中解決，如術(shù)中視野相對較小，部分操作不方便等，需要付出更多的時間和耐心，近來對完壁術(shù)式的病變復(fù)發(fā)率問題討論較多，各家報告的數(shù)據(jù)也相差甚大［12―14］，有報道可通過二次探查、分期手術(shù)等解決［15-16］，但復(fù)發(fā)因素應(yīng)該是多方面的，目前尚缺乏在新時期的、大樣本的術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析報告［13］。

我們對57耳慢性化膿性中耳炎行完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)的患者資料分析顯示，鼓膜一期愈合率為84.2%（48/57）；其余5例經(jīng)術(shù)后換藥延遲愈合，隨訪期間所有患者病變未復(fù)發(fā)。84.2%（48/57）患者術(shù)后聽力有改善，9耳手術(shù)前后聽力無明顯差異，其中1耳術(shù)中取出砧骨體清除病變后復(fù)位，術(shù)后1個月復(fù)查聽閾明顯改善，術(shù)后3和6個月檢查聽閾下降至術(shù)前水平，考慮重建聽骨脫位或固定；1例有鼓室積液，經(jīng)鼓膜穿剌、治療鼻疾病后有有好轉(zhuǎn)，3例鼓膜內(nèi)陷恢復(fù)。通過總結(jié)本組病例以及學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，我們有如下幾點(diǎn)體會：（1）行完壁式手術(shù)的患者較之開放術(shù)式，除聽力改善以外，最大的得益在于術(shù)后復(fù)診清理次數(shù)的減少，日常生活的便利，生活質(zhì)量的提高；（2）可適當(dāng)擴(kuò)展完壁術(shù)式的適應(yīng)征：完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)對術(shù)者要求較高，要在相對狹小的視野里清除全部病變并重建聽骨鏈，既往認(rèn)為選擇完壁術(shù)式要求乳突氣化良好，本組中89%（51/57耳）包括硬化型、板障型等乳突氣化不良的病例，均以完壁式完成手術(shù)并取得良好的效果；（3）手術(shù)成功的關(guān)鍵：關(guān)鍵是建立合理的中上鼓室、鼓竇之間的通氣引流通道，選擇性開放面隱窩［8］；盡量清除聽骨周圍肉芽組織，恢復(fù)其活動，必要時人工聽骨植入；術(shù)中應(yīng)將外耳道后壁磨薄，以便有良好的視野；需要足夠的細(xì)心和耐心；（4）術(shù)前認(rèn)真閱讀CT影像，了解有無解剖變異、病變范圍、骨質(zhì)破壞情況，術(shù)中首先按完壁術(shù)式進(jìn)行，如果無法徹底清除病變，可直接改為開放術(shù)式［17］；（5）良好的咽鼓管功能也是防止完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)后復(fù)發(fā)、提高聽力的關(guān)鍵，本組4例術(shù)后鼓膜內(nèi)陷或積液患者均考慮與咽鼓管功能不良有關(guān)。

本組資料顯示，對于慢性化膿性中耳炎患者，只要設(shè)備和技術(shù)條件具備，無明顯乙狀竇前置、硬腦膜低垂等解剖變異，無論是乳突氣化良好還是氣化不良，均可考慮選擇完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)，有助于提高聽力，且術(shù)中可保留原外耳道解剖形態(tài)及生理功能，術(shù)后良好的自潔功能，及明顯減少的復(fù)診次數(shù)，大大方便了日常生活；外耳道壁有完整的皮膚覆蓋，有助于干耳。

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Intact canal wall mastoidectomy and tympanoplasty in the treatment of chronic suppurative otitis media

YU Kunfei，ZHANG Song，XIONG Wu，YUAN Foliang，WU Shuxian，PAN Song
Guangdong Shenzhen Guangming New District People's Hospital Corresponding author：ZHANG SongEmail：zhangsongent@foxmail.com

Objective To report outcomes in patients with active chronic suppurative otitis media treated with intact canal wall mastoidectomy and tympanoplasty.Methods Data from 57 cases treated with intact canal wall mastoidectomy and tympanoplasty were retrospectively reviewed.Result Regarding the tympanic membrane,primary healing was achieved in 48 ears;residual perforation was seen with delayed(2-3 weeks) healing in 5 ears with transplanted fascia;and surgical sites was infected with no tympanic membrane healing in 4 ears.There were no recurrent cases found during the follow-up period of 10 to 34 months.Air-conductive average threshold over 0.5,1.0,2.0 and 4.0 kHz improved from 49.7±9.4 dB HL pre-operatively to 30.3±8.0 dB HL postoperatively,with the average air-bone gap reduced by 15 dB.Hearing improvement was reported by the patient in 48 cases.Conclusion Intact canal wall mastoidectomy can be used in active chronic suppurative otitis media to effectively remove middle ear lesions and reconstruct middle ear conduction structures, while retaining the normal morphology of ear,improving hearing and enhancing quality of life.

otitis media；intact canal wall mastoidectomy；tympanoplasty

R764.92

A

1672-2922（2015）03-679-3

2015-10-12審核人：韓維舉）

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.04.025

深圳市衛(wèi)生計生系統(tǒng)科研項(xiàng)目資助類項(xiàng)目，項(xiàng)目編號：201401100

余坤飛，本科，主治醫(yī)師，研究方向：耳科學(xué)方向

張松，Email：zhangsongent@foxmail.com