張鴻 賈紅宇 何劍琴

非疫區(qū)布氏菌病23例流行病學(xué)及臨床特征分析

張鴻 賈紅宇 何劍琴

近年來(lái)，布氏菌病發(fā)病率在我國(guó)呈上升勢(shì)態(tài)，在非疫區(qū)的杭州市綜合性醫(yī)院就診的布氏菌病患者多因在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能確診輾轉(zhuǎn)而來(lái)。布氏菌病臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特征，常致誤診、誤治?，F(xiàn)總結(jié)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院近年來(lái)收治的布氏菌病患者的流行病學(xué)及臨床特征，以期為臨床醫(yī)師對(duì)布氏菌病的診治提供參考。

1 資料和方法

收集2009年4月至2014年10月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的布氏菌病患者23例，均參考中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 269—2007《布氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)》明確診斷?；仡櫺苑治霰窘M患者的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等資料。

2 結(jié)果

2.1 23例布氏菌病患者流行病學(xué)特征 本組患者男15例（65.2%），女8例（34.8%）；年齡24～77（53.6± 13.1）歲，其中41～60歲最多，為13例（56.5%）；從發(fā)病到確診時(shí)間為12～190d；其中農(nóng)民10例（43.5%），工人5例（21.7%），屠夫2例（8.7%），餐飲服務(wù)人員1例（4.3%），其他人員5例（21.7%）；有羊及羊肉等職業(yè)接觸史13例（56.5%）；14例（60.9%）于3～4月份發(fā)病；23例患者均系浙江當(dāng)?shù)厝恕?/p>

2.2 23例布氏菌病患者臨床表現(xiàn) 本組患者發(fā)熱23例（100.0%），其中高熱17例（73.9%），中熱5例（21.7%），僅1例（4.3%）為低熱，2例表現(xiàn)為典型波狀熱；骨關(guān)節(jié)痛14例（60.9%），多汗 12例（52.2%），睪丸腫痛 1例（4.3%）；淋巴結(jié)腫大7例（30.4%），均為輕度增大，大小不超過(guò)2cm×2cm；脾腫大11例（47.8%），超聲檢查示脾臟厚度為4.0～5.8cm；肝臟腫大1例（4.3%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 21例患者行C反應(yīng)蛋白檢測(cè)，升高19例（90.5%）。7例行降鈣素原檢測(cè)，僅1例(14.3%)輕度升高。21例行血沉檢測(cè)，增快14例（66.7%），介于16～91mm/h。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常13例（56.5%），降低6例（26.1%）；淋巴細(xì)胞比例升高8例（34.8%），介于40.3%～61.2%；所有患者中性粒細(xì)胞比例不高，正常14例（60.9%），降低9例（39.1%）；2例(8.7%)患者出現(xiàn)外周血三系細(xì)胞降低。除2例合并肝硬化患者出現(xiàn)肝功能損害外，另有6例（26.1%）患者出現(xiàn)輕度肝功能損害，無(wú)膽紅素升高患者。12例行布氏菌試管凝集試驗(yàn)，陽(yáng)性率91.7%。19例患者行血培養(yǎng)，陽(yáng)性率94.7%。

2.4 影像學(xué)檢查 經(jīng)磁共振或X線檢查證實(shí)有器質(zhì)性骨關(guān)節(jié)損害者7例（30.4%），出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛，但無(wú)損害客觀證據(jù)者7例（30.4%）。2例（8.7%）患者出現(xiàn)肌肉及椎旁軟組織損害，磁共振檢查無(wú)特征性，報(bào)告為感染、結(jié)核。

2.5 入院科室與首診診斷 患者入院科室以感染科最多，為20例（87.0%），其余消化科、骨科、血液科各1例。除7例為當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診后轉(zhuǎn)診外，首次就診懷疑布氏菌病者僅4例（25%），其余患者均擬診為發(fā)熱待查。急性期確診者20例（87.0%），亞急性期確診者3例（13.0%），無(wú)慢性期確診者。

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸 患者均進(jìn)行規(guī)范的二聯(lián)、三聯(lián)或四聯(lián)抗菌藥物治療。二聯(lián)治療10例（43.5%），多采用米諾環(huán)素聯(lián)合利福平口服方案；三聯(lián)治療9例（39.1%），多采用米諾環(huán)素聯(lián)合利福平及莫西沙星方案；四聯(lián)治療4例（17.4%），采用米諾環(huán)素、利福平、莫西沙星聯(lián)合慶大霉素或復(fù)方磺胺甲基異惡唑或頭孢曲松方案。無(wú)單一抗生素不規(guī)范治療者。平均治療3d后患者發(fā)熱等癥狀明顯緩解。6～8周為1個(gè)療程，一般治療2個(gè)療程，部分患者休息1～2周后開(kāi)始第2個(gè)療程，個(gè)別患者治療3個(gè)療程。停藥指征為發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)疼痛、多汗、乏力等癥狀消失，且淋巴結(jié)腫大、肝腫大、脾腫大消退，以及C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、血沉、骨關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查恢復(fù)正常。治療期間主要不良反應(yīng)為肝功能損害，本組患者中10例（43.5%）出現(xiàn)肝功能損害，其中7例（30.4%）為輕度損害，保肝治療同時(shí)繼續(xù)抗布氏菌治療，2例（8.7%）為中度損害，予以保肝治療、調(diào)整抗布氏菌藥物，肝功能均好轉(zhuǎn)，1例（4.3%）合并肝硬化患者出現(xiàn)重度肝功能損害，經(jīng)積極保肝治療并將多西環(huán)素、鏈霉素調(diào)整為米諾環(huán)素、利福平、慶大霉素后肝功能好轉(zhuǎn)。2例（8.7%）患者分別于停藥后5個(gè)月、1個(gè)月復(fù)發(fā)，均為兩聯(lián)方案治療。個(gè)別患者病情嚴(yán)重需要手術(shù)治療，1例患者因L3、L4椎旁膿腫伴椎間隙狹窄及L3、L4椎體骨質(zhì)破壞、相應(yīng)椎管狹窄，行腰椎病灶清除及植骨融合術(shù)，同時(shí)四聯(lián)抗布氏菌治療。

3 討論

布氏菌病是一種人畜共患傳染病，主要流行于牧區(qū)，近年全國(guó)布氏菌病發(fā)病率上升[1]，自2003年寧波市發(fā)現(xiàn)浙江省首例布氏菌病以來(lái)，每年均有布氏菌病病例發(fā)生，局部暴發(fā)疫情也時(shí)有發(fā)生[2]。本研究回顧性分析了23例布氏菌病患者的流行病學(xué)及臨床特征，結(jié)果顯示布氏菌病患者有以下流行病學(xué)特征：男性發(fā)病率明顯高于女性；發(fā)病年齡以中年患者為主；全年均可發(fā)病，而春季，尤其是3～4月份是相對(duì)高發(fā)季節(jié)；農(nóng)民仍是非牧區(qū)主要感染職業(yè)人群；養(yǎng)羊、殺羊等接觸羊及羊皮、羊肉等是罹患布氏菌病的主要高危因素。

過(guò)去典型的波狀熱表現(xiàn)現(xiàn)在已少見(jiàn)，大部分患者表現(xiàn)為高熱。本組60.9%的患者有骨關(guān)節(jié)痛，是布氏菌病突出的、相對(duì)特征性的表現(xiàn)。布氏菌病的體征缺乏特異性，以脾腫大者較常見(jiàn)，其次為淋巴結(jié)腫大、肝腫大。

布氏菌病雖為細(xì)菌感染，但降鈣素原陽(yáng)性率很低，不能作為排除布氏菌病的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；絕大多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白升高，血沉可非特異性升高?；颊哐准?xì)胞計(jì)數(shù)不高，中性粒細(xì)胞比例多正常或降低。雖可導(dǎo)致肝臟腫大及肝酶輕度升高，但出現(xiàn)膽紅素升高、嚴(yán)重肝功能損害者很少。布氏菌試管凝集試驗(yàn)陽(yáng)性率高且需時(shí)短，推薦可作為首選實(shí)驗(yàn)室檢查。血培養(yǎng)陽(yáng)性率雖亦高但需時(shí)較長(zhǎng)，但對(duì)于試管凝集試驗(yàn)陰性者是不可缺少的診斷條件。

本組患者首次就診考慮為布氏菌病者僅4例，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜、誤診率高，為減少誤診、誤治，規(guī)范診治，臨床醫(yī)生需注意以下幾點(diǎn)[3-5]：（1）詳細(xì)詢問(wèn)流行病史，尤其是羊等動(dòng)物接觸史。（2）突出的骨關(guān)節(jié)疼痛是相對(duì)特異的癥狀。（3）詳細(xì)地體格檢查，注意關(guān)節(jié)及椎體壓痛、脾大、淋巴結(jié)腫大等重要體征。（4）疑似患者盡早行布氏菌試管凝集試驗(yàn)及血培養(yǎng)。（5）聯(lián)合、足量、早期，至少二聯(lián)有效藥物多療程治療可以避免復(fù)發(fā)，個(gè)別病情嚴(yán)重者需聯(lián)合手術(shù)治療。

[1] 王大力,李鐵鋒,王季秋,等.2009年全國(guó)布氏菌病監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].中國(guó)地方病防治雜志,2010,25(6):419-421．

[2] 朱素娟,徐衛(wèi)民,王衡,等.浙江省布氏菌病監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,24(10):15-17．

[3] 孫麗媛,張志剛,叢珊,等.270例布病患者人群分布及臨床癥候群分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,37(15):2998-2999．

[4] 于建武,趙勇華,康鵬,等.布氏菌病86例臨床分析[J].中華傳染病雜志,2007,25(4):223-225．

[5] 董培玲,王冬梅,張斌,等.布氏桿菌病9例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2010,10(4):973-974．

2015-01-12）

（本文編輯：李媚）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科（張鴻為進(jìn)修醫(yī)師，現(xiàn)在陜西省人民醫(yī)院傳染科工作）