古今醫(yī)家對多囊卵巢綜合征病因病機(jī)的認(rèn)識

熊小翠覃鵬章

武漢大學(xué)醫(yī)院中醫(yī)科，武漢430072

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其重要特征，是生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見的原因，其發(fā)病率在育齡婦女中為5%～10%[1]，且病因至今尚未闡明。目前多參照2003年國際鹿特丹會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]診斷PCOS：①稀發(fā)排卵或無排卵；②具有高雄激素、多毛(ferriman-gallwey評分8分)、痤瘡等臨床表現(xiàn)和(或)生化指標(biāo)黃體生成素(LH)/卵泡刺激素(FSH)≥2，睪酮(T)≥2.2 nmol/L；③B超顯示為卵巢多囊樣改變，一側(cè)或雙側(cè)卵巢有直徑為2～9 mm的卵泡≥12個(gè)和(或)卵巢體積≥10 ml。上述3項(xiàng)條件中有2項(xiàng)符合要求即可診斷。同時(shí)排除合并有甲狀腺疾病、糖尿病等內(nèi)科疾病者，排除由于柯興綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素的腫瘤等引起高雄激素血癥的疾病者，排除高泌乳素血癥者。

Stevin和Leventhal兩位學(xué)者在1935年首先描述了PCOS。中醫(yī)古籍中無PCOS病名的記載，因其臨床多表現(xiàn)出月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖、黑棘皮等癥狀，且B超提示患者卵巢呈多囊樣改變，故可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”、“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)過少”、“不孕”、“癥瘕”等病癥范疇。筆者通過閱讀大量的古今文獻(xiàn)以總結(jié)歷代中醫(yī)醫(yī)家對此病病因病機(jī)的認(rèn)識，從而幫助臨床辨證施治。

1PCOS的病因病機(jī)

1.1　臟腑功能失調(diào)

1.1.1腎虛腎為先天之本，元?dú)庵?，主藏精、主生長發(fā)育和生殖，具有促進(jìn)人體生長發(fā)育和生殖的功能?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分休d有：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！薄缎ＷD人良方》亦云：“腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血既盈，應(yīng)時(shí)而下，否則不通也?！薄毒霸廊珪り庩柶诽峒埃骸霸幷?，即無形之水，以長以立，天癸是也。”《傅青主女科》曰：“經(jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中。”由此可見腎藏精，主生長發(fā)育和生殖的功能在女子生長發(fā)育過程中起著至關(guān)重要的作用。正如《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》中云：“月經(jīng)全借腎水施化，腎氣既乏，則經(jīng)血日以干涸，漸而至于閉塞不通?！薄妒?jì)總錄?婦人門》提到：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也……腎氣虛寒，不能系胞，故令無子。”故腎氣虧虛，元陰內(nèi)損，天癸無以生發(fā)，沖任失調(diào)，可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)甚至不孕。韓冰教授[3]認(rèn)為本病病本在腎，變化在沖任。

1.1.2脾胃虛弱脾胃乃“后天之本，氣血生化之源。”《婦科經(jīng)綸》云：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生?！逼⑽附∵\(yùn)，則氣血充盈，血循常道，血旺而經(jīng)調(diào)，為維持女性正常生理功能提供重要的物質(zhì)基礎(chǔ)?！短m室秘藏》中載：“婦人脾胃久虛，或形羸氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行?！逼⑽柑撍?，失于健運(yùn)，氣血生化乏源，可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)。

1.1.3肝郁肝藏血，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，若肝氣平和，藏血守職，則氣血調(diào)和，經(jīng)行有時(shí)，若肝氣郁結(jié)，疏泄失職，則可導(dǎo)致行經(jīng)不規(guī)則，甚者閉經(jīng)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中就指出：“女子以肝為先天”。強(qiáng)調(diào)了肝氣條達(dá)在女性生理健康中的重要地位?！杜平?jīng)綸》中載有：“婦人以血為海，婦人從于人，凡事不得專行，每多憂思忿怒，郁氣居多”。且《傅青主女科》又有載：“女人善懷多郁，肝經(jīng)一病……艱于無子?！敝赋雠运缪莸纳鐣巧古砸诪槠咔樗鶄?，傷及肝經(jīng)之后易表現(xiàn)出不孕之癥?！秼D科要旨·種子篇》曰：“婦人無子，皆由經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷，外有六淫之惑，或氣血偏盛，陰陽相乘所致?！庇秩纭稘?jì)陰綱目·卷之六》中云：“凡婦人無子，多因七情所傷，致使血衰氣盛，經(jīng)水不調(diào)，或前或后，或多或少，或色淡如水，或紫如血塊，或崩漏帶下，或肚腹疼痛，或子宮虛冷，不能受孕?！?指出七情內(nèi)傷可致女性月經(jīng)不調(diào)，表現(xiàn)為月經(jīng)經(jīng)期提前或推后，月經(jīng)血量增多或減少，經(jīng)血色淡或暗紫夾血塊，或崩漏帶下，或小腹冷痛，為女性不孕的病因之一。

1.2　有形之邪內(nèi)生

1.2.1痰濕內(nèi)生《張聿青醫(yī)案》指出：“形體豐者多濕多痰?！盤COS患者中40%～60%的體重指數(shù)(MBI)≥25[4]。明代醫(yī)家萬全在《婦人秘科》中指出：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開，夾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月挾經(jīng)一行，及為濁,為帶,為經(jīng)閉,為無子之病?！薄度f氏婦人科·調(diào)經(jīng)章》中曰：“肥人經(jīng)水來少者，責(zé)其痰礙經(jīng)隧也”。《丹溪心法》亦言：“若是肥盛婦人，稟受甚濃，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。”《醫(yī)宗金鑒》曰：“痰飲脂膜病子宮。”痰飲為水液代謝失常的病理產(chǎn)物，為有形之邪，阻滯氣機(jī)，妨礙血行，可致月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕；痰濕積聚,脂膜壅塞，還可致卵巢增大，包膜增厚。

1.2.2瘀血內(nèi)生《景岳全書》云：“血者，水谷之精氣也，在女子則上化為乳汁，下為月水。女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)而有子嗣，身體之盛衰，無不肇端于此。故治女子之病，當(dāng)以經(jīng)血為先?！?葉天士在《臨證指南醫(yī)案》亦指出：“女子屬陰，以血為主，故女科治法，首重調(diào)經(jīng)”。強(qiáng)調(diào)了陰血充盈在女性生理健康中的重要性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)在治療女性疾病時(shí)的重要性?！度f氏女科》曰：“氣郁血滯而經(jīng)不行。”唐代醫(yī)家孫思邀在《備急千金要方》中表明：“瘀血內(nèi)停，惡血內(nèi)漏?！薄稄埵厢t(yī)通》中載有：“因瘀積胞門，子宮不凈，或經(jīng)閉不通，成崩中不止，寒熱體虛而不孕者?！?氣滯血瘀可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、崩漏不止、經(jīng)閉、不孕。

1.3　臟腑功能失調(diào)與有形之邪內(nèi)生之間的關(guān)系

《景岳全書·痰飲》云“五臟之病，雖俱能生痰，然無下由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎?！薄夺t(yī)宗必讀·痰飲》云：“脾為生痰之源。”《傅青主女科·種子》曰：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之內(nèi)病也……不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎……夫脾本濕土，又因痰多，愈加其濕，脾不能受，必浸潤于胞胎……則胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮蔽子宮，不能受精，此必然之勢也?！蹦I陽虛，氣化不利或火不暖土，脾氣虛衰，不能運(yùn)化水濕，水液代謝失常，水液停聚而成痰濕，痰阻氣機(jī)，日久成瘀，難于受孕?！吨窳峙谱C治·卷四》中載：“婦人思郁過度，致傷心脾沖任之源，血?dú)馊湛?，漸至經(jīng)脈不調(diào)，何以成胎？”《傅青主女科·種子》還指出：“婦人有懷抱素惡不能生子者，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結(jié)乎？……其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……帶脈之氣既塞，則胞胎之門必閉，精即到門，亦不得其門而入矣，其奈之何哉?！闭纭度f氏女科》所云：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行?！备沃魇栊梗{(diào)暢氣機(jī)與情志，促進(jìn)脾胃運(yùn)化與血液運(yùn)行及津液輸布，肝郁氣機(jī)不暢，影響脾腎氣化功能或肝木橫克脾土，脾失健運(yùn)，津液不布，濕聚成痰。肝郁氣滯，氣血運(yùn)行失常，瘀血內(nèi)生，可致不孕?！陡登嘀髋啤しN子》云：“況任督之脈既虛，而疝瘕之癥必起，疝瘕礙胞胎而外障，則胞胎縮于疝瘕之內(nèi)，往往精施而不能受?！鼻摇夺t(yī)林改錯(cuò)》提出：“久病入絡(luò)為瘀?！本貌≈绿撝吗觯鲅獌?nèi)生，疝瘕之癥內(nèi)起，氣機(jī)受阻使受孕不能。潘文教授[5]認(rèn)為PCOS多由先天稟賦不足與后天因素共同作用所致，其中先天稟賦不足是發(fā)病的基礎(chǔ)，飲食不節(jié)是發(fā)病的條件，情志不遂是發(fā)病的誘因。羅頌平教授[6]認(rèn)為月經(jīng)和妊娠是腎肝脾、氣血、天癸、沖任協(xié)調(diào)作用的結(jié)果。本病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，常在腎虛、脾虛的基礎(chǔ)上，兼夾痰濕、肝郁和血瘀。腎虛是根本原因，肝郁脾虛是其重要病機(jī)，由此引起的痰濕、血瘀則是不可忽視的病理產(chǎn)物。孫光周教授[7]認(rèn)為本病證型錯(cuò)雜，多呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之候，涉及腎、肝、脾、心、胃等多個(gè)臟腑，又有寒、熱、虛、實(shí)、痰濕、瘀血等諸多病機(jī)要素，因此不能簡單地辨證為腎虛或是肝郁，也不能機(jī)械的劃分為幾個(gè)證型，臨床要根據(jù)四診資料，靈活辨證，系統(tǒng)論治。

2結(jié)語

通過對大量古代醫(yī)籍及現(xiàn)代文獻(xiàn)的研讀，歷代中醫(yī)醫(yī)家對PCOS病因病機(jī)的認(rèn)識大不相同，但大體可歸結(jié)為兩點(diǎn)：①臟腑功能失調(diào)；②有形之邪內(nèi)生。本病主要涉及臟腑有腎、脾、胃、肝等，主要病理產(chǎn)物有痰濕、瘀血等，二者常不單獨(dú)為害，而是相兼出現(xiàn)，且在不同的個(gè)體及疾病的不同階段，臨床表現(xiàn)差異較大，多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，或是虛實(shí)夾雜之候。因此在用中醫(yī)之法診治本病時(shí)應(yīng)遵循祖國醫(yī)學(xué)的診療原則，如祖國醫(yī)學(xué)診療始于識病，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中就提到：“欲治病者，必先識病之名”。PCOS是西醫(yī)學(xué)近80年來才采用的病名，中醫(yī)古籍中無此病記載。因此在治療PCOS時(shí)，應(yīng)通過望、聞、問、切四法收集完整四診資料，先辨明中醫(yī)之病，再從整體出發(fā)，四診合參，結(jié)合八綱辨證，辨明中醫(yī)之證，確立治則治法，后擬方用藥。

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(收稿日期：2015-03-07)

doi：10.3969/j.issn.1674-4616.2015.03.022