查彥紅

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波315040）

三種2型糖尿病風險評估工具的篩查效果分析

查彥紅

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波315040）

目的分析中國糖尿病風險評分、芬蘭糖尿病風險評分、阿曼糖尿病風險評分方法對中國人群2型糖尿病的篩查效果。方法以本院232例體檢人群為調(diào)查對象，分別采用中國糖尿病風險評分、芬蘭糖尿病風險評分、阿曼糖尿病風險評分方法篩檢2型糖尿病高危人群，并用口服糖耐量試驗作為診斷糖尿病的金標準。計算三種篩查工具在最佳診斷切點時的敏感性、特異性、受試者工作曲線下面積，并作比較。結(jié)果中國糖尿病風險評分、芬蘭糖尿病風險評分、阿曼糖尿病風險評分方法評估2型糖尿病的受試者工作曲線下面積分別為0.788（95%CI 0.725～0.852），0.683（95%CI 0.609～0.758），0.739（95%CI 0.672～0.807）。在最佳診斷切點時的敏感性和特異性分別為88.1%和37.6%，64.2%和59.4%，76.1%和58.2%。中國糖尿病風險評分與芬蘭糖尿病風險評分ROC曲線下面積比較，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論中國糖尿病風險評分診斷準確性中等，且在最佳診斷切點時的敏感性最高，是一種非侵入性的評估中國人群中未確診2型糖尿病的可靠篩查工具。

2型糖尿病；中國糖尿病風險評分；芬蘭糖尿病風險評分；阿曼糖尿病風險評分方法

本文通過分析中國糖尿病風險評分[1]、芬蘭糖尿病風險評分[2]、阿曼糖尿病風險評分方法[3]的篩查效果，比較三種糖尿病風險評估工具篩檢中國人群2型糖尿病的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年11月～2014年6月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院內(nèi)分泌科門診的體檢人數(shù)共232例（男111例，女121例），年齡29～73歲，平均（53.3±10.7）歲，體質(zhì)量指數(shù)12.7～32.9 kg/m2，平均（24.1±2.4）kg/m2。232例全部接受糖耐量試驗。排除標準：已知糖尿病患者，藥物及其他疾病所致血糖增高者。

1.2方法

1.2.1病史采集 收集并記錄一般情況、年齡、性別、既往病史、用藥史、家族遺傳病史、吸煙飲酒史、體育鍛煉和飲食、運動等情況。

1.2.2體格檢查 常規(guī)體檢包括身高、體質(zhì)量、腰圍和靜息時血壓等。調(diào)查對象脫鞋，單衣測量體質(zhì)量、身高。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）/[身高（m）]2。腰圍：受試者站立位，雙腳分開25～30cm，使體質(zhì)量均勻分配，平穩(wěn)呼吸時，在髂嵴和第12肋下緣連線的中點水平測量腰圍。靜坐15分鐘后用汞柱式標準袖帶血壓計測量右上臂收縮壓及舒張壓，手臂與心臟在同一水平，間隔1分鐘測量3次，取3次血壓的平均值。

1.2.3生化檢查 在空腹10～12小時后，次日清晨空腹采集靜脈血，測定空腹血糖，接受75g葡萄糖耐量試驗（OGTT），另外留取的靜脈血以測定OGTT 2小時血糖。

1.2.4三種糖尿病風險評分 芬蘭糖尿病風險評分[2]、阿曼糖尿病風險評分方法[3]評分內(nèi)容包括：年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、有否高血壓及服藥史、有否血糖升高史或糖尿病家族史5個等級，危險因素的分值分布情況，詳見表1。芬蘭糖尿病風險評分、阿曼糖尿病風險評分最佳診斷切點分別為9分、11分。中國糖尿病風險評分[1]內(nèi)容包括：年齡、性別、腰圍、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓和糖尿病家族史。得分范圍0~51分。危險因素的分值分布情況詳見表2。

1.3診斷標準[1]2013年《中國2型糖尿病防治指南》，根據(jù)OGTT結(jié)果將調(diào)查對象診斷為正常糖耐量 （空腹血糖＜6.1mmol/L，且OGTT 2小時＜7.8mmol/L）、糖調(diào)節(jié)受損（空腹血糖6.1~6.9mmol/L，或OGTT 2小時7.8~11.0mmol/L）和糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT 2小時≥11.1mmol/L）。

1.4統(tǒng)計學處理 根據(jù)OGTT結(jié)果計算三種篩查工具的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值。采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，繪制受試者工作曲線（ROC），計算曲線下面積來評價三種2型糖尿病風險評估工具篩檢2型糖尿病的效果。利用Hanley和McNeil法計算Z值[4]，兩兩比較三種不同糖尿病篩查工具的ROC曲線下面積的差別。

2 結(jié)果

2.1基本資料 將232例調(diào)查對象分別按照三個評分工具的最佳診斷切點分成評分正常組 （＜最佳診斷切點值）和糖尿病風險組（≥最佳診斷切點值）。全部調(diào)查對象行OGTT試驗，結(jié)果人群中實際檢出2型糖尿病患者67例，男31例，女36例，年齡38～73歲。非糖尿病患者共165人：其中糖調(diào)節(jié)受損62人（包括空腹血糖受損和/或糖耐量異常），男40例，女22例，年齡34～72歲；血糖正常者103例，男40例，女63例，年齡29～72歲。各組間頻數(shù)分布詳見表3。

2.2三種篩查工具的敏感性、特異性 分別運用三種評分工具，計算232例調(diào)查對象在最佳診斷切點時診斷2型糖尿病的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值，詳見表4。

2.3ROC曲線 用中國糖尿病風險評分來篩檢2型糖尿病的ROC曲線下面積為0.788（95%CI 0.725～0.852），準確性中等。芬蘭糖尿病風險評分ROC曲線下面積為0.683（95%CI 0.609～0.758），準確性較低。阿曼糖尿病風險評分ROC曲線下面積為0.739（95%CI 0.672～0.807），準確性中等。三種方法的ROC曲線詳見圖1。利用Hanley和McNeil法計算Z值，分別為：中國糖尿病風險評分與芬蘭糖尿病風險評分比較Z1=2.12，中國糖尿病風險評分與阿曼糖尿病風險評分方法比較Z2=1.05，芬蘭糖尿病風險評分與阿曼糖尿病風險評分方法比較Z3=1.10。根據(jù)Hanley JA和McNeil BJ給出的檢驗公式[4]，Z1=2.12＞1.96，P＜0.05，在檢驗水準為0.05時，中國糖尿病風險評分與芬蘭糖尿病風險評分ROC曲線下面積比較，差異有統(tǒng)計學意義，而中國糖尿病風險評分與阿曼糖尿病風險評分方法、芬蘭糖尿病風險評分與阿曼糖尿病風險評分ROC曲線下面積比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z2＜1.96，Z3＜1.96，P＞0.05）。

3 討論

2007～2008年全國調(diào)查20歲以上人群中糖尿病患病率已達9.7%，糖尿病前期患病率高達15.5%，糖尿病患者中僅有40%獲得診斷[5]。目前常用的確診2型糖尿病工具是75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）和HbA1c[6]。OGTT費時、要求空腹狀態(tài)，HbA1c檢測不夠標準化且價格相對昂貴，不適宜作為廣泛篩查的工具?，F(xiàn)有的糖尿病風險評估工具很多，但由于種族特異性，不同國家、地區(qū)的文化背景、生活習慣、飲食、糖尿病危險因素的多樣性，不同糖尿病風險評估工具的適用人群也大不相同。芬蘭糖尿病風險評分法最具權(quán)威性、應用最為廣泛，但在另一個人群中篩檢準確性可能很低，芬蘭的模型就不適用于阿曼人群。以往我國缺少糖尿病發(fā)病的大型前瞻性隊列研究，2013年《中國2型糖尿病防治指南》中首次提出的中國糖尿病風險評分表，填補了這一空白。如何利用糖尿病風險評估工具，預測人群糖尿病的發(fā)病風險，篩選高危人群，從而大大提高人群中未診斷糖尿病的檢出率，是當前醫(yī)學界關(guān)注的熱點。新型中國人群糖尿病風險評分、芬蘭糖尿病風險評分以及阿曼糖尿病風險評分方法，均具有非侵入性、簡便、快速、經(jīng)濟、有效等優(yōu)點，但用于中國人群2型糖尿病篩查的報道較少。本研究中，三種方法的敏感性由高到低依次為中國人群糖尿病風險評分、阿曼糖尿病風險評分方法、芬蘭糖尿病風險評分，分別為88.1%、76.1%、64.2%，提示三種篩查工具中，中國人群糖尿病風險評分對我國人群2型糖尿病的篩查敏感度最高，分析原因考慮以下幾個方面：（1）危險因素的評分標準差異。芬蘭糖尿病風險評分和阿曼糖尿病風險評

分方法中，體質(zhì)量指數(shù)、腰圍參照西方人標準，與亞洲人的肥胖標準有一定差異。世界衛(wèi)生組織以腰圍男性≥102cm，女性≥88cm定義為中心性肥胖，BMI≥25 kg/m2為超重，BMI≥30kg/m2為肥胖，而《中國成年人超重與肥胖癥預防與控制指南》中推薦以腰圍85cm和80cm分別作為診斷男性和女性中心性肥胖的切點，BMI≥24 kg/m2為超重，BMI≥28kg/m2為肥胖[7]；（2）芬蘭糖尿病風險評分和阿曼糖尿病風險評分方法，對于年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍的粗化分組會在一定程度上造成對這些信息的不充分利用，使得評分結(jié)果出現(xiàn)偏倚；（3）芬蘭糖尿病風險評分以每日是否食用蔬菜水果作為危險因素，但中國人飲食中普遍有蔬果，與西方以肉食為主的飲食習慣不同，這些危險因素的評分對中國人群來講意義較低。因此，由于研究對象的種族差異，以及納入的部分危險因素對中國人群的適用性差，與國外的糖尿病風險評估工具比較，新型中國人群糖尿病風險評分更適用于中國人群2型糖尿病的篩查。

陰性預測值由高到低依次為中國人群糖尿病風險評分、阿曼糖尿病風險評分方法、芬蘭糖尿病風險評分，分別為88.6%、85.7%、80.3%。三種篩查工具的陰性預測值均較高，提示各篩查工具對非糖尿病高危人群的預測能力較強，其中又以中國人群糖尿病風險評分篩檢非糖尿病的效力最強。三種篩查工具的特異性、陽性預測值均不高，但考慮到糖尿病風險評估工具的建立，是從疾病的篩查角度出發(fā)，需要較高的診斷敏感度，使得糖尿病風險評分作為一個有效的、便宜的替代診斷性檢測的工具，可以在短期內(nèi)對大量的人群樣本作出糖尿病的篩查[8]，而不是像OGTT、糖化血紅蛋白等檢查，不適合在進行大范圍糖尿病篩查時作為非侵入性的一線篩查工具。

調(diào)查中進一步比較中國人群糖尿病風險評分、阿曼糖尿病風險評分方法的受試者工作曲線下面積在0.7以上，診斷準確性中等，兩種篩查工具在中國人群驗證中比較差異無統(tǒng)計學意義，芬蘭糖尿病風險評分用于篩查中國人群2型糖尿病的ROC曲線下面積0.683，診斷準確性較低。中國糖尿病風險評分與芬蘭糖尿病風險評分ROC曲線下面積比較，Z1=2.12，Z1＞1.96，說明兩者篩查效果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，基于中國人群特點設定的、以非實驗室數(shù)據(jù)為基礎的中國新型糖尿病風險評分，診斷敏感性、準確性中等，是一種非侵入性的評估中國人群中未確診2型糖尿病的可靠篩查工具。在糖尿病患病率高且仍持續(xù)增長而衛(wèi)生資源相對稀缺的中國，運用糖尿病風險評估工具對實現(xiàn)早期檢查和診斷、提高生存質(zhì)量有十分重要的臨床意義。

[1]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）.中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447

[2]Lindstrom J，Tnomilehto J.The diabetes risk score:a practical tool to predict type 2 diabetes risk.Diabetes Care，2003，26：725

[3]Al-Lawati JA，Tuomilehto J.Diabetes risk score in Oman:a tool to identify prevalent type 2 diabetes among Arabs of the Middle East.Diabetes Res Clin Pract，2007，77：438

[4]Hanley JA，Mcneil BJ.A method of comparing the areas under receiver operating characteristic curves derived from the same cases.Radiology，1983，148：839

[5]Yang W，Lu J，Weng J，et al.China National Diabetes and Metabolic Disorders StudyGroup.Prevalence of diabetes among men and women in China.N Engl J Med，2010，362：1090

[6]American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes（2011）.Diabetes Care，2011，34（Suppl 1）：S11

[7]中國肥胖問題工作組.中國成人超重和肥胖癥預防控制指南.營養(yǎng)學報，2004，26（1）：1

[8]Zhang YL，Gao WG，Pang ZC，et al.Diabetes self-risk assessment questionnaires coupled with a multimedia health promotion campaign are cheap and effective tools to increase public awareness of diabetes in a large Chinese population. Diabet Med，2012，29：e425