·綜述·

腸結(jié)核的診斷與治療

金英虎 王錫山

作者單位：150086 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大腸癌研究所

結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康，是我國重點防治疾病之一。它是由結(jié)核分枝桿菌引起的傳染性疾病，幾乎所有的人體組織、器官均可發(fā)病。近20年來,結(jié)核病死灰復(fù)燃,在全球流行與傳播呈持續(xù)蔓延之勢。2013年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計中國結(jié)核病年新發(fā)病人數(shù)約為82萬，其中肺外結(jié)核占3.8%[1]。目前結(jié)核病的診療指南主要是針對肺結(jié)核的診斷及治療，對于肺外結(jié)核的指南目前處于空白狀態(tài)。為了更好的進行結(jié)核病的防治工作，現(xiàn)總結(jié)腸結(jié)核的診療規(guī)范。

一、病因

腸結(jié)核主要是由結(jié)核分枝桿菌感染腸道而引起的特異性的慢性傳染性疾病，是肺外結(jié)核中較常見的一種。感染途徑主要有三種，(1)腸道感染：多數(shù)由開放性肺結(jié)核患者,吞咽含有結(jié)核分枝桿菌的痰液,使腸道感染結(jié)核菌。也可能是通過與肺結(jié)核患者共進飲食,未采取消毒隔離措施,致使結(jié)核分枝桿菌直接進入腸道引起感染。而飲用被結(jié)核分枝桿菌污染的牛奶所致的原發(fā)性腸結(jié)核較少見。(2)血行播散：腸外結(jié)核可經(jīng)血行播散，引起腸結(jié)核；(3)直接侵犯：女性的生殖器結(jié)核可以直接侵犯引起腸結(jié)核。

二、診斷

1.臨床特點：腸結(jié)核好發(fā)于回盲部，青壯年多見,女性略多于男性，常伴有肺結(jié)核。起病緩慢，早期缺乏特異性癥狀，隨著疾病的進展出現(xiàn)下列癥狀[2-6]。(1)腹痛：最常見，多為隱痛，疼痛部位多位于右下腹或臍周，可伴有腹脹。并發(fā)腸梗阻或穿孔時，疼痛可突然加重。(2)腹部包塊：多位于下腹部，以回盲部居多。(3)腹瀉與便秘：多數(shù)為單純腹瀉，也有腹瀉與便秘交替發(fā)生，單純便秘者略少。少數(shù)患者可有便血。(4)月經(jīng)紊亂：女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。(5)全身癥狀(結(jié)核中毒癥狀)：出現(xiàn)低熱、盜汗、乏力、納差、體重下降等全身中毒癥狀。(6)體格檢查：半數(shù)以上患者可觸及腹部包塊，常位于右下腹,位置較深,質(zhì)地硬,表面不平,有壓痛,相對固定。合并腸梗阻、腸穿孔、局限性腹膜炎時可出現(xiàn)有關(guān)體征,如腸鳴音亢進、腸型、腹部壓痛及反跳痛等。繼發(fā)結(jié)核性腹膜炎時可有腹水。

2.實驗室檢查：(1)結(jié)核菌素試驗：結(jié)核菌素通常指舊結(jié)核菌素(OT)和結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)，常用于結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查、結(jié)核菌感染情況監(jiān)測、卡介苗接種前試驗、結(jié)核病輔助診斷，自20世紀(jì)90年代以來我國主要采用PPD試驗。PPD 試驗陽性對腸結(jié)核的診斷有參考價值，但特異性及靈敏性均不高，結(jié)核病早期或機體免疫力低下時PPD 試驗可以為陰性[7]，故PPD試驗陰性也不能完全排除腸結(jié)核的可能。(2)痰培養(yǎng)：伴有活動性肺結(jié)核的患者痰培養(yǎng)陽性。(3)腹水檢查:腹水呈草綠色,少數(shù)呈淡血性,偶見乳糜樣。靜置后可凝固,腹水性質(zhì)為滲出液,腹水ADA>40U/L時可診斷為結(jié)核性腹水[8-9]。(4)其他：腸結(jié)核時也可見血沉加快以及貧血。

3.影像學(xué)檢查：(1)X線檢查：X線檢查多數(shù)可見活動性或陳舊性腸外結(jié)核病灶。鋇餐造影或結(jié)腸雙對比造影對診斷具有重要意義,表現(xiàn)為[10]多發(fā)大小不等潰瘍、粘膜集中、腸腔狹窄、結(jié)腸袋變淺消失及腸道痙攣激惹征象,呈多段腸管破壞,呈“跳躍征”，盲升結(jié)腸變形縮短、回盲瓣增厚,回腸末端狹窄、粘膜破壞,并與盲腸排列成一直線，呈“一字征”。(2)CT檢查：CT檢查受掃描方向、腸道活動、腸道準(zhǔn)備等因素影響，不易判斷十二指腸水平段及空回腸病灶及較小的腸結(jié)核病變。表現(xiàn)多為腸壁環(huán)形增厚，少數(shù)見盲腸內(nèi)側(cè)偏心性增厚，回盲瓣增厚，可呈腸道跳躍性改變，增強后呈均勻強化為主。CT亦可發(fā)現(xiàn)合并腹內(nèi)腸外結(jié)核，特別是淋巴結(jié)結(jié)核，表現(xiàn)為環(huán)形或多環(huán)狀強化的腫大淋巴結(jié)，少數(shù)見鈣化性淋巴結(jié)，有助于腸結(jié)核的診斷[10-11]。

4.纖維結(jié)腸鏡：炎癥型表現(xiàn)為粘膜充血水腫、血管紋理模糊,可見到點狀或片狀糜爛灶,表面附黃白色粘稠滲出物或霜樣白苔。潰瘍型可見大小不等的潰瘍，可單發(fā)或多發(fā),大的環(huán)腸壁半周，多不規(guī)則,呈橢圓形或類圓形,橫形走向多見,與腸軸垂直，底部覆黃白色苔,部分可見肉芽組織生長,潰瘍界限多不分明,周圍粘膜呈炎癥性改變。增生型特點為增生性結(jié)節(jié),呈鋪路石樣改變,大的可形成不規(guī)則腫物樣隆起,質(zhì)地脆、色紅、觸之易出血?；旌闲陀胁煌潭鹊哪c腔節(jié)段性狹窄[12-14]。

5.病理：光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)為腸壁全層的慢性炎癥、潰瘍形成且較深、腸壁或腸淋巴結(jié)干酪樣壞死、黏膜下層閉鎖及粘膜肌層的破壞，部分可見結(jié)核結(jié)節(jié)(干酪樣肉芽腫)[12,15-17]。也有報道腸鏡下活檢病理干酪樣壞死少見[18-19]，考慮與活檢標(biāo)本較小,取材有限及活檢部位和深度不恰當(dāng)有關(guān)?？顾崛旧烧业疥栃詶U菌。

6.腹腔鏡探查：對于不明原因的腹痛、腹水以及診斷困難的腹部包塊可采用腹腔鏡探查進行診斷，并且還可以進行治療[20-22]。

7.診斷性抗結(jié)核治療：診斷性抗結(jié)核治療2~3周后,如癥狀好轉(zhuǎn)，可診斷為結(jié)核病。

8.診斷要點：(1)有結(jié)核病史或肺結(jié)核等腸外結(jié)核病灶；(2)有腹痛、腹瀉與便秘、腹部包塊；(3)有結(jié)核中毒癥狀；(4)可有輕度貧血、血沉增快、痰培養(yǎng)陽性，PPD試驗陽性對診斷有參考價值；(5)X線鋇餐造影或結(jié)腸雙對比造影可顯示腸管激惹征、充盈缺損、腸腔狹窄；(6)CT多表現(xiàn)為腸壁環(huán)形增厚，少數(shù)見盲腸內(nèi)側(cè)偏心性增厚，回盲瓣增厚；(7)纖維結(jié)腸鏡下可見腸道炎癥、潰瘍和增生性病變。潰瘍多不規(guī)則,呈橢圓形或類圓形,橫形走向多見,與腸軸垂直，增生型特點為增生性結(jié)節(jié),呈鋪路石樣改變,大的可形成不規(guī)則腫物樣隆起；(8)病理組織學(xué)檢查見結(jié)核結(jié)節(jié)，抗酸染色發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。

三、治療

結(jié)核病治療的目的是：(1)治愈患者，提高生活質(zhì)量和恢復(fù)生產(chǎn)力；(2)防止結(jié)核病或其晚期效應(yīng)致死；(3)防止結(jié)核病復(fù)發(fā)；(4)減少結(jié)核病的傳播；(5)防止耐藥的發(fā)展和傳播。腸結(jié)核一旦診斷明確，首先采取保守治療。

1.支持療法：給予充分的休息和合理的營養(yǎng)以增強機體的抵抗力，重者亦可行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)療法。

2.對癥治療：腹痛者給予解痙、止痛治療。對于長期、大量腹瀉的患者除給予止瀉藥物治療外還應(yīng)給予補充液體、維持水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。

3.抗結(jié)核治療：抗結(jié)核治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥。肺外結(jié)核與肺結(jié)核的治療采用相同的方案[23]。常用的抗結(jié)核藥物有：異煙肼(INH，H)、鏈霉素(SM，S)、利福平(PFP，R)、乙胺丁醇(EMB，E)、吡嗪酰胺(PZA，Z)。目前，已經(jīng)有抗結(jié)核固定復(fù)合劑，如異煙肼利福平吡嗪酰胺(商品名衛(wèi)非特，RIFATER，含利福平120 mg、異煙肼80 mg、吡嗪酰胺250 mg)、異煙肼利福平(商品名衛(wèi)非寧，RIFINAH，含利福平150 mg、異煙肼100 mg)。復(fù)合制劑的優(yōu)點是有利于保證患者聯(lián)合、足量的化療，并便于督導(dǎo)管理。任何化療方案均包括2個不同的治療階段，即強化治療階段和鞏固治療階段。世界衛(wèi)生組織依據(jù)Menzies等[24]的分析結(jié)果推薦治療方案應(yīng)包含6個月的利福平治療：2HRZE/4HR，而2HRZE/6HE 治療方案已逐漸停用。

4.手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)癥為(1)完全性腸梗阻；(2)急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；(3)腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者；(4)診斷困難須剖腹探查者；(5)反復(fù)發(fā)作的慢性腸梗阻，嚴(yán)重影響患者的工作、生活，伴營養(yǎng)障礙。手術(shù)方式需根據(jù)腹腔探查結(jié)果來決定，主要有腸粘連松解術(shù)、病變腸段切除術(shù)、病灶清除術(shù)、腹腔引流術(shù)等[6]。術(shù)后仍需嚴(yán)格按照抗結(jié)核治療原則進行規(guī)范化的抗結(jié)核治療。

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(本文編輯：馬天翼)

金英虎，王錫山.腸結(jié)核的診斷與治療 [J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：177-178.

(收稿日期：2014-12-29)

通訊作者：王錫山，Email：wxshan1208@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.15