·醫(yī)學與人文·

芻議醫(yī)務人員法律意識的養(yǎng)成

張維帥吳雪松

作者單位：150086 哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院

一、問題的提出—醫(yī)生的法律意識在提高？

2015年1月24日0時20分許，酒醉的李某陪一受傷骨折的朋友到河南省洛陽市欒川縣人民醫(yī)院看病，患者被收住入骨外科。在骨科病房，護士鋪床之時，李某大聲喧嘩吵嚷，因為此時時處深夜，大部分病人已睡下，四周非常寂靜，因擔心他會嚴重影響病人休息，值班醫(yī)生賈某便出面阻止其行為，但引起對方不滿，李某先是謾罵醫(yī)者，隨后動起手腳，賈醫(yī)生被迫還手，最終導致兩人扭打在一起。在兩人互相推搡到電梯口時，電梯門突然被撞開，兩人墜入電梯井中，雙雙死亡。2015年1月24日上午，死者李某的家屬數十人涌到了縣醫(yī)院，堵在醫(yī)院住院部門口，控告醫(yī)院搶救患者不力，要求醫(yī)院給個說法。同日中午，數百名醫(yī)生護士集合起來，走上欒川街頭，他們打起橫幅，“沉痛悼念被害醫(yī)生賈斌斌”，強烈譴責“暴力襲醫(yī)”，要求維護醫(yī)務人員生命權！

今年初發(fā)生的“欒川醫(yī)生維權事件”是目前見諸報端且為數不多的醫(yī)務人員公開維權的事件。洛陽欒川縣人民醫(yī)院的醫(yī)務人員走上街頭的維權行為是否意味著廣大醫(yī)務人員的維權意識、法律意識在提高？利用法律保護自己的意識在增強？筆者認為，并非如此。如果仔細分析洛陽欒川縣人民醫(yī)院的醫(yī)務人員的行為，我們不難發(fā)現，其行為的實質是某個職業(yè)團體在遭受長期的不公平對待(大量的醫(yī)鬧、傷醫(yī)、殺醫(yī)事件)后，所體現出來的正常反應(任何一個職業(yè)團體在面臨上述情形下都會“反抗”)，并不是醫(yī)務人員基于自身醫(yī)療行為的特殊性(即高危險性、高風險性等)所應具備的法律意識在提高。

二、醫(yī)護人員法律意識的核心—證據意識

在司法實踐中，尤其對于訴訟環(huán)節(jié)來說，證據的取得和運用是訴訟能否勝利的關鍵因素。在訴訟中，哪一方能夠掌握更多的、更為有利的證據從而形成完整的證據鏈條，哪一方就會贏得訴訟的勝利。訴訟中所謂的證據意識，是指人們在社會生活和交往中對訴訟證據作用和價值的一種覺醒和知曉的心理狀態(tài)，是人們在面對糾紛或處理爭議時重視證據并自覺運用證據的心理覺悟[1]。

(一)醫(yī)護人員在醫(yī)療活動中缺乏證據意識的主要表現

首先，平時醫(yī)療工作中缺乏收集證據的意識。收集證據是保存、運用證據的基礎。一旦證據的收集不及時、不準確或者不合法，那么保存證據與運用證據也就全部無從談起了。從醫(yī)學的角度上看，醫(yī)生并不缺乏收集證據的意識，每一個診斷、每一種治療方案全都產生在大量的證據的基礎之上，但這些證據更多的被解釋為臨床證據而非法律證據。在日常的醫(yī)療活動中，醫(yī)生可能隨時面對來自患者本人或其家屬的詢問。大多數的醫(yī)務人員也能夠細心的解答疑問，但遺憾的是大多數的告知過程沒有形成完整的記錄(例如，書寫形式、錄音形式等)。如果負責告知的醫(yī)務人員與病人之間產生分歧，發(fā)生醫(yī)療糾紛，相關的人員將無法證明自己曾經向病人及其家屬詳細的解釋了病情和醫(yī)療方案的風險。因此，在告知時留下以后可供查閱和調取的證據是十分必要的。

其次，缺乏保存證據的意識。在醫(yī)療實踐中，醫(yī)療機構根據衛(wèi)生行政管理部門的有關規(guī)定對病歷進行保存，此種做法有利于病歷的統(tǒng)一保存，但是因為病歷由于篇幅的限制導致記載的內容有限，并不能將醫(yī)療活動中所有的細節(jié)均詳細記錄。因此對于診療過程中的一些細節(jié)主要還是依靠自身的記憶來保存。但是除了那些具有典型臨床價值病例外，醫(yī)務人員甚少會對過往的醫(yī)療病例有深刻的印象。然而，醫(yī)療行為結束到醫(yī)療糾紛的發(fā)生往往間隔較長的一段時間，醫(yī)生無法清楚準確的記得當時的情況。因此，就造成了無法證明的事實。由此可見，醫(yī)生對于證據保存的意識還是比較薄弱的，除了醫(yī)院留下的那份病歷外，在訴訟中拿不出可以維護自己合法權益的證據，哪怕是已經收集到的證據，往往也會由于保管不善而喪失。

(二)醫(yī)護人員證據意識的養(yǎng)成

醫(yī)生的天職是治病救人，如何運用證據進行訴訟并不是醫(yī)務人員的工作，因此，從這個意義上說，對于醫(yī)務人員而言在日產工作中能夠養(yǎng)成相關的收集、保留證據的意識就可以了。在醫(yī)療糾紛中，能夠為律師提供優(yōu)質的、適合法庭調查的證據即可，至于如何使用證據是律師和法官的工作。醫(yī)務人員養(yǎng)成證據意識應做到以下：

1.明確醫(yī)療糾紛中常見的證據種類：根據我國的相關法律規(guī)定來看，證據是“一切可以證明案件真相的事實”。從民事訴訟的角度來看，證據分為七種，分別是：當事人陳述、書證、物證、視聽資料、電子數據、證人證言、鑒定意見，這是法學理論和證據學理論對證據的分類。對于醫(yī)務人員而言，如何以證據學的角度識別出醫(yī)療工作中可能接觸到的潛在證據，尤其應注重病歷(書證)、視聽資料、鑒定意見等證據種類的收集和保留。

首先，在醫(yī)療糾紛中醫(yī)務人員應重視病歷的證明力。病歷是醫(yī)療訴訟中最為重要的證據之一。從患者的角度來講，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，病人及其家屬首先想到的就是到醫(yī)療機構復印相關病歷。由于病歷資料的原始性，其證據能力比其他證據的證明力較強。

其次，在司法實踐中，應加強對視聽資料證據法律效力的認識程度。有部分醫(yī)務人員對錄音、錄像等視聽資料等證據的合法性以及證明效力存在疑問。例如，某醫(yī)生問道，患者家屬在不經過我們科室醫(yī)務人員的同意，私自錄音后，這份證據是否可以當作證據使用？2002年4月1日起施行的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第六十八條規(guī)定：以侵害他人合法權益或者違反法律禁止性規(guī)定的方法取得的證據，不能作為認定案件事實的根據。對錄音證據而言就是說，如果錄音證據的持有者采用了侵犯他人隱私或者違反法律禁止性的規(guī)定，比如錄有他人隱私或在其工作或住所竊聽取得的錄音資料，會被排除使用。但是，屬于《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第七十條規(guī)定的 “有其他證據佐證并以合法手段取得的、無疑點的視聽資料或者與視聽資料核對無誤的復制件”是有證明力的。因此，錄音證據能夠成為判決依據的證據，須同時符合兩個條件：其一，錄音證據的取得必須符合法律的規(guī)定，錄音雙方當事人的談話當時沒有受到限制，是自覺自由的意思表示，是善意和必要的，是為了保護當事人合法權益和查明案件真實情況的；其二，該錄音證據錄音技術條件好，談話人身份明確，內容清晰，具有客觀真實和連貫性，未被剪接或者偽造，內容未被改變，無疑點，有其他證據佐證。

最后，醫(yī)務人員應注重醫(yī)療損害鑒定意見的證據效力。鑒定意見，是指鑒定人對案件中涉及的專門性問題，運用專門知識對所提供的案件材料進行鑒別、分析后作出的判斷和意見。由于醫(yī)療行為具有高度專業(yè)化的特點，醫(yī)療訴訟案件成為了應用鑒定意見來輔助審判的典型領域。醫(yī)療損害鑒定意見，是指在醫(yī)療損害民事訴訟中，具有資質的司法鑒定機構接受當事人或法院的委托而出具的，就醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在日常醫(yī)療行為中是否存在法定過錯并造成患者人身損害等醫(yī)療技術專門問題所作的司法鑒定文書。

2010年施行的《侵權責任法》統(tǒng)一了醫(yī)療損害責任的案由，不再區(qū)分醫(yī)療事故與非醫(yī)療事故。而且，最高人民法院于2010年6月30日發(fā)布的《關于適用侵權責任法若干問題的通知》第三條規(guī)定：“人民法院適用《侵權責任法》審理民事糾紛案件，根據當事人的申請或者依職權決定進行鑒定的，統(tǒng)一稱為醫(yī)療損害鑒定。因此，隨著《侵權責任法》實施，醫(yī)療事故技術鑒定將逐步退出民事糾紛領域，轉而成為衛(wèi)生行政管理部門處理醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的行政性依據。鑒定意見被稱之為醫(yī)療損害案件中的“證據之王”，原因在于醫(yī)療損害案件同時涉及到法學與醫(yī)學兩個專業(yè)領域。法官絕大多數是醫(yī)學上的門外漢，對于涉及醫(yī)學知識以及專業(yè)診療行為的事實爭議，通常無法做出判斷，因而不得不依賴于專業(yè)領域的醫(yī)學專家進行鑒定，鑒定意見為審判者發(fā)現案件事實提供了捷徑。因此，醫(yī)務人員應十分重視醫(yī)療糾紛中鑒定意見對訴訟的影響，為鑒定意見的作出及時提供佐證材料。

2.如何收集證據：從司法實務的角度來看，證據收集的手段有很多，但醫(yī)務人員鑒于知識背景的原因可以使用的卻有限，甚至很單一。例如，外科手術前醫(yī)生對病人履行告知義務時，往往只注意病人是否在手術同意書上簽字，并認為只要簽了字，醫(yī)生就可以在同意書的范圍內免責，但這種重要的免責工具往往因為醫(yī)生無法證明病人已經明確了解手術風險而在實踐中被束之高閣。也就是說，在醫(yī)療糾紛實踐中，“知情同意書”并不是免死金牌。例如，及時簽訂手術知情同意書，書面的知情同意書告知了可能存在的并發(fā)癥等。但如果該并發(fā)癥是目前醫(yī)學知識可預見的，并且結合醫(yī)療機構的醫(yī)療條件可以避免，即使簽訂知情同意書，如果發(fā)生該并發(fā)癥，醫(yī)療機構仍然不能免責。也就是說，醫(yī)療機構的醫(yī)務人員必須嚴格按照診療護理常規(guī)操作，并且將所有風險預先告知患者或家屬。我們建議，可以使用錄像或者錄音的方式將告知的過程記錄下來。事實上，這種做法在國外的醫(yī)院中使用得非常廣泛，包括錄像，一方面保證了各種記錄的可靠性和準確性，另一方面也為日后發(fā)生醫(yī)療糾紛時預留了一份證據[2]。

三、醫(yī)院管理者的法律意識—預防醫(yī)療風險意識

目前，對于醫(yī)療風險管理的相關研究已經引起包括醫(yī)務管理人員、臨床醫(yī)生以及保險行業(yè)等多方面的高度關注。醫(yī)療風險不僅僅包括單純由于醫(yī)療技術帶來的風險，還包括來源于制度、不健全的法律體系、患者的文化程度和社會輿論等原因引發(fā)的社會風險[3]。在醫(yī)患關系緊張的今天，由于醫(yī)療風險引發(fā)的醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛給醫(yī)院帶來了很大的經濟損失、社會聲譽損失。作為醫(yī)院管理者，不應只是疲于應對，一味的“堵”，而是更應該重視預防為主。在日常的工作中，醫(yī)院管理者應該與法律專家、本單位的法律顧問、律師進行溝通，發(fā)現本醫(yī)療機構可能存在的風險點并采取法律手段進行有效的預防。

參考文獻

[1]吳雪松.外科醫(yī)生證據意識的養(yǎng)成.中國實用外科雜志,2009,29(1):62-64.

[2]高桂林等.對我國醫(yī)療損害技術鑒定制度的思考.河北法學，2010，28(1)：99-103.

[3]衛(wèi)娟麗.加強醫(yī)患溝通降低醫(yī)療風險探討.中國誤診學雜志，2009，16(9)：38-40.

(本文編輯：馬天翼)

張維帥，吳雪松.芻議醫(yī)務人員法律意識的養(yǎng)成[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：199-201.

(收稿日期：2015-03-28)

通訊作者：吳雪松，Email：danais521@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.24