張青蓮，李東芳，連 霞

卒中后焦慮抑郁是腦血管疾病患者后期生活過(guò)程中出現(xiàn)的常見(jiàn)并發(fā)癥狀，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、疲乏、失眠、對(duì)事物的興趣喪失、性格改變、食欲減退、記憶力下降、進(jìn)行性智能減退等。這不僅影響原發(fā)疾病的康復(fù)和轉(zhuǎn)歸，增加死亡率，而且嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。本研究將從以下幾個(gè)方面對(duì)影響卒中后焦慮抑郁的相關(guān)因素進(jìn)行闡述，以便于疾病早期的預(yù)防與治療。

1 神經(jīng)內(nèi)分泌因素

1.1 胺類神經(jīng)遞質(zhì) 人類的各種行為活動(dòng)都受到神經(jīng)遞質(zhì)的影響與調(diào)節(jié)。5－羥色胺（5－HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)在卒中后焦慮抑郁發(fā)生都有不同程度的缺乏及低下。Starkstein認(rèn)為［1］，位于腦干的去甲腎上腺素能和5－羥色胺能神經(jīng)元，其軸突向上經(jīng)過(guò)丘腦下部、基底節(jié)和放射冠，到達(dá)額葉皮質(zhì)。當(dāng)卒中發(fā)生時(shí)，若有病灶累及上述區(qū)域就可能影響神經(jīng)遞質(zhì)的分泌及其傳導(dǎo)，導(dǎo)致含量降低。起初腦組織可以自身代償，當(dāng)含量水平不能滿足機(jī)體需要后，就會(huì)出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀［2］。目前臨床上用于治療焦慮抑郁的藥物主要以5－羥色胺攝取抑制劑為主，取得了不錯(cuò)的效果。Ghika－Schmid等［3］和 Mallert等［4］用“PET 技術(shù)”對(duì)卒中后抑郁（post－stroke depression，PSD）患者腦組織的物質(zhì)代謝進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，PSD患者有不同程度的NE和5－HT含量及代謝下降。2000年呂路線等［5］發(fā)現(xiàn)PSD患者血漿和腦脊液中的單胺類遞質(zhì)及其代謝產(chǎn)物含量都有明顯下降。這都提示卒中后患者焦慮抑郁情緒出現(xiàn)與神經(jīng)遞質(zhì)有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系。

1.2 氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì) 腦卒中時(shí)受損傷的腦組織釋放大量谷氨酸，引起谷氨酸受體過(guò)度活化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞興奮性毒性損害，突觸后神經(jīng)元興奮、潰變、死亡。Wang等［6］利用核磁共振（3TMRI）和氫質(zhì)子磁共振波譜（1H.MRS）技術(shù)，對(duì)健康志愿者和初次卒中患者進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn)，PSD患者病灶側(cè)額葉部分谷氨酰與肌酸（Glx／Cr）升高。還有研究證實(shí)，重度PSD患者的血小板膜上的谷氨酸受體超敏，同時(shí)其大腦前扣帶回的谷氨酸水平降低。PSD與氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)，如谷氨酸和γ－氨基丁酸水平有密切的關(guān)系。

1.3 炎癥及細(xì)胞因子 炎癥因素參與了卒中后抑郁發(fā)生的整個(gè)過(guò)程。Pascoe等［7］認(rèn)為，炎癥在某些條件下可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的失衡及代謝紊亂，影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)分泌分布，引起抑郁的發(fā)生。Spalletta等［8］提出“細(xì)胞因子假說(shuō)”，其中瘦素（Leptin）、胰島素樣生長(zhǎng)因子－1（IGF－1）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）受到人們關(guān)注。郭瑞支等［9］研究發(fā)現(xiàn) Leptin、IGF－1可作為老年性卒中患者發(fā)展為焦慮抑郁的預(yù)測(cè)因子，且可能成為PSD治療的新靶點(diǎn)。孫奕等［10］的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，BDNF表達(dá)水平下降及其相關(guān)信號(hào)通路功能的受損能夠促進(jìn)抑郁發(fā)生。

1.4 下丘腦－垂體－甲狀腺軸的變化 李東芳等［11］明確闡述了腦卒中急性期情感障礙患者甲狀腺功能變化，表現(xiàn)為血清中高游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）和相對(duì)低水平的促甲狀腺激素（TSH），其中FT3、FT4變化更明顯，且較非PSD患者容易恢復(fù)。給予少量的左甲狀腺素治療有助于焦慮抑郁癥狀的改善。

1.5 其他 Howard等［12］認(rèn)為同型半胱氨酸不但和卒中有關(guān)，而且與卒中后抑郁呈正相關(guān)。

2 損傷的解剖部位

導(dǎo)致卒中后焦慮抑郁發(fā)生的具體解剖部位并未完全明確。20世紀(jì)80年代Robinson小組認(rèn)為損傷左側(cè)半球前部更容易導(dǎo)致PSD。20世紀(jì)90年代的學(xué)者曾認(rèn)為PSD的發(fā)生與病灶到額極的距離有關(guān)。有研究者采用MRI技術(shù)發(fā)現(xiàn)，與前額葉皮質(zhì)下環(huán)路有關(guān)的病灶，尤其是尾狀核、蒼白球及內(nèi)囊膝部等部位易發(fā)生PSD，且以左側(cè)為重。李學(xué)會(huì)等［13］也得出相似結(jié)論。Tang等［14］研究表明，皮質(zhì)下和大腦前動(dòng)脈供血區(qū)域損害是PSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Vataja等［15］驗(yàn)證了與非抑郁－執(zhí)行障礙綜合征 （DES）患者相比，DES患者腦梗死對(duì)額葉皮質(zhì)下通路結(jié)構(gòu)的影響更為顯著，焦慮抑郁癥狀也更為嚴(yán)重，心理社會(huì)功能更為惡化。

3 基因因素

單胺類神經(jīng)遞質(zhì)基因、凝血／纖溶基因、血小板相關(guān)基因、甲基四氫葉酸還原酶基因、一氧化氮合成酶基因、細(xì)胞因子基因等基因類型與卒中后焦慮抑郁的發(fā)生發(fā)展有關(guān)［16］。其中羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體啟動(dòng)子區(qū)（serotonin transporter gene－linked polymorphic region，5－HTTLPR）基因、BDNF基因等的表達(dá)對(duì)PSD患者相關(guān)細(xì)胞因子、遞質(zhì)的傳遞起主要作用。Ramasubbu等［17］研究發(fā)現(xiàn)，NE和5－HT轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相關(guān)的基因類型與卒中后抑郁發(fā)生相關(guān)。Fang等［18］通過(guò)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，5－羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)基因SLC6中的s／s純合性可能與中國(guó)PSD的發(fā)生呈正相關(guān)。Kim等［19］對(duì)韓國(guó)患者2年的跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，BDNF val66met基因多態(tài)性與PSD密切相關(guān)。最近，Kim等［20］通過(guò)進(jìn)一步研究后發(fā)現(xiàn)，5－HTTLPR與BDNF基因及兩者的相互作用是2周后PSD的發(fā)生易感因素。

4 社會(huì)心理因素

4.1 事件應(yīng)激量 劉沙等［21］認(rèn)為負(fù)性事件應(yīng)激量和生活事件總應(yīng)激量是卒中后抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素，正性事件是卒中后抑郁發(fā)生的保護(hù)因素。

4.2 人格特征因素 有疑病人格、抑郁人格、精神衰弱人格的老年人患PSD的比例明顯增加，且與老年P(guān)SD發(fā)生存在相關(guān)性［22］。以 MMPI的基本模式研究［23，24］，也得出類似結(jié)論。因此在臨床工作中遇到老年住院患者時(shí)要關(guān)注患者精神心理狀況和人格特征，尤其疑病人格、抑郁人格提示有PSD的易感性，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)心理量表測(cè)評(píng)，以便早期正確診斷和治療。

4.3 家庭環(huán)境 對(duì)嚴(yán)重失語(yǔ)、意識(shí)障礙和智能障礙的重癥患者在后期恢復(fù)中研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者抑郁的發(fā)病率和家庭環(huán)境密切相關(guān)。家庭內(nèi)部各成員之間的親密感降低，家庭不和、失業(yè)、經(jīng)濟(jì)困難、喪偶、心血管病史、抑郁癥病史等因素都會(huì)促使卒中后焦慮抑郁的發(fā)生。

5 結(jié) 語(yǔ)

神經(jīng)內(nèi)分泌、損傷的解剖位置、遺傳基因、社會(huì)心理等因素都會(huì)對(duì)卒中后焦慮抑郁的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響，對(duì)其充分認(rèn)識(shí)與了解，能夠在疾病發(fā)生前及時(shí)作出判斷及預(yù)防，控制其中的可干預(yù)因素，對(duì)于早期卒中后焦慮抑郁的診斷、治療、預(yù)后，提高卒中后患者的生活質(zhì)量有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

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