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·病例報(bào)告·

播散性卡介苗感染一例

陳才 雷庭 張?chǎng)?/p>

患兒，男，3個(gè)月齡，體質(zhì)量5 kg。卡介苗接種處紅腫1個(gè)月，加重1周，于2014年3月9日就診于本院門診。血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞2.84×1012/L, 血紅蛋白 62 g/L。體格檢查：神志清醒，精神差，面色微黃伴消瘦。皮膚彈性尚可，未見(jiàn)明顯水腫，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對(duì)光反射靈敏。咽部正常，扁桃腺無(wú)腫大。頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，無(wú)抵抗，氣管居中?？ń槊缃臃N處有5 cm×5 cm的紅腫，并伴有2 cm×2 cm的硬結(jié)，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，如蠶豆大小。胸廓無(wú)畸形，呼吸動(dòng)度一致，無(wú)“三凹征”，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心相對(duì)濁音界正常，心音正常，心率121次/min，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)傳導(dǎo)，無(wú)震顫。腹部平軟，未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波，無(wú)包塊。肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。肛門周圍紅腫并可見(jiàn)一瘺口，有糞便及膿性分泌物溢出。生理反射存在，病理反射未引出。入院后給予輸紅細(xì)胞懸液及抗感染治療。1周后患兒開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，且發(fā)熱逐漸升高，最高達(dá)40 ℃，伴寒顫、嘔吐?？ń槊缃臃N處行分泌物涂片檢查，結(jié)果提示抗酸桿菌陽(yáng)性。考慮“播散性卡介苗感染”。家屬要求赴蘭州市第一醫(yī)院就診。查血紅細(xì)胞沉降率(ESR)85 mm/1 h，降鈣素原(PCT)1.66 ng/ml；腫物分泌物涂片顯示抗酸桿菌，亦考慮為“播散性卡介苗感染”?；乇驹航o予異煙肼0.05 g,1次/d；利福平0.05 g，1次/d；乙胺丁醇0.1 g，1次/d，口服。抗感染治療(美洛西林75 mg/kg，實(shí)際給予0.375 g/次，2次/d靜脈滴注；頭孢替安60 mg/kg，實(shí)際給予0.1 g/次，1次/8 h靜脈滴注)，持續(xù)發(fā)熱以對(duì)癥為主，必要時(shí)給予靜脈滴注免疫球蛋白400 mg/kg，實(shí)際給予2 g/次，1次/d靜脈滴注3 d；定期創(chuàng)口換藥、支持治療(輸紅細(xì)胞懸液及全血)后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)北京兒童醫(yī)院診治。根據(jù)患兒為3個(gè)月齡，接種卡介苗處紅腫、破潰、遷延不愈，查體同側(cè)腋下及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。外院查皮損處分泌物涂片提示抗酸桿菌，查PCT 2.60 ng/ml、C反應(yīng)蛋白(CRP) 93.4 mg/L、ESR 34 mm/1 h，白細(xì)胞15.13×109/L、中性粒細(xì)胞比率87.6%、淋巴細(xì)胞比率10.6%，風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒及單純皰疹病毒陽(yáng)性，腦脊液糖8.73 mmol/L、腦脊液蛋白1248 mg/L，診斷為播散性卡介苗感染。根據(jù)患兒以卡介苗接種后感染起病，以持續(xù)高熱、肺部炎癥及局部皮膚化膿性病灶為主要表現(xiàn)，且病史長(zhǎng)，入院查T淋巴細(xì)胞亞群總數(shù)(CD3)77.7%、輔助性T淋巴細(xì)胞亞群(CD4)46.1%、抑制性T淋巴細(xì)胞亞群(CD8)29.0%、自然殺傷細(xì)胞(NK-C)4. 8%，IgA 0.278 g/L、IgG 14.3 g/L、IgM 0.564 g/L、IgE 250.30 g/L，淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+γ干擾素測(cè)定A、淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+γ干擾素測(cè)定B均正常，故診斷原發(fā)性免疫缺陷。根據(jù)患兒入院后檢查肺部CT提示肺支氣管束增多、欠均勻，右肺下葉及左肺內(nèi)可見(jiàn)云索狀高密度病灶，肺門區(qū)未見(jiàn)明顯病灶，血常規(guī)提示W(wǎng)BC較高，故診斷肺炎。根據(jù)患兒仍持續(xù)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)、嘔吐，高熱時(shí)皮膚發(fā)花，面部可見(jiàn)彌漫分布紅斑，其上可見(jiàn)粟粒大小丘疹；B超提示肝脾腫大，抗感染效果不佳，復(fù)查CRP較前升高達(dá)108.00 mg/L，左上臂卡介苗接種處深部潰瘍及肛周膿腫，診斷膿毒癥。根據(jù)患兒肛周可見(jiàn)瘺口，故診斷肛周膿腫。根據(jù)患兒入院查血常規(guī)RBC 2.84×1012/L、血紅蛋白 62 g/L、鐵蛋白(SF)5455 ng/ml，故診斷中度貧血。根據(jù)患兒入院后血生化：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 35.7 U/L、白蛋白(Alb) 28.6 g/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST) 116.7 U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 720.0 U/L、總膽紅素(TBIL) 27.5 μmol/L、直接膽紅素(DBIL) 15.4 μmol/L，故診斷低蛋白血癥、肝功能損傷。給予異煙肼10 mg/kg，實(shí)際0.05 g/次，1次/d；利福平10 mg/kg，實(shí)際0.05 g/次，1次/d；吡嗪酰胺10 mg/kg，實(shí)際0.05 g/次，2次/d；美羅培南20 mg/kg，實(shí)際0.1 g/次，1次/8 h靜脈滴注；利奈唑胺0.05 g/次,1次/8 h口服; 環(huán)丙沙星8 mg/kg; 實(shí)際40 mg/次,1次/12 h靜脈滴注；氟康唑30 mg,1次/d,靜脈滴注；給予10 ml注射用水稀釋異煙肼針劑1 ml濕敷傷口。經(jīng)過(guò)上述治療，患兒26 d后癥狀好轉(zhuǎn)，雖仍間斷發(fā)熱，但呈低熱，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間短，卡介苗接種處腫塊縮小。出院后以上述診斷再次收住我科?；純喝朐汉罄^續(xù)口服異煙肼0.05 g,1次/d；利福平0.05 g,1次/d；乙胺丁醇0.1 g,1次/d。靜脈滴注強(qiáng)力寧等保肝治療，環(huán)丙沙星、氟康唑、頭孢替氨等抗感染支持治療4個(gè)月后，患兒體溫正常。但卡介苗接種處創(chuàng)口周圍及腋下淋巴結(jié)腫大處出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)，形成膿腔并有膿液排出，周圍肌肉萎縮，消瘦明顯伴重度營(yíng)養(yǎng)不良、貧血，發(fā)病至今已6個(gè)月，患兒體質(zhì)量未增加，吃奶差，大便尚正常。6個(gè)月后患兒出現(xiàn)咳嗽，經(jīng)抗感染治療咳嗽未緩解，行X線胸部攝影檢查提示雙上肺結(jié)核。目前，繼續(xù)抗結(jié)核治療，采用原劑量口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇，創(chuàng)口換藥及不定期給于支持治療。

討 論

卡介苗是牛結(jié)核分枝桿菌的減毒活疫苗，用來(lái)預(yù)防兒童結(jié)核病，是我國(guó)和世界上多數(shù)國(guó)家計(jì)劃免疫的疫苗之一?？ń槊缃臃N后一般不會(huì)引起嚴(yán)重反應(yīng)，極少數(shù)情況下，卡介苗會(huì)進(jìn)入血液，發(fā)生全身性播散，?？芍滤溃话惴Q為播散性卡介菌感染或播散性卡介菌病。播散性卡介菌感染是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，有時(shí)具有家族性分布，且臨床預(yù)后不良者較多。該病極其罕見(jiàn)，發(fā)生率為0.06/100萬(wàn)～1.56/100萬(wàn)，但其病死率約為60%，我國(guó)近期報(bào)道的播散性卡介菌感染病死率也高達(dá)61.1%[1-3]。

播散性卡介苗感染與免疫缺陷有關(guān)。播散性卡介苗感染除發(fā)生于確定的免疫缺陷如重癥聯(lián)合免疫缺陷、慢性肉芽腫病和艾滋病患者，還發(fā)生于患有還沒(méi)有確定的免疫性缺陷患者。這類患兒共同的患病機(jī)制為免疫干擾素(γ-IFN)介導(dǎo)的免疫機(jī)制受損，不能產(chǎn)生γ-IFN或?qū)Ζ?IFN不發(fā)生反應(yīng)，易于繼發(fā)多種機(jī)會(huì)性真菌或細(xì)菌感染，導(dǎo)致這類患兒多數(shù)對(duì)治療缺乏反應(yīng)，預(yù)后不良[4-9]。

播散性卡介菌病為罕見(jiàn)病，由于人們的認(rèn)識(shí)不足，常常被誤診或不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。本患兒初次就診時(shí)醫(yī)者只對(duì)貧血給予治療，卡介苗接種處紅腫未引起重視，1周后出現(xiàn)發(fā)熱，紅腫處潰爛才意識(shí)到病情嚴(yán)重性。經(jīng)檢查T淋巴細(xì)胞亞群總數(shù)77.7%、輔助性T淋巴細(xì)胞亞群46.1%、抑制性T淋巴細(xì)胞亞群29.0%、NK-C 4.8%，該患兒發(fā)病與免疫缺陷有關(guān)，且合并有巨細(xì)胞病毒及單純皰疹病毒等機(jī)會(huì)性感染，病情發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)肺炎、膿毒癥、貧血、肛周膿腫等多種并發(fā)癥。由于該病治療經(jīng)驗(yàn)少，療效欠佳，因此預(yù)防更為重要。

通過(guò)本例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，筆者體會(huì)并認(rèn)為應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：(1)嚴(yán)格掌握卡介苗接種的禁忌證，對(duì)體溫超過(guò)37.5 ℃；早產(chǎn)兒、難產(chǎn)兒、新生兒體質(zhì)量在2500 g以下及患有其他疾病的新生兒；頑固性嘔吐及明顯消化不良者；有臨床癥狀的分娩創(chuàng)傷者；膿皮病、全身濕疹；其他特殊情況如發(fā)育有免疫缺陷等應(yīng)緩種BCG。(2)使用卡介苗前應(yīng)對(duì)品名、劑量、批號(hào)、有效期進(jìn)行嚴(yán)格核對(duì)，如無(wú)瓶簽、已過(guò)期或安瓿有破損不得使用。接種部位在左上臂三角肌下端中(外)緣處，常規(guī)皮膚消毒。采用皮內(nèi)注射法，用1 ml一次性注射器，針孔與刻度一致向上，刺入皮內(nèi)準(zhǔn)確注射0.1 ml，可見(jiàn)帶毛孔圓凸球泡。按記錄表要求逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(包括日期、批號(hào)、接種者等)。(3)菌苗應(yīng)存放在冷暗處(2 ℃～8 ℃)，不可直接放在冰上或泡在水中，不與其他藥品混放。使用前將菌苗用力搖勻，已打開(kāi)的菌苗應(yīng)在1 h內(nèi)用完，用過(guò)的空瓶或過(guò)期菌苗需燒毀；同時(shí)應(yīng)在室內(nèi)接種，避免日光照射。(4)對(duì)家長(zhǎng)做好宣傳工作，接種后1個(gè)月左右，局部出現(xiàn)紅腫并形成膿皰屬正常反應(yīng)，保持局部清潔，不必包扎；2個(gè)月左右結(jié)痂脫落形成小瘢痕，個(gè)別有腋下淋巴結(jié)<2 cm的腫大，可熱敷。(5)加強(qiáng)對(duì)播散性卡介苗感染的認(rèn)識(shí)，如接種卡介苗后局部遷延不愈，伴同側(cè)淋巴結(jié)結(jié)核，并有嚴(yán)重的全身癥狀，應(yīng)排除此病可能；一旦診斷，應(yīng)積極抗結(jié)核治療[10-13]。(6)接生單位要進(jìn)行產(chǎn)前診斷和新生兒篩查，對(duì)于篩查異常或有可疑免疫缺陷家族史的新生兒應(yīng)禁止或暫緩接種BCG；無(wú)檢測(cè)條件的接生單位對(duì)發(fā)育不良、體質(zhì)量不足、貧血、皮疹、口腔和肛周霉菌感染、慢性腹瀉的新生兒應(yīng)建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步篩查后再接種BCG[14]。(7)國(guó)家BCG接種政策(特別是接種時(shí)間)是否應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整值得進(jìn)一步探討，一方面提高免疫效果，同時(shí)又有一定的時(shí)間窗發(fā)現(xiàn)重癥聯(lián)合免疫缺陷病(SCID)、慢性肉芽腫癥(CGD)等原發(fā)免疫病，以避免BCG接種帶來(lái)的嚴(yán)重后果[15]。

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(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.020

734500 甘肅省民樂(lè)縣婦幼保健院兒科

陳才,Email：4411121@163.com

2014-10-09)