畢文霞,陳守強

從中醫(yī)治則角度探討心律失常緊急處理總體原則

畢文霞1,陳守強2

中醫(yī)治則作為中醫(yī)基礎理論的重要組成部分,從不同角度、不同層次指導著中醫(yī)臨床治療。中醫(yī)治則中的標本緩急,治病求本,治未病,異病同治,以平為期、中和思維,因人制宜、隨證治之在心律失常緊急處理的總體原則中皆有體現(xiàn)。本研究從中醫(yī)治則的角度分析心律失常緊急處理的總體原則,以期更好的把握臨床應用方法。

心律失常;總體原則;中醫(yī)治則;中西醫(yī)結合

治則,是治療疾病時必須遵循的基本原則,它是在整體原則和辨證論治精神指導下而制定的治療疾病的準繩,對臨床立法、處方等具有普遍的指導意義[1]。早在《內經》中就奠定了中醫(yī)治則治法的理論基礎,經過后世歷代醫(yī)家的補充完善,現(xiàn)已成為完善的治療理論體系。作為中醫(yī)基礎理論的重要組成部分,中醫(yī)治則從不同角度、不同層次指導著中醫(yī)臨床治療。在心血管系統(tǒng)疾病中,心律失常是最為嚴重的病癥之一[2]。心律失常是指心臟沖動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導速度與激動次序的異常,可分為快速性和緩慢性心律失常。心律失?？砂l(fā)生在正常人,但多數(shù)發(fā)生在心臟病患者。一些嚴重的心律失常必須及時處理,否則會危機患者的生命[3]。常見病因包括各種器質性心臟病及自主神經功能失調、電解質和內分泌紊亂等多種疾病[4]。中醫(yī)古籍中并沒有心律失常這一病名,根據其臨床表現(xiàn),多將其歸屬于“心悸”“怔忡”“昏厥”“脈結代”等范疇。快速性心律失常的病因病機普遍認為是心臟虧虛、血脈瘀滯、瘀而化熱。緩慢性心律失常的病因病機目前多認為是心脾腎陽氣虧虛,寒濕、痰飲、瘀血之邪阻滯心脈,心脈瘀阻流通不暢[5]。臨床上中醫(yī)藥治療本病越來越凸顯優(yōu)勢[6],中醫(yī)治療本病有著悠久的歷史和豐富的經驗,治療有其獨到之處,副作用小,療效顯著[7],從中醫(yī)治則角度探討心律失常治療具有現(xiàn)實意義。

心律失常發(fā)病可急可慢,病情可輕可重。重則驟然起病,引起嚴重血流動力學障礙,甚至猝死;輕則起始隱匿,不引起癥狀,或僅有輕度不適。重者需緊急治療,甚至就地搶救。而輕者則根據患者病情給予不同處理。2013年,中華醫(yī)學會心血管病學分會、中國生物醫(yī)學工程學會心律分會、中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會和中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會,為普及搶救知識,推動規(guī)范治療,正式發(fā)布了《心律失常緊急處理專家共識》(以下簡稱《共識》)。內容基本涵蓋臨床最常見的13種心律失常急診情況,澄清了常見的診療誤區(qū),能幫助解決絕大多數(shù)臨床實際問題?，F(xiàn)從中醫(yī)治則角度分析《共識》中心律失常緊急處理的總體原則。

1 標本緩急

《素問·標本病傳論》云:“急則治其標,緩則治其本”。標與本是相對而言的,在中醫(yī)學中常用來概括病變過程中矛盾的主次先后關系。掌握疾病的標本,就能分清主次,抓住治療的關鍵,有利于從復雜的疾病矛盾中找出和處理其主要矛盾或矛盾的主要方面。在復雜多變的疾病過程中,常有標本主次的不同,因而治療上就有先后緩急之分?！豆沧R》中“首先識別和糾正血液動力學障礙”即是體現(xiàn)了這一治則?！豆沧R》指出:心律失常急性期應根據血流動力學狀態(tài)來決定處理原則。血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定包括進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等。嚴重血流動力學障礙者,需立即糾正心律失常。血液動力學相對穩(wěn)定者,根據臨床癥狀,心律失常性質,選用適當治療策略,必要時可觀察。其中糾正血流動力學障礙,則為急則治其標,標急的情況多出現(xiàn)在疾病過程中出現(xiàn)的急重、甚或危重癥狀,或卒病而病情非常嚴重時;若病情緩和,病勢遷延,暫無急重病狀的情況下,此時必須著眼于疾病本質的治療,因標病產生于本病,本病得治,標病自然也隨之而去,上述原則中血流動力學相對穩(wěn)定者,選用適當治療策略,必要時可觀察,則屬于緩則治其本。

2 治病求本

《素問·陰陽應象大論》云:“治病必求于本”。治病求本,是指在治療疾病時,必須辨析出疾病的病因病機,抓住疾病的本質,并針對疾病的本質進行治療。病因病機是對疾病本質的抽象認識,因其涵蓋了病因、病性、病位、邪正關系、機體體質及機體反應性等,因而是疾病本質的概括。故“求本”實際上就是辨清病因病機,確立證候[1]?！豆沧R》中“基礎疾病和誘因的糾正與處理”體現(xiàn)了這一治則。在處理心律失常中,對于病因明確者,在緊急糾正心律失常同時應兼顧基礎疾病治療,如由急性冠狀動脈綜合征引起者需重建冠狀動脈血運,心力衰竭者盡快改善心功能,藥物過量或低血鉀引起者要盡快消除誘因。

3 治未病

中醫(yī)學歷來注重預防,早在《內經》就提出了“治未病”的預防思想,《素問·四氣調神大論》指出“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之,亂已成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎”。治未病就是預先采取措施,防止疾病的發(fā)生與發(fā)展、轉變,其包括四個方面:未病先防,欲病救萌,既病防變和瘥后防復。對應心律失常緊急處理總體原則,則為治療與預防兼顧。

3.1 未病先防 未病先防是指在未病之前,采取各種措施,做好預防工作,以防止疾病的發(fā)生,在平時注意保養(yǎng)身體,從培養(yǎng)正氣,提高機體抗邪能力和防止病邪侵襲兩個方面預防疾病的發(fā)生。結合臨床,對于心衰病人,在大量利尿時要注意補鉀,以預防頻發(fā)室早、室速或者室顫的發(fā)生則屬于未病先防。

3.2 欲病救萌 《黃帝內經》中提出:“上工救其萌芽”。欲病救萌就是說疾病雖然還沒有發(fā)生,但已經出現(xiàn)了某些征兆,或者是疾病還處于萌芽狀態(tài)時,就應該采取有效措施,防微杜漸,防止疾病的發(fā)生,這就要求臨床醫(yī)生要謹小慎微、仔細觀察。在臨床上,對于p波離散度增大的頻發(fā)房早的病人,提前采取措施以預防房速、房撲或者房顫出現(xiàn),屬于欲病救萌。

3.3 既病防變 既病防變指的是在疾病發(fā)生的初始階段,力求做到早期診斷,早期治療,以防止疾病的發(fā)展及傳遍。在疾病的過程中,由于邪正斗爭的消長,疾病的發(fā)展,可能會出現(xiàn)由淺入深,由輕到重,由單純到復雜的發(fā)展變化,早期診治,其原因就在于疾病的初期,病位較淺,病情多輕,正氣未衰,病較易治,因而傳變較少。如不及時診治,病邪就有可能步步深入,使病情愈趨復雜、深重。在心律失常中如出現(xiàn)紊亂性房性心動過速,部分p波因過早發(fā)生而不能下傳,此時心室率不規(guī)則,如不治療,常進一步發(fā)展為房顫,這屬于既病防變。

3.4 瘥后防復 瘥后防復按照“調攝為主、治療為輔”的基本原則,在疾病初愈后,要采取適當?shù)恼{養(yǎng)方法及保健手段,著力祛除留滯未盡之余邪,恢復機體氣血精神、臟腑功能,促使機體完全恢復健康狀態(tài),防止疾病的復發(fā)。心律失常易復發(fā),在糾正后應采取預防措施,盡力減少復發(fā),惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發(fā)作,在緊急處理后應對心律失常遠期治療有所考慮和建議,某些患者可能需應用口服抗心律失常藥物,如有適應證,建議射頻消融或起搏治療,這屬于瘥后防復。

4 異病同治

異病同治,指幾種不同的疾病,在其發(fā)展變化過程中出現(xiàn)了大致相同的病機,大致相同的證,故可用大致相同的治法和方藥來治療。它充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨病與辨證相結合的辨證論治精神。異病同治的基礎是證同治亦同,證是決定治療的關鍵。證是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括,一般由一組相對固定的、有內在聯(lián)系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質的癥狀和體征構成,能揭示病變的機制和發(fā)展趨勢,中醫(yī)學將其作為確定治法、處方遣藥的依據[1]。《共識》中“對心律失常本身的處理”體現(xiàn)了這一治則?！坝行┬穆墒С２蝗菀琢⒖套孕薪K止,但快速心室率會使血液動力學狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀,如伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動。減慢心室率可穩(wěn)定病情,緩解癥狀”。此時不同的心律失常屬于異病,而都出現(xiàn)了快速心室率則為相同的證,從而異病同治,減慢心室率,穩(wěn)定病情。

5 以平為期,中和思維

“平”指不偏不倚,協(xié)調適度?！耙云綖槠凇笔恰秲冉洝分刑岢龅闹委熇砟?是指根據正邪的盛衰,斟酌陰陽之虛實,用相應的方法調整人體機能,以達到平和、協(xié)調、穩(wěn)定的狀態(tài)。臨床上中病即止,要避免用藥太過的弊端,亦要避免妄用藥物、過傷正氣[8]。中和,又稱“中庸”“中行”“中道”,是中國古代哲學中重要的思維方式。中,即不偏不倚,無太過、無不及的平衡狀態(tài);和,是對一切有內在聯(lián)系的事物進行協(xié)調,使之達到和諧狀態(tài)的過程。在中國古代,幾乎所有的哲學家都把“中和”這種平衡、和諧、適中、適應等看作是事物內在的最好也是最理想的狀態(tài)。中醫(yī)學實踐證實,“中和”思想不僅對中醫(yī)學理論體系的構建起了重要作用,而且對指導養(yǎng)生防病、診療用藥都有重要指導意義[1]。對應《共識》中的總體原則,“衡量獲益與風險”中,對危及生命的心律失常應采取積極措施加以控制,挽救生命;對非威脅生命的心律失常,需要更多考慮治療措施的安全性,過度治療反而可導致新的風險,使病情復雜化。這體現(xiàn)了“以平為期,中和思維”的理念;“急性期抗心律失常藥物應用原則”中應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意,應先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠,序貫或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用,也體現(xiàn)了上述理念。

6 因人制宜,隨證治之

因人制宜,是一條重要的中醫(yī)治則,是指在遵循辨證論治的前提下,根據具體病人,選用適宜的治療方法。在臨床中,針對不同的病人,首先要確定用什么方法來解除疾病,不同病人辨證不同,方法不同,應當擇優(yōu)而用。在《共識》“衡量獲益與風險”中,在心律失常緊急處理遇到治療矛盾時,應首先顧及對患者危害較大的方面,而對危害較小的方面處理需謹慎,甚至可觀察,采取不使病情復雜化的治療。不同的病人用不同的方法,如室上性心動過速發(fā)作但既往有緩慢性心律失常,既要終止心動過速,又要防止心臟停搏,可選食管心房調搏;“急性期抗心律失常藥物應用原則”中根據患者基礎疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質選擇抗心律失常藥物也屬于“因人制宜,隨證治之”的范圍。

中醫(yī)治則體現(xiàn)在心律失常緊急處理總體原則的各個方面。從中醫(yī)治則的角度分析心律失常緊急處理的總體原則,可以更好的把握其臨床應用方法和意義,對臨床上中西醫(yī)結合治療心律失常具有指導價值。

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R541 R256

:Adoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.043

:1672-1349(2015)03-0383-02

2014-06-12)

(本文編輯王雅潔)

1.山東中醫(yī)藥大學2008級本碩連讀生(山東濟南250014);2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院

陳守強,E-mail:csq23800@163.com